劉永利 李少慶 陳東平

彈性髓內(nèi)針微創(chuàng)內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折16例

劉永利 李少慶 陳東平

鎖骨骨折占全身骨折的5%，鎖骨中段骨折約占鎖骨骨折總數(shù)的76%[1]。鎖骨中段處于兩個(gè)相反弧形凸起的交匯處，是鎖骨力學(xué)的薄弱點(diǎn)，受外力作用時(shí)易發(fā)生骨折。近年來(lái)，人們對(duì)外觀(guān)要求不斷提高，選擇手術(shù)治療的患者日益增多。2011年5月至2014年3月，我院骨科采用鈦制彈性髓內(nèi)針微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折16例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 16例鎖骨中段骨折患者中，男10例，女6例；年齡16～62歲，平均（36.2±5.7）歲；骨折鎖骨左側(cè)9例，右側(cè)7例；致傷原因：車(chē)禍傷9例，摔傷5例，高處墜落傷2例；受傷至就診時(shí)間為40min～4d。16例均為閉合中段骨折，其中橫行骨折9例、斜行骨折5例和粉碎性骨折2例；按美國(guó)創(chuàng)傷骨科委員會(huì)骨折分型：簡(jiǎn)單型11例，楔型5例；受傷至手術(shù)時(shí)間為2h～7d，平均（2.5±1.2）d；術(shù)前疼痛按視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為5～7分，平均（6.53±0.83）分；手術(shù)時(shí)間為40～75 min，平均（47.3±9.6）min；術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)照射時(shí)間為5～27min，平均（10.2±6.3）min。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻（9例）或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉（7例），麻醉成功后取仰臥位患側(cè)肩胛區(qū)墊高，頭端放置C型臂X線(xiàn)機(jī)，常規(guī)消毒、鋪巾。在距胸鎖關(guān)節(jié)約1cm處鎖骨前正中作一約1cm長(zhǎng)切口，切開(kāi)皮膚，鈍性分離軟組織達(dá)鎖骨，在鎖骨前側(cè)正中用尖錐開(kāi)孔器斜向鎖骨遠(yuǎn)端開(kāi)孔，穿透前側(cè)骨皮質(zhì)并擴(kuò)寬孔徑。根據(jù)鎖骨髓腔大小選擇直徑合適的彈性髓內(nèi)針，用T形操作手柄順行插入開(kāi)孔處，憑手感不斷來(lái)回旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨髓腔至骨折端；插入過(guò)程中，作多角度C型臂X線(xiàn)機(jī)透視，以防穿透骨皮質(zhì)；骨折斷端盡量閉合復(fù)位，如復(fù)位困難不必勉強(qiáng)，可在斷端作一1cm小切口直視下復(fù)位；C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)髓內(nèi)針通過(guò)骨折斷端至鎖骨遠(yuǎn)端1 cm處，調(diào)整針頭方向，剪除針尾，埋于皮下，止血，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h；患側(cè)上肢懸吊制動(dòng)，可進(jìn)行抓握鍛煉、肩部肌肉主動(dòng)收縮鍛煉，根據(jù)疼痛程度逐漸增加活動(dòng)范圍；3～4周后解除懸吊，骨折愈合前不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后作常規(guī)X線(xiàn)檢查。

2 結(jié)果

16例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間5～11個(gè)月，平均（7.1±2.3）個(gè)月。術(shù)后VAS評(píng)分3～5分，平均（3.23±0.79）分；術(shù)后3 d、1周和1個(gè)月常規(guī)X線(xiàn)檢查，見(jiàn)骨折端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)良好，髓內(nèi)針無(wú)移位。16例患者骨折均愈合，愈合時(shí)間3～9個(gè)月，平均（4.5±2.1）個(gè)月。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效（90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤70分為差）[2]，本組患者中優(yōu)11例、良4例、可1例。本組閉合復(fù)位14例，切開(kāi)復(fù)位2例。術(shù)后1例出現(xiàn)針孔淺表感染，局部換藥等處理后愈合；無(wú)彈性髓內(nèi)針?biāo)蓜?dòng)或斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

