范曉松 虞偉星 馬文勇 何非平

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結石的探索

范曉松 虞偉星 馬文勇 何非平

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科的常見疾病。由于結石部位、形態(tài)、大小的不同，其治療方式也不一，其中位于腎盂、其分支進入腎盞的鹿角狀結石較為難治，一般分為完全性鹿角狀結石（分支占據各個腎盞的結石或占80%以上腎盂、腎盞的容積）和部分性鹿角狀結石[1]。隨著碎石技術的提高，目前鹿角狀結石的治療已從傳統(tǒng)的開放手術轉為內腔鏡微創(chuàng)治療。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術是近年來上尿路結石腔內治療的主要方式之一。故筆者對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結石進行了探索，現將體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年10月至2015年12月泌尿外科就診的17例腎臟部分性鹿角狀結石患者資料，均經泌尿系統(tǒng)CT或造影檢查確診，均采取輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療。其中男10例，女7例；年齡35～68歲，平均（55.9±8.8）歲；左側腎結石9例，右側腎結石8例；腎盂、腎盞內最大積水直徑＜2.0cm 14例，＞2.0cm 3例；結石直徑2.0～5.0cm。

1.2 主要設備 輸尿管軟鏡系統(tǒng)為Olympus P3，含光源、顯示器、F9.8鏡子等；鈥激光治療儀為愛科凱能（型號ACU-H2）和科醫(yī)人（型號Power Suite 60W）。

1.3 手術方法 術前常規(guī)留置輸尿管雙豬尾巴導管（DJ管）2周。17例患者手術均由同一人操作，采取全身麻醉，截石位，略微頭低腳高，STORZ 8F輸尿管硬鏡下拔除留置的輸尿管DJ管，繼續(xù)進輸尿管硬鏡觀察輸尿管內有無狹窄或扭曲，退出后留置黑泥鰍導絲并在其引導下置入Olympus輸尿管軟鏡12/14F外鞘，沿外鞘平直送入F9.8輸尿管軟鏡，找到結石后通入200μm鈥激光碎石，充分碎石，較大結石用套石網籃取出，全程使用普通塑料60ml注射器手動灌注0.9%氯化鈉溶液。鈥激光連續(xù)脈沖碎石，能量設置為0.8～1.2J/18～20Hz。碎石取石結束后，留置DJ管1～2根。術后4周復診決定是否拔除DJ管和下一步治療。

2 結果

17例患者均手術順利，手術時間50～120min，平均（80.1±27.4）min。術中有1例患者結石外附著膿苔，術畢留置2根DJ管。術后患者均無高熱（＞39℃）、劇烈腰痛等表現；術后1～2d拔出尿管，3～5d出院。術后4周復診，采用CT或腹部X線平片（KUB）檢測碎石后剩余結石的大小：12例患者剩余結石直徑＜4mm，予以拔除DJ管，1周后復查發(fā)現1例患者考慮輸尿管石街形成，經一次體外震波碎石后效果不佳，予以行輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術后治愈；4例患者腎盞內剩余結石≥4mm，其中3例位于腎下盞，1例位于腎中盞，留置DJ管時行體外沖擊波碎石術，2周后見結石變小，予以拔除DJ管；1例患者結石較大，故再次行輸尿管軟鏡下腎結石鈥激光碎石術，術后剩余結石直徑＜4mm，效果滿意。

3 討論

目前輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療是上尿路結石腔內治療的主要方式之一。輸尿管軟鏡末端的可彎曲性擴充了逆行輸尿管進路碎石的范圍，激光碎石的高效性彌補了體外震波碎石的低效，與經皮腎鏡相比，減少了手術對腎臟的直接損傷。為配合輸尿管軟鏡的彎曲性，目前輔助用的鈥激光光纖一般為200μm，與普通輸尿管硬鏡、經皮腎取石術（PCNL）所用600μm光纖或超聲彈道碎石比較，其碎石效率有所下降；相關報道[2-4]該方法適用于直徑＜2.0cm的腎結石。隨著碎石技術的進步，有不少學者對輸尿管軟鏡下碎石治療較大的腎結石進行了探索：Takazawa等[5]報道對2～4cm的結石進行輸尿管軟鏡下碎石，一期清除率在90%以上；Aboumarzouk等[6]報道對455例＞2cm的結石進行輸尿管軟鏡下碎石，平均碎石率為93.7%；Mariani[7]報道16例＞4cm的結石進行輸尿管軟鏡下碎石，清石率為88%。

