袁小建 章功年 金東輝 洪志華

經(jīng)臍一孔法微型腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)38例報(bào)告

袁小建 章功年 金東輝 洪志華

小兒外科運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)已成常態(tài)，隨著技術(shù)的成熟，舊有術(shù)式不斷改進(jìn)，積極探索最優(yōu)化的微創(chuàng)新術(shù)式是小兒外科醫(yī)生不懈的追求。近4個(gè)月來(lái)，我院小兒外科對(duì)38例小兒腹股溝斜疝患者行經(jīng)臍一孔法微型腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，全部成功且外觀接近腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)[1]；現(xiàn)將本手術(shù)方法，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1至4月小兒腹股溝斜疝患者38例，其中男28例，女10例，年齡6個(gè)月～8歲，平均2.8歲；單側(cè)25例，雙側(cè)13例。

1.2 手術(shù)設(shè)備 腹腔鏡主機(jī)（美國(guó)Stryker公司），3mm微型腹腔鏡，9號(hào)長(zhǎng)注射針頭（直徑0.9mm，長(zhǎng)80mm），備用3mm微型腹腔鏡器械一套，2-0絲線數(shù)根。

1.3 手術(shù)方法 患兒術(shù)前禁食6～8h，排尿，不置胃管及導(dǎo)尿管，全身氣管插管麻醉后，于臍下沿斜坡面作橫切口，長(zhǎng)約3.5mm，開(kāi)放式置入3mm穿刺套管和微型腹腔鏡，腹內(nèi)CO2氣體充至壓力達(dá)8～10mm Hg。取頭低足高位15°～20°，腹腔鏡進(jìn)入腹腔先探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，以蚊式血管鉗尖在內(nèi)環(huán)口體表投影處定位穿刺點(diǎn)，將9號(hào)長(zhǎng)注射針頭頭端扳成雪橇狀或弧形，以便在穿刺疝環(huán)時(shí)適應(yīng)疝內(nèi)環(huán)圓形的特點(diǎn)，減輕操作難度。將2-0絲線穿過(guò)9號(hào)注射針針芯，拉出針芯的線與不拉出針芯的線成等長(zhǎng)，以便帶線注射針刺入腹腔后在腹腔內(nèi)能預(yù)留一個(gè)線環(huán)，見(jiàn)圖1A。在定位好的穿刺點(diǎn)將彎成雪橇狀或弧形的穿刺針，穿刺進(jìn)入腹腔疝內(nèi)環(huán)腹壁緣，同時(shí)將2-0絲線帶入腹腔，在疝環(huán)的內(nèi)半側(cè)或外半側(cè)腹膜前間隙中潛行或跳躍性穿刺半周，至疝內(nèi)環(huán)腹壁對(duì)側(cè)緣近輸精管處刺破腹膜，見(jiàn)圖1B。將帶線9號(hào)注射針（80mm）最大限度推入腹腔，再緩慢輕柔地將針拔出腹腔外，而腹腔內(nèi)預(yù)留下一個(gè)長(zhǎng)40～50mm的絲線線環(huán)，見(jiàn)圖1C。準(zhǔn)備第2根注射針（2-0絲線穿過(guò)針芯并拉出針頭50mm），在腹壁同一穿刺針孔內(nèi)刺入腹腔，沿疝環(huán)另半側(cè)潛行或跳躍穿刺至腹壁對(duì)側(cè)緣近輸精管處，刺入腹腔，見(jiàn)圖1D。連針帶50mm絲線穿入第一穿刺針預(yù)留下的線環(huán)，見(jiàn)圖1E，并將50mm絲線完全送入腹腔。緩慢收緊預(yù)留線環(huán)，套住第二穿刺針的針線。輕柔退出穿刺針，預(yù)留線環(huán)恰好將第二針留在腹內(nèi)的50mm絲線套住，輕輕將預(yù)留線環(huán)拉出腹壁，并將套住的第二針?biāo)腿敫沟?0mm絲線經(jīng)第一穿刺隧道帶出腹外，使第二針?biāo)鶐Ыz線沿疝內(nèi)環(huán)形成環(huán)形結(jié)扎線，腹壁外兩線頭打結(jié)完成疝囊內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)，線結(jié)直接埋入針孔皮下。解除氣腹，用醫(yī)用生物膠水粘合臍部切口。

2 結(jié)果

所有患兒均成功完成手術(shù)，每側(cè)疝手術(shù)時(shí)間5～15min，平均10.2min。術(shù)中無(wú)明顯出血病例，無(wú)重要器官損傷?；純盒g(shù)后4h均進(jìn)食，無(wú)臍切口及穿刺點(diǎn)出血、傷口感染、陰囊腫脹、尿儲(chǔ)留及術(shù)后發(fā)熱等近期并發(fā)癥，術(shù)后患兒疼痛輕微，術(shù)后1～2d出院。術(shù)后回訪1～4個(gè)月無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

