楊　靜，李新瑜，黃詠文，詹浩輝

（1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院MR室，河南洛陽471003；2.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院MR室，河南洛陽471000）

?

腮腺淋巴結(jié)病變的MRI表現(xiàn)

楊靜1，李新瑜1，黃詠文1，詹浩輝2

（1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院MR室，河南洛陽471003；2.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院MR室，河南洛陽471000）

［摘要］目的：分析腮腺淋巴結(jié)病變的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及特征。方法：收集19例經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺淋巴結(jié)病變患者的MRI資料。結(jié)果：本組淋巴結(jié)反應(yīng)性增生5例，淋巴瘤4例，非結(jié)核性淋巴結(jié)肉芽腫性炎3例，結(jié)核性淋巴結(jié)肉芽腫性炎2例，增殖性淋巴結(jié)核1例，嗜酸性淋巴肉芽腫1例，Castleman病1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌1例，慢性腮腺淋巴結(jié)炎1例。1例慢性淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為單發(fā)不規(guī)則腫塊，邊界不清，信號不均，增強掃描顯著強化；1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為腮腺后下極單發(fā)圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，T1WI呈中央均勻稍高信號、周圍環(huán)形低信號，T2WI呈中央高信號、邊緣環(huán)狀稍高信號，2例均術(shù)前誤診。其余17例均表現(xiàn)為腮腺單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，邊界清楚，信號均勻一致；1例淋巴瘤見不規(guī)則融合狀，其余為圓形或卵圓形；3例淋巴瘤及1例嗜酸性肉芽腫部分病變?nèi)诤?，其余不相融；均伴腮腺周圍、頸部、頜下淋巴結(jié)增大且信號一致。結(jié)論：腮腺淋巴結(jié)病變病理種類較多，且影像表現(xiàn)共性較多，部分單發(fā)病變?nèi)狈μ攸c易誤診，多發(fā)病變結(jié)合腮腺外淋巴結(jié)可診斷，但部分病理類型鑒別困難。

［關(guān)鍵詞］腮腺；淋巴系統(tǒng)病變；磁共振成像

腮腺內(nèi)淋巴結(jié)豐富，所有淋巴結(jié)病變均可累及腮腺，病理類型較多，但腮腺淋巴結(jié)病變中并不常見，既往文獻(xiàn)對腮腺淋巴結(jié)病變報道較少。不同病因的淋巴結(jié)病變決定著臨床治療方案的選擇，且與患者的預(yù)后密切相關(guān)?，F(xiàn)回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009—2014年19例經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺淋巴結(jié)病變的MRI表現(xiàn)，旨在提高對此類病變的認(rèn)識。

1　資料與方法

1.1一般資料19例腮腺淋巴結(jié)病變，男10例，女9例；年齡13～71歲，平均49.4歲，中位年齡52歲。19例中淋巴結(jié)反應(yīng)性增生5例，淋巴瘤4例，非結(jié)核性淋巴結(jié)肉芽腫性炎3例，結(jié)核性淋巴結(jié)肉芽腫性炎2例，增殖性淋巴結(jié)核1例，嗜酸性淋巴肉芽腫1例，Castleman病1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌1例，慢性腮腺淋巴結(jié)炎1例。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌臨床表現(xiàn)左腮腺區(qū)疼痛，慢性腮腺淋巴結(jié)炎表現(xiàn)左腮腺內(nèi)反復(fù)腫脹月余，其余均以發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)單發(fā)或多發(fā)腫塊數(shù)月或數(shù)年就診，部分淋巴結(jié)肉芽腫性炎可短期增大，淋巴瘤腫物多漸進(jìn)增大；腫物以無痛性居多，部分淋巴結(jié)肉芽腫性炎和淋巴瘤可表現(xiàn)為疼痛或按壓痛。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生為無痛性、活動性腫塊，與周圍無粘連、表面光滑。

1.2儀器與方法19例均行MRI平掃，其中6例同時行增強掃描。采用GE Signa Twinspeed 1.5 T超導(dǎo)MRI掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。MRI平掃包括橫軸位及冠狀位FRFSE T2WI（TR 4 300 ms、TE 106 ms）、橫軸位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列T1WI（TR 1 843 ms、TE 18 ms）、橫軸位DWI（TR 6 000 ms、TE 80 m，b 值1 000 s/mm2）。層厚5 mm，層距0.5 mm。靜脈注射Gd-DTPA 15 mL后行T1FLAIR橫軸面、矢狀面和冠狀面掃描，掃描參數(shù)與平掃相同。