鹿角狀結石屬于復雜的泌尿系統(tǒng)結石，體較大，面較廣，一次性碎石的成功率低。雖然PCNL在鹿角狀結石微創(chuàng)治療上有所突破，但其出血、周圍臟器組織副損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，Baharsh等[8]報道單通道PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率達30.3%，這是目前我國各基層醫(yī)院尚未廣泛開展PCNL的原因。腎實質的直接穿透損傷、術中持續(xù)的高壓灌注是開展PCNL后出血、感染等并發(fā)癥的兩大原因，但是輸尿管軟鏡可利用自然腔道，避免對腎臟的直接破壞，留置軟鏡鏡鞘降低了術中對腎盂的灌注壓力[9-10]，出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL。故筆者對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結石進行了探索。本組17例患者一次手術治愈率為70.6%（12/17），輸尿管石街發(fā)生率為5.9%（1/ 17），與朱池海等[11]報道輸尿管軟鏡治療上尿路結石術后石街發(fā)生率為5.8%相近，總體療效滿意。

作為輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結石的初步探索，筆者在術前作了規(guī)劃，如17例結石均屬于部分性鹿角狀結石，結石最大長徑＜5.0cm，積水最大長徑＜4.0cm；17例手術均由同一人操作，且其常規(guī)輸尿管軟鏡下手術超過150例；由專職人員管理手術器械；術前患者均常規(guī)留置DJ管2周。本次手術體會如下：（1）鈥激光碎石初始“蠶食樣”碎較大的結石，碎成小塊后的殘石在激光光纖周圍滾動，呈“炒豆樣”；（2）若腎臟活動較大，可與麻醉醫(yī)師配合，采用間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP（5cm H2O）機械通氣模式，呼吸暫停時間為2min，每次間隔時間≥5min，呼吸暫停5次，暫停期間保持0.5L/min的氧流量；（3）術中可結合套石籃，把腎盞內的結石拖至腎盂內或腎臟上盞處，便于軟鏡碎石，術畢用套石籃取石，以減少輸尿管石街發(fā)生率；（4）鹿角狀結石體積較大、碎石較多，腎盂內面積廣，易遺漏殘石，手術結束前檢查各個腎盞有無較大殘石被碎石覆蓋；（5）細石較多時，軟鏡頭部置于細石堆積處底部，手工沖洗，沖出細小碎石；（6）鹿角狀結石多伴腎盂或腎盞積水、感染，再加上碎石較多，若術中發(fā)現有明顯積膿，可考慮手術側留置輸尿管DJ管2根，以減少術后膿苔或碎石引起單根DJ管引流不暢。

輸尿管軟鏡能避免對腎臟實質的直接破壞，可彎曲的軟鏡末端能處理平行腎盞結石，術中低壓灌注可降低感染性休克的風險；隨著經濟成本的降低和硬件的改進，在鹿角狀結石治療上會有更廣闊的應用前景。

[1] 那彥群,葉章群,孫穎浩.中國泌尿外科疾病診斷治療指南 (2014版) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:166.

[2] Cannon G M,Smaldone M C,Wu H Y,et al.Ureterocopic management of low-pole stone in a pediatric population[J].J Endourol,2007,21(10):1179-1182.

[3] Dasgupta P,Cynk MS,Bultitude MF,et al.Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the Guy's experience[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86(5):367-370.

[4] BuscariniM,Conlin M.Update on flexible ureteroscopy[J].UrolInt, 2008,80(1):1-7.

[5] Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renalstones 2cm or greater[J].Int J Urol,2011:1442-2042.

[6] AboumarzoukO M,Monga M,Kata S G,etal.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones＞2cm:a systematic review and meta-analysis[J].Endourol,2012,26(10):1257-1263.

[7] Mariani A J.Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large(greater thean 4cm)renal calculi[J].J Urol,2007,177(1):168-173.

[8] Baharsh M,Mehrabi S,Moslemi M K.Percutaneous nephrolitho-tomy complication in 671 consecutive patients:a single-center experience[J].J UrolJ,2011(8):271-276.

[9] Rehman J,Monga M,Landman J,et al.Characterization of intrapelvic pressure duringureteropyeloscopy with ureteral access sheaths[J].Urology,2003,61(4):713-718.

[10] Auge B K,Pietrow P K,Lallas C D,et al.Ureteral access sheath provides pretection against elevated renalpressure during routine flexible ureteroscopic stone manipulation[J].J Eendourlo, 2004,18(1):33-36.

[11] 朱池海,廖邦華,朱育春,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后石街的發(fā)生率及其危險因素分析[J].現代泌尿外科雜志,2015,20(8):561-566.

2016-04-14）

（本文編輯：陳丹）

312300 紹興市上虞人民醫(yī)院泌尿外科

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