吳克穎

45例肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)分析

吳克穎

目的探討心電圖在肺栓塞(PE)診斷中的作用。方法對45例確診PE患者的心電圖表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果心電圖表現(xiàn)：心動過速15例(33.3%),非特異性ST段、T波改變、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置12例(26.7%),SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ型心電圖表現(xiàn)11例(24.4%),右束支傳導(dǎo)阻滯11例(24.4%),心電圖正常10例(22.2%)。治療與轉(zhuǎn)歸：所有入選患者均給予正規(guī)藥物(支持、溶栓或抗凝治療)或介入治療,其中死亡3例(6.7%),癥狀改善、心電圖恢復(fù)正常21例(46.7%),其余21例中10例發(fā)病起心電圖即正常無改變,11例心電圖無明顯改變。結(jié)論PE患者的心電圖表現(xiàn)特異性不高,不能僅憑心電圖去診斷或排除PE,要充分了解PE的心電圖表現(xiàn)及其診斷價值與不足,更好地發(fā)揮心電圖診斷PE的作用。

肺栓塞；心電圖；表現(xiàn)分析

PE為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征,包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等［1］。PE患者的心電圖動態(tài)演變常為PE診斷提供重要線索,因此了解并掌握PE患者心電圖診斷特點、線索及誤區(qū)十分必要?，F(xiàn)就本院近幾年來經(jīng)肺CT血管造影確診的45例PE患者的臨床資料及心電圖表現(xiàn)進行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取本院2008年10月～2015年5月診斷為PE的患者45例,其中男26例,女19例,年齡34～79歲。患者臨床表現(xiàn)主要包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等,均經(jīng)心電圖、超聲心動圖、肺CT動脈造影、血漿D-二聚體、血氣分析、胸部X線平片檢查確診為PE。

1.2分析方法 主要分析患者心電圖特殊性表現(xiàn)、動態(tài)變化及治療方法與效果。

2 結(jié)果

2.1心電圖表現(xiàn) 心動過速(包括竇性心動過速、房性心動過速、心房顫動等)15例(33.3%),非特異性ST段、T波改變、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置12例(26.7%),SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ型心電圖表現(xiàn)11例(24.4%),右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性、不完全性或近似完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形)11例(24.4%),心電圖正常10例(22.2%)。

2.2治療與轉(zhuǎn)歸 所有入選患者均給予正規(guī)藥物(支持、溶栓或抗凝治療)或介入治療,其中死亡3例(6.7%),癥狀改善、心電圖恢復(fù)正常21例(46.7%),其余21例中10例發(fā)病起心電圖即正常無改變,11例心電圖無明顯改變。

3 討論

肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見類型,通常所稱PE即指PTE［1］。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。近年來,長途的航空旅行作為PE的危險因素,已經(jīng)受到越來越多的重視。PE的臨床表現(xiàn)多種多樣,常見的臨床癥狀包括咳嗽、咳血,呼吸急促或呼吸困難,不同程度的胸痛,煩躁不安、瀕死感,甚至?xí)炟?但均缺乏診斷特異性,導(dǎo)致PE的診斷困難,誤診、漏診率高。肺動脈造影目前仍是診斷PE的“金指標”,但該檢查為有創(chuàng)檢查,并且費用較高,臨床上常通過無創(chuàng)檢查便可明確診斷。如果能及時正確的作出診斷,PE是可以治療的。通常PE的診斷要比預(yù)防和治療PE更加困難。目前PE的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征及一些基本實驗室檢查,尤其是D-二聚體及胸部CT以及靜脈超聲顯像檢查,盡管當前在診斷技術(shù)方面有了長足進步,但生前發(fā)生較大PE的患者中有近半數(shù)僅能通過尸檢發(fā)現(xiàn)［2］。其中心電圖是必須檢查的重要項目。但是PE時的心電圖表現(xiàn)既有線索,也有誤區(qū),其改變常呈時線性變化,因此動態(tài)比較患者心電圖改變,并結(jié)合臨床表現(xiàn),可以為PE的診斷提供更多的診斷依據(jù)和線索。