1.3圖像分析觀察病變數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、邊緣、MRI各序列的信號強度、均勻性及增強掃描效果，病灶周圍、頸部及頜下淋巴結(jié)形態(tài)及信號。

2　結(jié)果

本組2例單發(fā)，1例慢性淋巴結(jié)炎，腫塊位于左腮腺下極深葉，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，T1WI呈低信號，T2WI呈高等混雜信號，增強掃描顯著均勻強化，術(shù)前誤診惡性；1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌表現(xiàn)為左腮腺后下極圓形結(jié)節(jié)，直徑14 mm，邊界清楚，T1WI中央稍高信號、邊緣環(huán)狀低信號（圖1a），T2WI中央高信號、邊緣環(huán)狀略高信號（圖1b），術(shù)前誤診為良性。

17例呈單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)腫塊，大小不等，邊界清楚、信號均勻并與淋巴結(jié)信號一致（圖2，3），1例淋巴瘤深葉見不規(guī)則融合狀（圖4），其余均為圓形或卵圓形；3例淋巴瘤（圖4）及1例嗜酸性肉芽腫（圖3）部分病變相融合。3例淋巴瘤增強掃描呈輕度強化或邊緣環(huán)形強化（圖4b），2例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生均勻中度或明顯強化，1例淋巴結(jié)肉芽腫性炎呈環(huán)形強化。17例均伴腮腺周圍、頸部、頜下淋巴結(jié)增大，4例淋巴瘤頸部淋巴結(jié)增大明顯且大部分融合，信號均勻；1例結(jié)核性肉芽腫性炎及2例非結(jié)核性肉芽腫性炎部分頸部及頜下淋巴結(jié)病變信號不均勻。

圖1　女，62歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌　圖1a T1WI示左側(cè)腮腺后下極深葉圓形結(jié)節(jié)，邊界清，病變中央稍高信號、邊緣環(huán)形低信號（箭頭）圖1b T2WI脂肪抑制序列呈中央明顯高信號、邊緣環(huán)形稍高信號（箭頭）圖2女，58歲，增殖性淋巴結(jié)核。冠狀位T2WI脂肪抑制序列顯示雙側(cè)腮腺淺葉多發(fā)孤立性結(jié)節(jié)，邊界清晰，信號均勻（箭頭）　圖3　男，48歲，嗜酸性淋巴肉芽腫。橫軸位T2WI脂肪抑制序列顯示雙側(cè)腮腺多個結(jié)節(jié)，左側(cè)部分融合，邊界清，信號均勻（黑箭），伴后頸部增大淋巴結(jié)（白箭）圖4男，55歲，淋巴瘤　圖4a橫軸位T2WI脂肪抑制序列顯示左腮腺多個病灶，呈不規(guī)則融合狀，邊界清，信號均勻（箭頭）圖4b　橫軸位增強掃描顯示邊緣環(huán)形強化（箭頭）

3　討論

腮腺內(nèi)淋巴結(jié)豐富，可見各種類型淋巴結(jié)病變。MRI可多參數(shù)、多方位成像，具有較高的空間分辨力和軟組織分辨力，在腮腺疾病的定位及定性診斷方面有較大價值，也是腮腺淋巴結(jié)病變最重要的影像學(xué)檢查手段。目前較多文獻(xiàn)［1-3］報道了MRI功能成像在頸部淋巴結(jié)病變鑒別方面的應(yīng)用價值。筆者認(rèn)為ADC值、時間-信號強度曲線及灌注成像可主要用于淋巴結(jié)病變良惡性鑒別，而對不同病理類型良性淋巴結(jié)病變的鑒別診斷價值有限。本組雖病理類型較全，但例數(shù)較少，僅部分行DWI檢查，均表現(xiàn)為高信號，因此無法判定ADC值對不同淋巴結(jié)病變是否有鑒別意義，尚需進(jìn)一步研究總結(jié)。

