劉曉明，張小飛，趙學良

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 兒科，吉林 長春130033)

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*通訊作者

20例全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎臨床分析

劉曉明，張小飛，趙學良*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 兒科，吉林 長春130033)

全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(SoJIA)是JIA亞型中的一種，僅占JIA發(fā)病率的10%左右，但致死率及致殘率卻在JIA中占有很高的比例[1]。SoJIA患者的臨床表現(xiàn)無特異性，患兒常以反復(fù)長期發(fā)熱為主要癥狀，伴或不伴皮疹、淋巴結(jié)腫大、漿膜炎、肝脾腫大等，同時有急性期炎癥反應(yīng)標志物的升高[2]。SoJIA患者可出現(xiàn)巨噬細胞活化綜合征(MAS)、感染及心臟疾病等嚴重并發(fā)癥。依據(jù)2011年美國風濕病學會JIA治療指南，糖皮質(zhì)激素是SoJIA患者控制全身癥狀及嚴重并發(fā)癥的首選藥物，且需要長期服用。然而，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可使患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、椎體壓縮性骨折及股骨頭壞死等遠期并發(fā)癥。近年來，關(guān)于糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)的報道逐漸增多，重點多集中于對兒童生長發(fā)育的方面，其中包括對體內(nèi)維生素D水平的影響[3]。維生素D在兒童生長發(fā)育過程中對骨骼發(fā)育有關(guān)鍵作用，目前對JIA患兒如何合理給予補充維生素D及鈣劑無相關(guān)報道。本文對我院4年內(nèi)確診為SoJIA的20例患兒的臨床資料進行分析，總結(jié)探討長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對25-(OH)D3的影響，以及治療期如何合理應(yīng)用維生素D以減少對骨骼、生長發(fā)育的影響。

1資料與方法

1.1病例來源

本文選取20例2012年1月-2015年8月中日聯(lián)誼醫(yī)院兒科住院治療的SoJIA患者，其中男童8例，女童12例。平均確診年齡6.5歲。所有20例患者均有發(fā)熱，其中9例為間斷發(fā)熱，發(fā)熱時伴皮疹；8例有不同程度的關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作；2例伴廣泛的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大；1例有心包積液。

所有患者均行血生化、血沉、血常規(guī)、CRP、抗核抗體、風濕3項、X線、PPD皮試及血培養(yǎng)等檢查，均符合2011年美國風濕病學會的診斷標準[2，4]，且為我院初診患者。納入標準患兒分別檢測應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前、應(yīng)用4周后、8周后血清25-(OH)D3水平。依據(jù)25-(OH)D3水平評估維生素D水平[5，6]：<27.5 nmol/L為嚴重缺乏；27.5-50 nmol/L為缺乏；50-75 nmol/L為不足；≥75 nmol/L為充足。

1.2糖皮質(zhì)激素及維生素D應(yīng)用劑量及方法

20例So JIA患兒疾病初期予布洛芬(40 mg/kg，分2次口服)。同時予糖皮質(zhì)激素，本文觀察患兒依照如下原則用藥[7]：①體溫難以控制的SoJIA患者，予潑尼松日0.5-1 mg/kg，分2-3次口服，體溫控制后逐漸減量至停藥。②出現(xiàn)心包炎的患兒，早期予甲基潑尼松10-30 mg/kg.d靜點，3天后改為潑尼松日2 mg/kg，分3次口服，控制后逐漸減量至停藥。

糖皮質(zhì)激素治療期間，補充維生素D3(800 IU/d)及鈣劑(1 000 mg/d)，劑量參考2005年Bess Dawson-Hughes的研究[6]。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前血清25-(OH)D3水平為50.76±14.85nmol/L；維生素D嚴重缺乏所占比例為5%；糖皮質(zhì)激素治療4周后血清25-(OH)D3水平降為43.59±13.70nmol/L；維生素D嚴重缺乏所占比例為10%；與治療前相比P<0.05，有顯著性差異；糖皮質(zhì)激素治療8周后血清25-(OH)D3水平降為34.11±10.78nmol/L，嚴重缺乏所占比例為40%，P<0.05，有顯著性差異。

3討論

結(jié)果顯示，SoJIA患兒血清內(nèi)25-(OH)D3平均水平為50.76±14.85nmol/L，存在維生素D不足。2013年NisarMK曾針對14篇文獻中涉及的529名兒童血清內(nèi)25-(OH)D3水平進行了Meta分析，得到的血清內(nèi)25-(OH)D3平均水平為61.4nmol/L[8]，由此可知，SoJIA患兒血清內(nèi)25-(OH)D3水平較正常兒童偏低；這與2015年王穎等人通過對106名正常兒童及同期JIA患兒所做對照試驗，得出的JIA患兒體內(nèi)維生素D水平偏低的結(jié)論一致[9]。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療雖已補充維生素D3及鈣劑4周、8周后血清25-(OH)D3水平分別為43.59±13.70nmol/L、34.11±10.78nmol/L，25-(OH)D3嚴重缺乏比例為10%、40%，表明隨糖皮質(zhì)激素治療時間延長，維生素D水平逐漸下降；維生素D嚴重缺乏百分比逐漸升高。

SoJIA兒童血清25-(OH)D3水平逐漸降低的原因，可能由于嚴重的全身癥狀及關(guān)節(jié)炎，進食及戶外運動均減少，使維生素D來源減少，同時部分患兒存在肝腎等臟器損害，導(dǎo)致患兒血清內(nèi)25-(OH)D3水平降低。給予糖皮質(zhì)激素和維生素D與鈣劑治療后，患兒癥狀好轉(zhuǎn)，肝腎臟器損傷逐漸恢復(fù)，隨著進食與戶外運動增加，又補充外源維生素D，但血清25-(OH)D3水平仍進一步下降，考慮糖皮質(zhì)激素對維生素D水平的下降起主要作用。文獻有研究表明，糖皮質(zhì)激素可干擾腎臟1-α羥化酶的作用；也有國外學者報道，糖皮質(zhì)激素可影響維生素D受體數(shù)量[10]，但對其影響的作用機理尚不明了。Hillman通過給予JIA患兒每日補充2000IU的維生素D3治療，測得血清25-(OH)D3水平升高，因此得出維生素D3的補充治療可提高血清25-(OH)D3水平的結(jié)論[11]。此外，在Reed等人的研究中，對13名持續(xù)活動性多關(guān)節(jié)型JIA患兒補充12個月的維生素D3，治療后血清25-(OH)D3水平有顯著升高(P<0.05)[12]。因此，本文隨著SoJIA兒童在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時間延長，雖然給予每天800IU維生素D3，維生素D嚴重缺乏比例升高，提示維生素D3補充量存在不足。

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文章編號：1007-4287(2016)05-0854-02

(收稿日期：2015-11-25)