孫晶麗

糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療臨床療效觀察

孫晶麗

目的觀察激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的臨床療效。方法98例(124眼)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者,根據(jù)眼底熒光血管造影(FFA)分為A組(增殖前期,53例)和B組(增殖期,45例),均采用激光光凝術(shù)治療,觀察并比較兩組患者視力、視野和眼底改善情況。結(jié)果①治療3個月后,A組視力提高率為32.4%,明顯高于B組的20.0%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。②中心30°視野平均閾值敏感度 (CMTS)：治療前A組為(16.26±1.58)dB、B組為(18.19±1.63)dB；治療后A組為(12.08±2.14)dB、B組為(14.36±2.63)dB,與治療前比較,治療后兩組CMTS均下降,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。③A組眼底改善總有效率為87.8%,明顯高于B組的76.0%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論激光光凝術(shù)能提高增殖前期和增值期視力水平,并可有效防止視網(wǎng)膜病變的進展,不同病變時期光凝效果也不相同,臨床中應(yīng)注意治療時機的選擇。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；激光光凝術(shù)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一,隨著我國近年來糖尿病患病人數(shù)的不斷增加,DR的發(fā)病率也呈增加趨勢,輕者使視力減弱,嚴重者可致盲,嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。DR的病理變化主要是人體內(nèi)高血糖引起視網(wǎng)膜微循環(huán)改變,并通過增厚視網(wǎng)膜基底膜毛細血管,引起毛細血管不同程度閉塞,促使大片毛細血管無灌注區(qū)形成,進一步毛細血管缺血、缺氧和水腫,誘導血管生長因子持續(xù)生成,從而促使視網(wǎng)膜新生血管形成。研究顯示,激光治療對增殖前期和增殖期視網(wǎng)膜病變有較好療效［1］。近年來,作者及其團隊通過引進激光治療DR,并進行長期隨訪,發(fā)現(xiàn)臨床療效較為顯著,現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2015年9月本院眼科收治的98例(124眼)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者做為研究對象。納入標準：①所有患者均符合2型糖尿病的相關(guān)診斷標準,并根據(jù)FFA檢查證實為DR增值前期和增值期［3］；②入院前半個月未進行藥物等相關(guān)治療。排除標準：①排除其他引起視網(wǎng)膜病變的相關(guān)疾??；②合并高血壓、腎臟疾病等內(nèi)科疾病者；③未按療程服藥及未獲得隨訪者。所有患者均符合入選標準,根據(jù)FFA分為A組(增殖前期)和B組(增殖期),其中,A組53例(74眼),男21例,女32例,年齡21～73歲,平均年齡(56.7±11.9)歲。Ⅰ型糖尿病患者 6例,Ⅱ型糖尿病患者47例。B組45例(50眼),男17例,女28例,年齡19～72歲,平均年齡(55.8±12.6)歲。Ⅰ型糖尿病患者 4例,Ⅱ型糖尿病患者41例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法 兩組均采用使用德國Zeiss公司 532 nm倍頻半導體激光行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。激光參數(shù)：光斑直徑后極部100～200 μm、中周部 200～350 μm,輸出功率 100～500 mW,曝光時間 0.2～0.3 s,激光光凝達Ⅲ級光斑,分 1～4次完成?？筛鶕?jù)治療需要追加光凝。

1.3觀察指標及療效評定標準 ①視力檢查：據(jù)國際標準視力表檢測視力,視力提高：提高2行或以上者；視力下降：下降2行或以上者；視力不變：視力無改變者。②視野檢查：采用瑞士 Octopus-101型自動視野計進行視野檢查,觀察黃斑閾值敏感度(MTS)變化和術(shù)后CMTS。③眼底檢查：根據(jù)FFA進行眼底檢查,并將治療效果分為顯效、有效和無效［2］。顯效：以視網(wǎng)膜出血、滲出吸收,黃斑水腫完全吸收；有效：以視網(wǎng)膜出血、滲出部分吸收,黃斑水腫滲出部分吸收；無效：以視網(wǎng)膜出血、滲出加重,黃斑水腫加劇進行?？傆行?顯效率+有效率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后視力變化比較 治療3個月后,A組視力提高24眼(32.4%),視力無變化47眼(63.5%),視力下降13眼(17.6%),視力提高率為32.4%；B組視力提高10眼(20.0%),視力無變化25眼(50.0%),視力下降15眼(30.0%),視力提高率為20.0%,A組視力提高率明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2兩組患者治療前后視野變化比較 MTS：治療前A組為(15.89±1.73)dB、B組為(16.75±1.78)dB；治療后A組為(14.28±1.69)dB、B組為(15.99±1.71)dB,兩組治療前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；CMTS：治療前A組為(16.26±1.58)dB、B組為(18.19±1.63)dB；治療后A組為(12.08±2.14)dB、B組為(14.36±2.63)dB,與治療前比較,治療后兩組CMTS均下降,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3兩組眼底檢查結(jié)果比較 治療3個月后,A組顯效38眼(51.4%),有效27眼(36.5%),無效9眼(12.2%),總有效率為87.8%；B組顯效23眼(46.0%),有效15眼(30.0%),無效12眼(24.0%),總有效率為為76.0%,A組總有效率明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變主要是人體內(nèi)高血糖引起視網(wǎng)膜微循環(huán)改變所致,它通過增厚視網(wǎng)膜基底膜毛細血管,引起毛細血管不同程度閉塞,促使大片毛細血管無灌注區(qū)形成,進一步毛細血管缺血、缺氧和水腫,誘導血管生長因子持續(xù)生成,從而促使視網(wǎng)膜新生血管形成［3］,隨著病情的進展,視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生破裂,引起玻璃體積血,繼而發(fā)展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變,造成視網(wǎng)膜脫離而導致失明。因此,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變,并進行針對性治療,可阻止病情進展,降低失明率的發(fā)生［4,5］。

