王俊東，劉長珠，李寶金，鄺彩虹，李甜甜，張　影（廣東省廣州市第八人民醫(yī)院超聲科，普外科，廣東廣州50060）

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射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注治療門靜脈癌栓的臨床應(yīng)用

王俊東1，劉長珠1，李寶金2，鄺彩虹1，李甜甜1，張影2
（廣東省廣州市第八人民醫(yī)院1超聲科，2普外科，廣東廣州510060）

［摘要］目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的安全性、有效性及預(yù)后影響因素。方法：回顧性分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療26例PVTT患者的生存率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：26例均成功實(shí)施經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療，治療后6、12、24、36個(gè)月的生存率分別為96.2%、53.8%、38.5%、26.7%，復(fù)發(fā)率分別為7.7%、57.7%、69.2%、84.6%。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療PVTT療效明顯，可延長患者生存期，對(duì)PVTT有明顯的治療和預(yù)防作用。

［關(guān)鍵詞］超聲引導(dǎo)；射頻消融；門靜脈灌注；門靜脈癌栓

原發(fā)性肝癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷較困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬中晚期。對(duì)伴有門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的原發(fā)性肝癌，至今仍缺乏有效的治療手段。PVTT是肝癌切除及肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因［1］，不僅能引起腫瘤細(xì)胞的肝內(nèi)播散和轉(zhuǎn)移，還可加重肝硬化患者門靜脈高壓而引起上消化道大出血和腹水，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，尋找新的治療方法，對(duì)延長肝癌合并PVTT患者的生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量具有重要意義。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療PVTT的安全性及有效性，并分析其預(yù)后影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年10月至2015 年8月我院收治并隨訪的26例PVTT，男23例，女3例；年齡32～71歲，平均（53.9士6.2）歲。肝功能Child-Pugh A級(jí)22例（84.6%），B級(jí)4例（15.4%）；6例甲胎蛋白（AFP）正常，20例AFP升高。將PVTT分為3型：Ⅰ型為癌栓累及2級(jí)及2級(jí)以上門脈分支；Ⅱ型為癌栓累及1級(jí)門脈分支；Ⅲ型為癌栓累及門脈主干［2］。PVTT的診斷依據(jù)超聲及超聲造影：彩色多普勒超聲顯示門脈栓子內(nèi)有動(dòng)脈血流信號(hào)，超聲造影顯示門脈栓子動(dòng)脈期有強(qiáng)化［3］。26例均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療前排除：①肝功能Child-Pugh C級(jí)；②近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血或上消化道出血病史者；③主要臟器嚴(yán)重衰竭者；④具有不可糾正凝血功能障礙、血象嚴(yán)重異常血液病及頑固性大量腹水、意識(shí)障礙或惡液質(zhì)者。術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法射頻消融使用北京為爾福電子公司溫控式WE-7568射頻治療儀。門靜脈灌注采用八光21 G PTC穿刺針，超聲引導(dǎo)使用Philips IU 22彩色超聲診斷儀及Toshiba Aplio超聲診斷儀，相應(yīng)探頭頻率2.0～5.0 MHz。常規(guī)腹部超聲檢查后選定體位，超聲引導(dǎo)擇點(diǎn)定位，常規(guī)消毒鋪巾，射頻消融在靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉下施行治療。采用溫控式WE-7568射頻治療儀，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將cool-tip射頻單極電極沿癌栓長軸靠門脈后壁插入癌栓底部或深部，然后啟動(dòng)射頻儀。每次能量釋放功率30～50 W，治療時(shí)間12 min。癌栓長徑≤2 cm的采用cool-tip裸露2 cm電極單點(diǎn)穿刺，消融治療采用單次能量釋放；＞2 cm的癌栓則采用cool-tip裸露3 cm電極單點(diǎn)或多點(diǎn)穿刺，采用多次能量釋放。在射頻消融過程中連續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。射頻消融結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下門靜脈灌注，采用21 G PTC穿刺針插入門靜脈主干部位，抽吸見回血后，依次注入氟尿嘧啶500 mg、鹽酸表柔比星20 mg、絲裂霉素4 mg。術(shù)后間隔4 d后再行1次灌注，之后每隔1個(gè)月行1次，共4次。術(shù)后常規(guī)抗感染及保肝治療。

