陳緒剛　黃前樟　石新東　牛洪泉(通訊作者)

1)湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　大冶　435100　2)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科　武漢　430030

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顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙側額葉腦挫裂傷48例臨床治療中的作用

陳緒剛1)黃前樟1)石新東1)牛洪泉2)(通訊作者)

1)湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科大冶4351002)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430030

【摘要】目的探討顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙側額葉挫裂傷患者治療決策中的指導作用。方法回顧性分析我科2008—2015年收治的48例雙側額葉腦挫裂傷病人的臨床特征，分為顱內(nèi)壓監(jiān)測組和未監(jiān)測組，比較不同組間患者腦中心疝發(fā)生率和臨床預后。結果48例患者中，26例行ICP監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測組1例(3.8%)發(fā)生腦中心疝，未監(jiān)測組7例(31.8%)發(fā)生腦中心疝，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。26例監(jiān)測組中，手術治療19例，16例恢復良好，死亡3例；未監(jiān)測組22例中，手術治療3例，恢復良好16例，死亡4例，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。結論顱內(nèi)壓監(jiān)測可以早期預警患者顱內(nèi)壓的變化，顯著降低腦中心疝的發(fā)生比率，有助于判斷患者對保守治療的反應，為臨床改變治療方案提供依據(jù)。

【關鍵詞】額葉挫裂傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測；腦中心疝；預后；治療決策

額葉挫裂傷是臨床常見的一種顱腦損傷，多由額部直接受傷或枕部對沖傷所致，早期入院患者常無嚴重的意識障礙，隨著血腫的進展和水腫的發(fā)展，患者常突然出現(xiàn)意識喪失、瞳孔散大、呼吸停止，即使積極進行手術治療往往也很難逆轉，導致嚴重后果，甚至死亡。如何早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，合理選擇治療方案一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。我科2008—2015年收治48例雙側額葉腦挫裂傷患者，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者男29例，女19例，年齡8～75歲，平均38歲；傷后就診時間1～13 h，平均6 h；車禍傷17例，打擊傷13例，跌傷18例；老齡患者后枕部跌傷較明顯。

1．2癥狀和體征48例患者入院時GCS評分3～5分6例，6～8分7例，9～12分17例，13～15分18例。有精神癥狀12例，48例均有頭痛癥狀，惡心嘔吐32例，錐體束征陽性13例。

1．3CT檢查所有患者均有雙額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，血腫量<30 mL 40例，>30 mL 8例。27例伴蛛網(wǎng)膜下腔或縱裂池出血，腦室內(nèi)出血6例。36例示側腦室前角或側腦室有明顯受壓表現(xiàn)，中線明顯移位(0.5～1.0 cm)26例。

1．4治療方法26例患者行右側側腦室前角鉆孔顱內(nèi)壓監(jiān)測。22例未行ICP植入，常規(guī)保守治療，予吸氧、保持呼吸道通暢、脫水降顱內(nèi)壓、保護腦組織及對癥處理。監(jiān)測生命體征變化。

1．5統(tǒng)計學分析采用R 3.1.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

顱內(nèi)壓監(jiān)測組26例患者中，常規(guī)進行脫水、止血等對癥支持治療，19例因顱內(nèi)血腫增加，ICP增高，GCS評分降低，1例突發(fā)中心腦疝。19例均采取手術治療，其中雙側開顱去骨瓣6例，單側13例。未監(jiān)測組發(fā)生中心性腦疝7例，3例急診行開顱去骨瓣手術清除血腫，2例放棄手術，2例搶救無效死亡。2組中心性腦疝發(fā)生率(3.8% vs 31.8%)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。按出院時GOS評分判斷患者預后，顱內(nèi)壓監(jiān)測組恢復良好16例，死亡3例(因中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭)。未監(jiān)測組22例中恢復良好16例，死亡4例，其中2例死亡患者情況大致相同，均在清醒狀態(tài)下頭痛癥狀加劇，頭顱CT復查顱內(nèi)血腫無擴張，但水腫區(qū)或低密度區(qū)增大，側腦室前角、鞍上池受壓更明顯，分別在傷后第6天和第7天突發(fā)呼吸停止，繼之心跳停止，雙瞳散大，搶救無效死亡；另2例因年齡偏大和經(jīng)濟原因治療第8天發(fā)生中心性腦疝放棄治療，電話追蹤均死亡。3例發(fā)生中心腦疝患者行手術治療，2例重殘，1例輕殘。