在美國,每年有成千上萬的患者因為PE而入院,同樣,在全世界,每年有數(shù)百萬的患者受這種疾病的困擾。然而,未經(jīng)選擇的患者的死亡率相當高,達到15%左右［3］。在我國,越來越多的文獻數(shù)據(jù)證明 ,PE的發(fā)病率逐年增高,PE也是臨床上常見的疾病。雖然近年來采用胸部CT掃描的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查以及采用D-二聚體檢測對PE的診斷手段產(chǎn)生了革命性的突破,但是,由于臨床醫(yī)生的認知性不強,導(dǎo)致漏診、誤診并不常見,多數(shù)病例沒有被正確診斷,漏診、誤診率通常在70%～80%以上,有的醫(yī)院由于漏診、誤診甚至使PE成為了“少見病”。PE通常需要與肺炎、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心肌梗死、主動脈夾層破裂、急性心力衰竭相鑒別。誤診的重要原因之一是將PE心電圖診斷為急性冠狀動脈綜合征或冠心病。PE臨床表現(xiàn)各異、多數(shù)患者臨場表現(xiàn)不典型、特異性不強,診斷困難且預(yù)后兇險,住院病死率約15%。盡管如此,只要診斷及時并且配合積極的治療,大多數(shù)PE患者是可以治療的,但如果由于認識不足導(dǎo)致延誤最佳的治療時機,將對患者預(yù)后帶來及其不利的影響。有報道PE的診斷90%根據(jù)病史、癥狀、體征(特別是深靜脈血栓形成的體征)及基本的實驗室檢查,如X線胸片、心電圖、超聲心動圖及血漿D-二聚體等,其中心電圖是必須檢查的重要項目。PE的臨床表現(xiàn)各異,主要取決于阻塞肺動脈的大小,受累血管的橫截面積、栓塞速度以及神經(jīng)體液反應(yīng)情況和血管內(nèi)皮纖溶功能狀態(tài)等。相應(yīng)的心電圖所見也多種多樣。大致可以分為急性PE、復(fù)發(fā)性PE和慢性栓塞性肺動脈高壓,典型或不典型的心電圖改變。急性PE心電圖改變的基礎(chǔ)是栓子機械性堵塞、神經(jīng)體液激活(兒茶酚胺、5-羥色胺等)和肺動脈受機械牽拉刺激,導(dǎo)致肺動脈壓突然升高,急性右心室擴張甚至右心功能不全,右心室排血量急劇下降,左心室前負荷減少,心室間隔左移,左心室充盈不足,心搏量顯著下降,導(dǎo)致血壓降低,冠狀動脈灌注減少,引發(fā)心肌缺血及休克等。典型的PE心電圖表現(xiàn)多由急性的肺動脈主干栓塞引起。竇性心動過速是急性PE最常見的心律失常,心率通常在100～130次/min之間,有患者高達140次/min以上,心率＞90次/min對PE的診斷可能就有意義。此外,右心房擴大常引起房性心律失常,特別是心房顫動和心房撲動也常見于急性PE,可同時并發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯等。新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動脈主干完全阻塞的標志［4］。由PE引發(fā)的右束支傳導(dǎo)阻滯經(jīng)常是一過性的,通常隨血流動力學(xué)的改善而消失。另外,急性PE患者心電圖ST-T改變與T波倒置相當常見,但其診斷意義是非特異性的。典型的SⅠQⅢTⅢ綜合征(其特征是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或S波變深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置)是急性PE常見且重要的心電圖改變,反映了急性的右心室擴張,但不是確診性圖形,其發(fā)生率15%～25%,有的PE患者無典型的SⅠQⅢTⅢ圖形,僅有QⅢTⅢ改變,結(jié)合病情同樣具有診斷價值,也是診斷急性PE的重要線索。此外,PE患者亦可出現(xiàn)ST段的改變和出現(xiàn)肺型P波,急性PE即可出現(xiàn)ST段下降,也可出現(xiàn)ST段抬高,ST段下降程度一般較輕,較明顯的下降可出現(xiàn)在前壁、下壁和側(cè)壁各導(dǎo)聯(lián),肺型P波的出現(xiàn)常由肺動脈高壓、右心負荷過重所引發(fā),一般在溶栓后可逐漸消失。PE患者心電圖表現(xiàn)亦可表現(xiàn)為微小的ST段及T波改變,統(tǒng)計結(jié)果表明,PE患者的心電圖亦可無異常改變,而最有意義的改變是胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V4的T波倒置［5］。此外,急性PE患者的心電圖表現(xiàn)與發(fā)病的不同階段相關(guān),呈時序性變化,患者需要多次多時段的進行心電圖檢查,對檢查結(jié)果進行動態(tài)觀察比較,并注意心電圖的微小變化。因此,結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查結(jié)果對PE的診斷更為重要。

總之,心電圖對診斷PE既有線索,也有誤區(qū),用得恰當對PE的診斷頗有幫助,用得不當容易誤診為其他疾病,特別是冠心病。因此,要充分了解PE的心電圖表現(xiàn)及其診斷價值與不足,更好地發(fā)揮心電圖診斷PE的作用。

［1］胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社,2015:427.

［2］Pineda LA,Hathwar VS,Grant BJ.Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism.Chest,2001,120(3):791-795.

［3］Goldhaber S.Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).Lancet,1999,353(9162):1386-1389.

［4］張前.肺栓塞患者臨床心電圖特征及診斷要點.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(4):76.

［5］Ferrari E,Imbert A,Chevalier T,et al.The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads-80 case reports.Chest,1997,111(3):537-543.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.018

2016-07-25］

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