董自慶，馬琳琳

(1.廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東　深圳　518103；2.吉林省通化市人民醫(yī)院體檢科，吉林　通化　134001)

前后入路腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)治療腹股溝疝的臨床觀察

董自慶1，馬琳琳2

(1.廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東深圳518103；2.吉林省通化市人民醫(yī)院體檢科，吉林通化134001)

[摘要]目的：探討前后入路腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果。方法：選取80例腹股溝疝患者，數(shù)字抽取分為Kugel組與M-K組，Kugel采用Kugel手術(shù)治療，M-K組采取M-K 補(bǔ)片手術(shù)治療，分析對比兩組患者臨床治療效果。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、住院時間、復(fù)發(fā)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Kugel組切口疼痛、陰囊血腫發(fā)生率明顯低于M-K組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：Kugel與M-K補(bǔ)片各組具有一定優(yōu)缺點，Kugel手術(shù)使得患者更具有舒適感，臨床應(yīng)用價值更高。

[關(guān)鍵詞]前后入路；腹股溝；疝修補(bǔ)術(shù)

[收稿日期：2015-01-26編校：李曉飛]

腹股溝疝在臨床中是較為常見病變，在右側(cè)最為多見,臨床中主要表現(xiàn)為腹股溝部出現(xiàn)上小下大類型腫塊，邊界較強(qiáng)清楚，觸之出現(xiàn)滑動性，在站立、行走過程中出現(xiàn)[1]，而躺平狀態(tài)會自動消失，手壓也可消失，咳嗽等導(dǎo)致腹壓上升時，會導(dǎo)致腫塊增大。2003年出現(xiàn)適合于經(jīng)腹股溝管的前入路腹膜前修補(bǔ)的Modified Kugel 改良補(bǔ)片(M-K 補(bǔ)片)[2]，具有一定臨床應(yīng)用價值。本文選取80例腹股溝疝患者，分析前后入路腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2012年3月~2014年3月80例腹股溝疝患者，數(shù)字抽取分為Kugel組與M-K組，每組40例，均為男性，年齡45~70歲，平均(56.5±3.6)歲?；颊呔鶠閱蝹?cè)疝，無便秘、前列腺增生癥、肝硬化腹水等影響?zhàn)迯?fù)發(fā)的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)[3]均為Ⅲ～Ⅳ型疝。兩組患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：Kugel組患者在治療前均予以硬膜外間隙阻滯麻醉處理。內(nèi)環(huán)上方一橫指3~4 cm處實施手術(shù)切口，順皮紋以橫形法切開皮膚一直到腹外斜肌腱膜，并根據(jù)纖維方向進(jìn)行切開，將腹內(nèi)斜肌與腹橫肌進(jìn)行鈍性分離，將腹橫筋膜進(jìn)行垂直切開。斜疝較小患者可于內(nèi)環(huán)口上方提升疝囊，使之全部游離后還納至腹腔，若疝囊過大時可切除，或于頸部位置斷開疝囊。疝環(huán)口以3-0可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合進(jìn)行關(guān)閉處理[4]。在腹壁下血管和精索的深面，操作者以手指將腹膜前間隙完成鈍性分離。自內(nèi)側(cè)到腹直肌后方，由內(nèi)下到恥骨聯(lián)合深面，由上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面，由下到恥骨梳韌帶以下，由外到內(nèi)環(huán)口外上方3~4 cm，精索需全部腹壁化。在間隙完成創(chuàng)立后，操作者將補(bǔ)片卷疊插入此間隙且使得補(bǔ)片展平，3/5補(bǔ)片處在腹股溝韌帶上方，2/5處在下方。補(bǔ)片前層與腹橫筋膜固定，縫合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。M-K 組患者實施硬膜外間隙阻滯麻醉處理。選取內(nèi)、外環(huán)之間斜切口，長度為4~5 cm，切開腹外斜肌腱膜后，使得腹股溝韌帶及聯(lián)合腱得到充分顯現(xiàn)，將精索于提睪肌自腹股溝管后壁進(jìn)行游離。先尋到疝囊且予以游離。若疝囊過小則進(jìn)行全部游離一直到疝囊頸，若疝囊過大可橫行方向切斷疝囊。對疝囊頸進(jìn)行結(jié)扎以手指或紗布環(huán)繞疝囊頸實施鈍性分離腹膜前間隙，找到且往上牽拉腹壁下動靜脈，在深面予以鈍性分離，建立以疝環(huán)作為中心，直徑為10 cm腹膜前間隙，而且實施精索腹壁化。補(bǔ)片放置到腹膜前間隙內(nèi)，補(bǔ)片需置于精索與腹壁下血管下方，將應(yīng)用2條定位帶分別縫合固定到聯(lián)合腱和腹股溝韌帶，進(jìn)行固定補(bǔ)片。對平片合理裁剪后包繞精索放置到后方，然后將腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚進(jìn)行縫合[5]。