3討論

額葉挫裂傷是臨床上常見的，但臨床病程及發(fā)展不同于其他腦損傷的一種腦外傷。患者入院時常臨床表現(xiàn)并不嚴重，部分患者神志清楚，不伴明顯的意識障礙和神經(jīng)功能缺失，多表現(xiàn)為頭痛，脫水治療后患者多能好轉，往往讓醫(yī)學背景欠缺的患者家屬對病情的嚴重性產(chǎn)生誤判，同時對醫(yī)生建議手術治療不理解而拒絕，以期通過保守治療獲得良好療效，然而治療過程中部分患者突發(fā)呼吸驟停，雙側瞳孔散大，雖經(jīng)積極救治，病死率與病殘率較高[1-3]。目前認為這種突然的病情變化多由雙側額葉挫裂傷引起腦中心疝所致，由于額葉特殊的解剖位置，大腦中心疝的臨床表現(xiàn)與其他常見腦疝不同[3]：雙側額葉挫裂傷導致顱內(nèi)壓增高時，由于局部壓力相當，同時顱底因骨性結構的阻擋，初始并未產(chǎn)生嚴重的癥狀，當顱內(nèi)壓進一步升高時，額葉突破骨性結構，疝入鞍上池和腳尖池，壓迫腦中線結構，使之沿腦中軸線向下移位，由此產(chǎn)生瞳孔變化和呼吸意識的改變，而其他腦疝早期則是一側腦葉向另一側移位，壓迫神經(jīng)和腦干，早期就出現(xiàn)相關神經(jīng)體征和意識障礙，較能識別。Plum等[3]根據(jù)意識障礙、呼吸、眼球運動、瞳孔對光反應、運動體征等將腦中心疝分為4期，雖不同時期患者表現(xiàn)不同，但各期持續(xù)時間較短，臨床很難立即察覺，雖經(jīng)積極搶救，患者預后仍然不良。

雙側額葉挫裂傷通常較廣泛，由于累及雙側，使得腦組織移位并不明顯，故CT表現(xiàn)為中線移位不顯著。CT上常表現(xiàn)為側腦室前角受壓[3]。因此，早期很難通過CT特征決定是否采取更加激進的治療策略。而顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置為雙側額葉挫裂傷患者治療選擇提供了重要參考。我們研究得出使用ICP監(jiān)測的患者中心性腦疝的發(fā)生率明顯降低，這得益于ICP監(jiān)測顱內(nèi)壓早期預警，給及時更改治療策略提供了重要的參考數(shù)據(jù)，當患者的顱內(nèi)壓增高超過25 mmHg，我們均會建議患者手術治療，從而避免產(chǎn)生嚴重后果，然而患者預后并無明顯差異，可能原因在于患者受傷程度、年齡等方面存在差異。Gao等[4]研究指出，ICP監(jiān)測可以縮短患者的ICU住院時間和總的住院時間，同時對于患者取得良好預后有幫助。Dong等[5]研究顯示，額葉挫裂傷ICP監(jiān)測提示24 h內(nèi)額葉挫裂傷患者顱內(nèi)壓顯著增加，當顱內(nèi)壓大于25 mmHg，積極行手術治療可以改善患者預后。

雙額葉腦挫裂傷的臨床特點不同于其他腦挫裂傷，因此治療上也應與其他顱內(nèi)血腫有所區(qū)別：(1)首先，患者入院時僅有頭痛，無明顯意識障礙，少數(shù)可能存在神經(jīng)精神癥狀，但需要警惕患者隨時有病情突變導致呼吸停止的可能，臨床一旦診斷，需向家屬耐心解釋此類疾病的兇險，充分取得家屬的理解和配合，治療上以“臨床重型”看待[6]。(2)早期采用ICP監(jiān)測技術，本研究中26例采用顱內(nèi)壓監(jiān)測技術，7例監(jiān)測結果均在可控范圍內(nèi)，未行開顱手術，其他19例中13例急診手術，6例觀察過程中依據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測適時手術。對于行保守治療的患者應密切觀察臨床癥狀、生命征改變情況，條件允許行顱內(nèi)壓監(jiān)測，特別在傷后1周內(nèi)腦水腫高峰期，重視動態(tài)CT觀察，發(fā)現(xiàn)異常應考慮早期手術治療。(3)由于疾病演變特點，患者的意識狀態(tài)、中線有無移位往往不能作為臨床判定是否手術的參考指標，手術指征應考慮病人的臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)壓情況及動態(tài)影像學改變。顱內(nèi)壓的改變結合動態(tài)CT的變化以及病人加重的臨床表現(xiàn)往往是重要的參考指標。當顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓在25 mmHg以上者，CT提示側腦室前角受壓明顯，鞍上池橋前池受壓，即使顱內(nèi)血腫量<30 mL或無明顯擴大也應積極手術治療。(4)手術方式可根據(jù)CT特征采取單側或雙側冠狀切開，是否去骨瓣可根據(jù)術中顱內(nèi)壓情況?？傊?，該類患者病情發(fā)展快，早期顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測干預，結合臨床表現(xiàn)，充分與家屬的溝通，做好病情變化時的開顱手術準備，可提高救治的成功率。

4參考文獻

[1]單國進，吳曉華，陳杰，等．雙側額葉挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床特點及處理策略[J]．浙江創(chuàng)傷外科，2008，13(1)：53-54．

[2]楊詠波，黃玉杰，游潮，等．額葉挫裂傷致腦中心疝 31例臨床分析[J]．華西醫(yī)學，2007，22(4)：706-707．

[3]饒巖，楊詠波，謝桐，等．額葉挫裂傷致腦中心疝臨床分析[J]．寧夏醫(yī)學雜志，2006，28(10)：749-750．

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(收稿2016-04-05)

基金項目：國家自然科學基金資助項目(No．81402058)

【中圖分類號】R651．1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0064-02