腮腺淋巴結(jié)病變多呈單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)，本組僅1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌和1例慢性淋巴結(jié)炎為單發(fā)，且其MRI表現(xiàn)不具特征性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌表現(xiàn)為左腮腺后下極圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，信號不同于淋巴結(jié)，T1WI呈中央均勻稍高信號、邊緣環(huán)形低信號，T2WI呈中央高信號、邊緣環(huán)形略高信號，此信號特征可能與原發(fā)腫瘤類型有關(guān)，本例病理提示來源于肺，推測腫塊中央T1WI及T2WI均呈高信號可能含黏液成分；本組1例慢性淋巴結(jié)炎表現(xiàn)左側(cè)腮腺下極不規(guī)則腫塊，邊界不清且不光滑，信號不均勻，增強掃描顯著均勻強化，頸部僅少許增大淋巴結(jié)。此2例術(shù)前均誤診。

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生是指多種疾病所致的機體免疫反應(yīng)，病理濾泡明顯增大，生發(fā)中心明顯，濾泡間小血管增多，少數(shù)淋巴結(jié)內(nèi)可見嗜酸性白細(xì)胞浸潤；在腮腺淋巴結(jié)病變中較常見，年齡和性別無特異［4］。本組5例表現(xiàn)為腮腺內(nèi)多發(fā)孤立結(jié)節(jié)，圓形，邊界清，與伴隨頸部及頜下淋巴結(jié)形態(tài)、信號一致，其中4例單側(cè)多發(fā)，1例雙側(cè)多發(fā)，此類淋巴結(jié)病變數(shù)目不多、體積不大、不相融合，且發(fā)病率相對較高，增強掃描呈顯著均勻強化。

淋巴結(jié)肉芽腫性炎發(fā)病率較高，病理為淋巴結(jié)內(nèi)見上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫，本組結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死為結(jié)核性，未見干酪樣壞死不傾向結(jié)核者為非結(jié)核性。淋巴結(jié)核性肉芽腫及炎性肉芽腫影像并無明確鑒別點。本組MRI表現(xiàn)為腮腺內(nèi)淋巴結(jié)肉芽腫性炎亦具淋巴結(jié)病變的共性，缺乏特異性，呈單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)、圓形或卵圓形、邊界清晰的孤立結(jié)節(jié)，信號均勻，比淋巴結(jié)反應(yīng)性增生病變稍大。而伴隨頸部及頜下淋巴結(jié)病變均部分融合且少數(shù)信號不均勻，其中1例淋巴結(jié)肉芽腫性炎右頜下病變信號不均勻且周圍模糊，推測是合并滲出性炎癥；3例頸部及頜下淋巴結(jié)病變內(nèi)片狀極短T2信號，病理證實是鈣化信號。增強掃描以均勻?qū)嵭詮娀癁橹?，少?shù)呈環(huán)狀強化［5］。

本組1例增殖性淋巴結(jié)核組織學(xué)見多量小淋巴細(xì)胞、類上皮細(xì)胞團(tuán)及多核巨細(xì)胞，未見壞死物及其他成分，MRI形態(tài)學(xué)無特異性。

既往文獻(xiàn)報道［6-7］，嗜酸性淋巴肉芽腫是以嗜酸性粒細(xì)胞增多為特征的慢性炎癥性疾病，可演變?yōu)榉腔羝娼鹆馨土觯?］，組織學(xué)上以小血管增生、大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴細(xì)胞增生及濾泡形成、纖維組織增生為基本病變。有學(xué)者［6］認(rèn)為局部多個淋巴結(jié)通常不互相粘連融合為其特征，而本組僅1例表現(xiàn)為雙側(cè)散在多發(fā)條形、圓形病變，邊界清、信號均勻，部分相融合，在腮腺淋巴結(jié)病變中形態(tài)學(xué)上亦不具特異性，臨床外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和嗜酸性粒細(xì)胞比值均明顯升高可提供診斷依據(jù)。

Castleman病屬反應(yīng)性淋巴結(jié)病之一，病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細(xì)胞呈不同程度的增生，臨床以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點。本組1例，亦具腮腺淋巴結(jié)病變的共性，呈雙側(cè)多發(fā)、圓性或卵圓形、不相融合、邊界清晰、信號均勻，但病變相對較大，特異性小。本組中Castleman病和淋巴瘤病變體積較大。

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，發(fā)生于全身多種組織器官，尤其頸部淋巴結(jié)多見［9］。本組均為腮腺內(nèi)淋巴結(jié)受累表現(xiàn)。淋巴瘤病變較大、較多，且融合多見，腮腺外淋巴結(jié)增大融合顯著，尤其咽淋巴環(huán)增大；信號均勻無特異，增強掃描不均勻或環(huán)形輕度強化。