至目前為止,尚沒有特效藥物能有效防治糖尿病視網(wǎng)膜病變,報道顯示,激光光凝治療仍然是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要方法［6］。其作用機制主要是：光凝破壞了大片視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū),使血管閉塞和水腫減輕,改善了視網(wǎng)膜缺血狀態(tài),使新生血管形成減少；此外,激光光凝治療破壞代謝旺盛的視網(wǎng)膜外層細胞層,降低氧耗量,減輕視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài),從而有效防止視網(wǎng)膜病變的進展。

然而,對不同DR分期采用激光光凝治療的方式也不同,所取得的療效也不盡一致。報道顯示,廣泛的視網(wǎng)膜光凝最好在DR患者增殖前期階段進行［7］。鐘穎等［8］將300例共408眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者根據(jù)眼底熒光素血管造影分為增殖前期和增殖期兩組,分別采用激光光凝治療,結(jié)果顯示,增殖前期組患者視力提高率達32.9%,增殖期組患者視力提高率為22.8%,增殖前期組視力提高率優(yōu)于增殖期組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果顯示,A組視力提高率明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與上述研究報道相似。結(jié)果提示,對增殖前期DR患者采取激光光凝治療,效果明顯優(yōu)于增殖期患者,因此,臨床上應(yīng)該注意把握光凝治療的時機,盡量在DR增殖前期進行治療。

此外,通過眼底檢查發(fā)現(xiàn),A組眼底改善總有效率為87.8%,明顯高于B組(P＜0.05),說明激光光凝對視網(wǎng)膜增值前期病變眼底改善情況優(yōu)于增殖期,原因可能是增殖期眼底新生血管及其并發(fā)癥更加嚴重,從而影響了光凝術(shù)的范圍和效果,由此可知,激光光凝術(shù)的治療效果與治療時機明顯相關(guān)。

一般情況下,DR早期,周邊視野就開始喪失,并且激光光凝會對視野造成一定的影響［9,10］。本研究結(jié)果顯示,兩組治療前后MTS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),治療后,兩組CMTS均下降,與治療前比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示治療完后兩組的黃斑閾值敏感度變化無顯著性差異,原因可能與光凝時避開黃斑中心凹區(qū)域有關(guān)。而術(shù)后中心30°視野平均閾值敏感度均下降,說明光凝一定程度上破壞了視網(wǎng)膜細胞,感受器受光刺激后的傳入信息量減少,從而導致部分視野的損害,這種視野損害是否可逆,目前尚無相關(guān)報道。

此外,研究報道,激光光凝治療還可加重黃斑水腫。由于光凝破壞了視網(wǎng)膜色素上皮細胞之間的緊密連接,導致血-視網(wǎng)膜外屏障破裂。同時,在光凝過程中富含黑色素的脈絡(luò)膜本身吸收了部分激光能量,使脈絡(luò)膜毛細血管受到損傷,加之脈絡(luò)膜毛細血管本身的高通透性,使視網(wǎng)膜光凝術(shù)后大量的液體由脈絡(luò)膜毛細血管滲出,由脈絡(luò)膜來的滲液進入視網(wǎng)膜后易在黃斑區(qū)積聚,導致黃斑水腫。本研究中,根據(jù)術(shù)后FFA檢查,尚未發(fā)現(xiàn)黃斑水腫加重,可能與本研究及樣本偏少和多次追加光凝有關(guān)。

總之,激光光凝術(shù)雖然對視網(wǎng)膜細胞造成一定程度的損害,可能加重黃斑水腫。但總體來講,能提高增殖前期和增值期視力水平,并且可改善眼底病變,有效防止視網(wǎng)膜病變的進展,值得臨床推廣應(yīng)用。但應(yīng)該注意,視網(wǎng)膜病變不同分期其效果也不相同,臨床中應(yīng)該注意治療時機。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.079

2016-07-01］

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