彈性髓內(nèi)針微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）鈦合金彈性髓內(nèi)針材質(zhì)優(yōu)良，具有抗彎、抗扭強(qiáng)度大，柔順性好的特點(diǎn)；針頭圓弧形彎頭設(shè)計(jì)可使髓內(nèi)針順利穿過(guò)骨折端，并且到達(dá)骨折遠(yuǎn)端后與鎖骨肩峰端錨合，阻止髓內(nèi)針在髓腔內(nèi)滑動(dòng)退出，控制骨折旋轉(zhuǎn)移位。（2）彈性髓內(nèi)針在非預(yù)彎的情況下進(jìn)入鎖骨髓腔后，可隨鎖骨“S”形螺旋狀骨髓腔發(fā)生彈性形變且與鎖骨形狀一致，依據(jù)Peter等[3]彈性穩(wěn)定性髓內(nèi)針理論，即利用鈦合金良好彈性恢復(fù)力，將作用于骨的力通過(guò)髓腔的3個(gè)接觸點(diǎn)（穿入點(diǎn)、骨折點(diǎn)、髓內(nèi)針頭部）與髓腔接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換成推力和壓力，形成3點(diǎn)穩(wěn)定性，使骨折造成的橫向移位或成角畸形隨此力矩恢復(fù)并糾正進(jìn)而穩(wěn)定復(fù)位，能有效抵抗骨折處壓力、張力、彎曲力，利用3點(diǎn)彈性固定支撐原理維持骨折復(fù)位位置。彈性髓內(nèi)針進(jìn)入“S”形螺旋狀鎖骨髓腔，可與髓腔內(nèi)壁形成多個(gè)支撐點(diǎn)，多點(diǎn)彈性固定能有效支撐、維持骨折復(fù)位位置。（3）髓內(nèi)針在髓腔內(nèi)固定為中心固定，無(wú)鋼板應(yīng)力遮擋，對(duì)鎖骨正常生物力學(xué)干擾小；符合材料力學(xué)、生物力學(xué)原理，符合“BO”原則[4]。（4）鈦制彈性髓內(nèi)針彈性好，隨上肢早期活動(dòng)，骨折端微動(dòng)，產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)力刺激，使成骨細(xì)胞持續(xù)增殖，促使骨痂形成，加速骨折愈合。傳統(tǒng)的普通克氏針用于鎖骨骨折的髓內(nèi)固定，有潛在松動(dòng)、滑移的傾向，易引起退針而失去有效固定；上肢外展和上舉時(shí)易致骨折斷端成角移位和旋轉(zhuǎn)移位[5]。（5）本手術(shù)方法不剝離骨折周?chē)浗M織，可防止感染或損傷重要血管、神經(jīng)；不損傷骨膜和骨膜內(nèi)血管系統(tǒng)，保護(hù)骨折周?chē)\(yùn)，可促進(jìn)骨折愈合。（6）內(nèi)固定物取出簡(jiǎn)單，局麻即可。（7）手術(shù)損傷小，創(chuàng)口瘢痕小，外觀(guān)恢復(fù)好。（8）并發(fā)癥較少，本組患者僅1例出現(xiàn)針孔淺表感染，無(wú)斷針、松動(dòng)及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)注意事項(xiàng)如下：（1）手術(shù)適應(yīng)證包括鎖骨中段橫行、斜行以及不嚴(yán)重的粉碎性骨折，而有血管、神經(jīng)損傷的骨折，開(kāi)放性骨折，鎖骨內(nèi)外端骨折等不適用本法。（2）操作輕柔。鉆孔開(kāi)始時(shí)不要用力，以防滑脫而造成血管、神經(jīng)等損傷；進(jìn)針時(shí)彎頭向下，來(lái)回旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，遇到阻力大時(shí)調(diào)整彎頭方向，切不可錘擊進(jìn)入，以免穿破或劈裂骨皮質(zhì)。（3）進(jìn)針過(guò)程中要多角度（前后位、向頭端、尾端分別轉(zhuǎn)動(dòng)40°）反復(fù)透視，確保針在腔內(nèi)。（4）應(yīng)依據(jù)鎖骨髓腔大小選擇髓內(nèi)針規(guī)格，髓內(nèi)針太細(xì)強(qiáng)度不夠，太粗進(jìn)針困難。Slongo[6]建議其直徑為鎖骨髓內(nèi)直徑的1/3～2/5，一般應(yīng)用直徑2.0～2.5mm的髓內(nèi)針[7]。（5）骨折斷端閉合復(fù)位穿針困難時(shí)不可強(qiáng)求，可在骨折端作一小切口，直視下復(fù)位穿針。此法對(duì)于不嚴(yán)重的粉碎性骨折尤為適合，還可順勢(shì)固定粉碎骨塊；本組有2例患者骨折端作小切口，直視下復(fù)位。（6）髓內(nèi)針頭遠(yuǎn)端距鎖骨遠(yuǎn)端約1cm，大致與喙突外緣水平相等較為合適，不能穿透骨皮質(zhì)，以防固定失敗。（7）對(duì)于新手來(lái)說(shuō)，髓內(nèi)腔較為難找，復(fù)位較難，易穿破骨皮質(zhì)，因此需引起重視。

綜上所述，彈性髓內(nèi)針微創(chuàng)內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折具有固定可靠、損傷小、骨折愈合快、功能恢復(fù)滿(mǎn)意、外觀(guān)優(yōu)良、并發(fā)癥少和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可在基層醫(yī)院推廣。

[1] 王亦璁,姜保國(guó)．骨與關(guān)節(jié)損傷[M]．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2012: 717．

[2] Constant C R,Murley A H．A clinical method of functional assessment of the shoulder[J]．Clin Orthop Relat Res,1987(214):160-164．

[3] Peter Paul Schmittenbecher,Hans-Georg Dietz．Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J]．Orthopacdics and Traumatology,1995(4):201-210．

[4] 張偉,陳慶玉．鈦制彈性隨內(nèi)針在成人鎖骨中段骨折中的應(yīng)用[J]．中醫(yī)正骨,2012,25(4):276．

[5] 曾偉坤,龐瑞明．微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘手術(shù)治療鎖骨骨折的療效觀(guān)察[J]．吉林醫(yī)學(xué),2014,35(17):3794．

[6] Slongo T F．Complications and failures of the ESIN technique[J]．Injury,2005,36(Suppl 1):78-85．

[7] 吳樹(shù)華,李云龍,朱東波,等．鈦制彈性髓內(nèi)釘微刨治療鎖骨骨折臨床療效分析[J]．臨床醫(yī)學(xué),2012,11(11):80．

2015-02-16）

（本文編輯：陳丹）

314502 桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院骨科

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