1.3觀察指標(biāo)：兩組患者術(shù)后均隨訪8~36個月。對比兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后重度疼痛、復(fù)發(fā)、陰囊血腫、尿潴留及切口感染等指標(biāo)。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。Kugel組切口疼痛、陰囊血腫發(fā)生率明顯低于 M-K組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后尿潴留和術(shù)后復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)住院時間(d)M-K4047.6±12.06.3±1.8Kugel組4050.5±10.05.4±1.3t值0.69301.4326P值>0.05>0.05

表2兩組患者術(shù)后感染及復(fù)發(fā)情況對比

組別例數(shù)切口重度疼痛復(fù)發(fā)陰囊血腫尿潴留切口感染M-K407(17.5)05(12.5)3(7.5)0Kugel組4001(2.5)02(5.0)0χ2值5.90800.00403.90540.0000P值<0.05>0.05<0.05>0.05

3討論

腹股溝疝大部分出現(xiàn)在老年男性群體中，由于老年人機(jī)體弱，肌肉萎縮性高，腹股溝區(qū)薄弱，而且患者極易出現(xiàn)咳嗽、便秘癥狀[6]，使得腹壓上升，使得疝氣形成具有一定基礎(chǔ)，在脆弱腹橫筋膜難以承受突然強(qiáng)大壓力時會引發(fā)腹股溝疝氣[7]。

采取Kugel手術(shù)治療時存在一定局限性，屬于完全后入路腹膜前修復(fù)方法，操作者在手術(shù)中個人感覺較為重要，手術(shù)存在明顯難度，對操作者操作技術(shù)具有較高要求。若腹股溝區(qū)存在腹膜前局部嚴(yán)密粘連[8]，特別對于高齡、病程較長、體型瘦、腹膜前脂肪少，疝囊大且存在嚴(yán)重粘連者，進(jìn)行腹膜前間隙整個創(chuàng)建過程，對疝環(huán)外上方進(jìn)行分離時，會使得腹膜出現(xiàn)分破或撕裂，若操作者未立即發(fā)現(xiàn)且予以縫合，放置的補(bǔ)片極有可能與小腸發(fā)生粘連，使得腸梗阻或腸瘺癥狀出現(xiàn)[9]。

M-K手術(shù)經(jīng)直視實施游離且對腹壁下血管進(jìn)行保護(hù)，使得恥骨肌孔區(qū)域完全顯現(xiàn)，極少發(fā)生腸梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且對處理復(fù)合疝具有較高簡便性。兩種方法在創(chuàng)建腹膜前間隙時均需切實完成精索腹壁化，內(nèi)環(huán)上方使得精索與其下相緊貼腹膜進(jìn)行分離，精索確保與腹壁肌層進(jìn)行緊密貼合[10]，在此環(huán)節(jié)Kugel具有更高順暢性[11]。由解剖層面進(jìn)行觀察，Kugel手術(shù)無需經(jīng)腹股溝區(qū)，可以防止髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)生殖股神經(jīng)等受到損失，能夠進(jìn)行術(shù)后疼痛[12]。在M-K手術(shù)中因加強(qiáng)平片應(yīng)用，實施修補(bǔ)時可涉及到神經(jīng)層面，且應(yīng)對補(bǔ)片進(jìn)行縫合固定，由此導(dǎo)致神經(jīng)極有可能受到損傷，特別是生殖股神經(jīng)極易受累，所以有的患者發(fā)生腹股溝區(qū)疼痛感，或重度疼痛，導(dǎo)致術(shù)后要求進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。理論上Kugel手術(shù)可更為明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，經(jīng)濟(jì)簡單，舒適，符合腹股溝管修補(bǔ)需求，值得臨床應(yīng)用。

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