數(shù)十年來(lái)，小兒外科醫(yī)生不斷對(duì)小兒疝手術(shù)技術(shù)進(jìn)行精細(xì)化和微創(chuàng)化，經(jīng)驗(yàn)豐富者已能用開(kāi)放微小切口進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)[2-3]。傳統(tǒng)的小兒疝手術(shù)需要解剖腹股溝管，可能造成精索血管、輸精管或膀胱損傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)陰囊腫脹、睪丸扭轉(zhuǎn)、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)能明顯減少上述并發(fā)癥發(fā)生，還可以探查對(duì)側(cè)隱匿性疝，且切口微小，使外表更美觀，近年來(lái)已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同[2-3]。目前國(guó)內(nèi)外有報(bào)道腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)三孔法、兩孔法等，但鮮有單孔者[4-5]；器械有多通道穿刺器、改制克氏針、硬膜外穿刺針、腹壁縫合直針和改良雙通道深靜脈穿刺針等[6-8]，但以上方法存在操作復(fù)雜、難度較高、因穿刺針直徑粗致腹壁微創(chuàng)度欠滿意、需要專制器械等缺點(diǎn)。我們綜合分析各種術(shù)式特點(diǎn)，優(yōu)選各個(gè)操作環(huán)節(jié)技術(shù)要素，設(shè)計(jì)出取材方便、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷最小、臨床實(shí)用的全新手術(shù)方法，成功實(shí)施了經(jīng)臍一孔法腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)38例，無(wú)一例失敗。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)如下：（1）切口微小，外表美觀。術(shù)后僅在臍下沿留下3.5mm腹腔鏡進(jìn)出腹腔的小通道和皮紋切口瘢痕和疝內(nèi)環(huán)體表0.9mm的針眼（術(shù)后無(wú)瘢痕），見(jiàn)圖1F。（2）就地取材，不需要專制器械和額外費(fèi)用，手術(shù)僅使用一桿3.5mm微型腹腔鏡（也可使用5mm腹腔鏡）、9號(hào)長(zhǎng)注射針頭和普通2-0絲線，非常經(jīng)濟(jì)。（3）主要的技術(shù)要素設(shè)計(jì)合理，利用絲線穿過(guò)注射針針芯，針帶線入腹，兩次穿刺分別將線環(huán)及線頭送入腹腔，線環(huán)將線頭套住帶出腹外，輕松達(dá)成絲線繞疝環(huán)一周，兩線頭經(jīng)同一針孔留腹外用于結(jié)扎。（4）本術(shù)式將復(fù)雜操作簡(jiǎn)單化，使具備普通腹腔鏡技術(shù)水平的醫(yī)生能快速掌握該技術(shù)，容易推廣，對(duì)于大型醫(yī)院和基層醫(yī)院都非常適用。（5）手術(shù)時(shí)間短，單側(cè)手術(shù)時(shí)間僅需5～10min。

圖1 經(jīng)臍一孔法腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)

與二、三孔法腹腔鏡疝手術(shù)比較，一孔法腹腔鏡疝手術(shù)最大難點(diǎn)是助手不能在腹腔內(nèi)以器械協(xié)助主刀操作，因此各個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)、所采用的器械要科學(xué)合理，以便于主刀能夠獨(dú)立、順暢地完成手術(shù)，我們?cè)谝韵录夹g(shù)節(jié)點(diǎn)作了重點(diǎn)設(shè)計(jì)：（1）采用9號(hào)長(zhǎng)針頭作為疝環(huán)穿刺針，該針直徑?。?.9mm），穿刺腹壁及疝環(huán)時(shí)對(duì)組織造成的創(chuàng)傷很??；夠長(zhǎng)（80mm），兩次將足夠長(zhǎng)度的線圈及線頭（40～50mm）送入腹腔；剛度和韌度恰到好處，不但能輕松將針彎曲成雪橇狀或圓弧狀，以便在穿刺時(shí)適應(yīng)疝環(huán)呈圓弧形的特點(diǎn)，而且主刀能隨心所欲地操控針頭向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。（2）注重腹壁穿刺針進(jìn)針點(diǎn)、腹內(nèi)疝環(huán)穿刺針出針點(diǎn)的選擇，對(duì)一孔法腹腔鏡疝手術(shù)尤為重要。平臥狀態(tài)下以疝環(huán)頂部腹壁處作為進(jìn)針點(diǎn)，先以蚊式血管鉗頭在腹壁定位后再穿刺，以疝環(huán)底部近輸精管處作為腹腔內(nèi)出針點(diǎn)。不但能降低穿刺操作難度，避免穿刺針穿刺路線死角的遺留，而且使穿刺針?biāo)腿敫骨坏木€環(huán)線頭的套拉更為方便。（3）穿刺針穿入腹腔后，盡量將針全部推入腹腔，以便于在腹腔內(nèi)留下盡量長(zhǎng)的線環(huán)線頭，不至于在穿刺針退出腹外時(shí)將絲線意外帶出腹外以至手術(shù)失敗。（4）回退注射針時(shí)，針芯中的絲線因摩擦力可能被針帶出腹外，所以退針時(shí)動(dòng)作必須輕柔緩慢，也可用腹腔鏡鏡頭前推置入線圈中間，以擋住線圈被回退針帶出腹外，必要時(shí)可以移動(dòng)腹腔鏡鏡頭適當(dāng)擴(kuò)大線圈以確保其不被帶出腹外。（5）第二穿刺針帶入腹腔的線一般控制在50mm左右為好，并須全部送入腹腔形成單股線，以便預(yù)留線環(huán)套拉此線出腹壁時(shí)減少摩擦，防止拉斷。

我們?cè)O(shè)計(jì)施行的經(jīng)臍一孔法腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，在追求微創(chuàng)效果最大化方面邁出了成功的一步，且技術(shù)路徑設(shè)計(jì)合理，可廣泛適用于小兒疝患者。

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2015-07-29）

（本文編輯：陳丹）

314000 嘉興市婦幼保健院外科

袁小建，E-mail：hyyxj2003@163.com