腮腺淋巴結(jié)病變需與非淋巴結(jié)性腫塊相鑒別，腮腺淋巴瘤是常見的腮腺多發(fā)病變，見于中老年男性患者，好發(fā)后下極［10］，但多發(fā)病變可散在腮腺各處，以T1WI低信號為主部分、可夾雜高信號［11］，T2WI信號偏低，病灶內(nèi)明顯低信號裂隙征［12］，形態(tài)規(guī)則或分葉狀，邊界清楚。腮腺多發(fā)淋巴結(jié)病變與多發(fā)腮腺淋巴瘤鑒別：前者信號均勻而后者多不均勻，前者性別及年齡無特異而后者見于中老年男性。腮腺混合瘤單發(fā)多見，亦可多發(fā)，部分腫塊內(nèi)可見囊變，也常表現(xiàn)為均勻信號，當(dāng)混合瘤表現(xiàn)為均勻長T1、長T2實性腫塊，與淋巴結(jié)病變不易鑒別。頸部多發(fā)淋巴結(jié)增大且信號一致是腮腺淋巴結(jié)病變重要的伴隨征象。腮腺非淋巴結(jié)惡性腫塊可伴頸部淋巴結(jié)增大，但腫塊多為單發(fā)、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、T2WI信號多以低信號為主［13］，均不同于多發(fā)淋巴結(jié)病變的典型表現(xiàn)。

腮腺淋巴結(jié)病變MRI典型表現(xiàn)為腮腺單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，以圓形及卵圓形為主，大小不一，邊界清楚，多不相融合、部分可融合，信號均勻，伴頸部及頜下增大淋巴結(jié)且信號一致，病理類型鑒別困難，僅部分可作出傾向性診斷；部分單發(fā)淋巴結(jié)病變，尤其信號與淋巴結(jié)不一致，術(shù)前不易診斷。

［參考文獻(xiàn)］

［1］劉妍，夏黎明，鄒明麗，等.磁共振擴散加權(quán)成像及ADC值測量在淋巴結(jié)病變鑒別診斷中的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（5）：730-732.

［2］于艷，張金玲.磁共振功能成像在頸部淋巴結(jié)病變中的應(yīng)用研究［J］.影像與介入，2012，9（4）：91-92.

［3］李青青，鄧亞敏，馬小鋒，等.雙能源CT成像鑒別診斷頸部鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與淋巴結(jié)結(jié)核［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23 （3）：161-164.

［4］丁瑩瑩，李鹍，汪永平.淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的CT診斷［J］.實用放射學(xué)雜志，2006，22（5）：584-586.

［5］張洪靜，魏懿，鄧開鴻，等.腮腺結(jié)核病的CT表現(xiàn)［J］.華西醫(yī)學(xué)，2014，29（11）：2081-2084.

［6］雍昉，張發(fā)林，潘愛珍，等.腮腺嗜酸性淋巴肉芽腫的臨床和CT表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（2）：269-271.

［7］張力，姚麗，周瑋瑋，等.頭頸部嗜酸性淋巴肉芽腫的CT表現(xiàn)及臨床病理分析［J］.實用放射學(xué)雜志，2015，31（3）：376-378.

［8］陳旭艷，蔡繼福，潘海暉，等. Kimura病演變?yōu)榉腔羝娼鹆馨土鲆焕跩］.中華血液學(xué)雜志，2005，26（10）：615.

［9］張繼生，尹林，卜壽山. 102例頸部淋巴結(jié)腫大的臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（19）：2348-2349.

［10］張鎮(zhèn)滔，鄭曉林，張旭升，等.腮腺腺淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)特征［J］.放射學(xué)實踐，2014，29（5）：529-532.

［11］Kinoshita T，Ishii K，Hiroshi N，et al. MR imaging findings of parotid tumors with pathologic diagnostic clues：A pictorial essay［J］. Clin Imaging，2004，28：93-101.

［12］陳澤文，陳忠，張子欽，等. T2WI低信號點征在腮腺腺淋巴瘤診斷價值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2014，33（11）：1647-1650.

［13］元建鵬，梁碧玲，謝榜昆，等. MR征象在腮腺腫塊良、惡性鑒別中的價值及其病理基礎(chǔ)［J］.中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2003，24（3S）：107-110.

收稿日期（2015-09-17）

［通信作者］詹浩輝，E-mail：yyhdhv@126.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.024