1.3療效觀察及隨訪治療后1個(gè)月行超聲（或超聲造影）檢查。超聲顯示癌栓明顯減小、超聲造影顯示癌栓無增強(qiáng)或僅小部分增強(qiáng)判定為治療有效。隨訪36個(gè)月，分別統(tǒng)計(jì)6、12、24、36個(gè)月的生存率和復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。采用Kaplan-Meier法計(jì)算累計(jì)生存率及復(fù)發(fā)率，統(tǒng)計(jì)PVTT例數(shù)。

2　結(jié)果

26例均順利完成超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療。其中Ⅰ型癌栓13例（50.0%），Ⅱ型10例（38.5%），Ⅲ型3例（11.5%）。并發(fā)癥包括：發(fā)熱24例（92.3%），疼痛6例（23.1%），胸水1例（3.8%），便血1例（3.8%）。PVTT患者經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療6、12、24、36個(gè)月生存率分別為96.2%（25/26）、53.8%（14/26）、38.5%（10/26）、26.7%（7/26），復(fù)發(fā)率分別為7.7%（2/26），57.7%（15/26），69.2%（18/26），84.6%（22/26）。

3　討論

PVTT的產(chǎn)生與原發(fā)性肝癌患者腫瘤所致血液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)［4-5］。PVTT形成后患者迅速進(jìn)入終末期。以往臨床常將PVTT視為外科手術(shù)的禁忌證。目前，臨床可在手術(shù)切除肝腫瘤的同時(shí)切除帶癌栓的門靜脈或行門靜脈切開取栓。Ohkubo等［6］報(bào)道手術(shù)切除治療47例伴有門脈主干或1～2級(jí)分支內(nèi)癌栓的肝癌患者，術(shù)后1、3、5年生存率分別為53．9%、33．2%、23．9%。樊嘉等［7］報(bào)道對(duì)肝癌伴PVTT患者行手術(shù)切除腫瘤和PVTT，并結(jié)合經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）等治療，其1、3、5年生存率分別為53．9%、26．9%、16．6%。手術(shù)雖有不錯(cuò)的效果，但創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)較慢。影像引導(dǎo)下介入治療具有微創(chuàng)、患者依從性好等優(yōu)勢，也取得了一定的效果。自20世紀(jì)末，除傳統(tǒng)外科、放射治療、化療等手段外，介入治療方面陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道以乙醇消融或TACE及2種方法聯(lián)合的方式治療PVTT安全可行，但療效仍難以進(jìn)一步提高［8-11］。筆者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)經(jīng)射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療后6、12、24、36個(gè)月生存率分別為96.2%、53.8%、38.5%、26.7%，復(fù)發(fā)率分別為7.7%、57.7%、69.2%、84.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)生存率相當(dāng)。

PVTT阻塞血管，可引起或加劇門靜脈高壓、腹水、肝功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡［12-13］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療PVTT可觀察到癌栓萎縮消失、門靜脈血流再通，對(duì)患者肝功能等影響小、不良反應(yīng)小，大部分患者的臨床癥狀較快得到改善。因此，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療PVTT是目前較理想的治療方法。同時(shí)對(duì)肝功能低下的患者而言，在肝癌復(fù)發(fā)時(shí)常無法耐受進(jìn)一步的治療，持續(xù)的肝功能降低可導(dǎo)致肝功能衰竭甚至死亡。因此，對(duì)于PVTT的治療及預(yù)防，還需臨床長期并且大樣本的經(jīng)驗(yàn)積累。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合門靜脈灌注化療治療PVTT是一種較為安全、有效的治療方法，對(duì)預(yù)防PVTT發(fā)生、肝癌轉(zhuǎn)移、延遲復(fù)發(fā)及改善預(yù)后有肯定意義，且能明顯延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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收稿日期（2015-12-28）

［通信作者］王俊東，E-mail：513135497@qq.com。

［基金項(xiàng)目］廣東省科技廳基金項(xiàng)目（2016B010200015）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.043