周　輝　王俊寬　魏新亭

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　鄭州　450052

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顱后窩術(shù)后腦脊液漏的治療

周輝王俊寬魏新亭

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450052

目的探討顱后窩手術(shù)后腦脊液漏的原因及治療方法。方法回顧性分析2009-08—2015-10我院神經(jīng)外科56例顱后窩術(shù)后腦脊液漏患者的臨床資料，分析該并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及治療情況。結(jié)果56例腦脊液漏患者經(jīng)皮下置管引流、腰穿置管引流及硬膜修補(bǔ)縫合等方法治療，腦脊液漏停止，切口愈合良好。結(jié)論術(shù)中硬腦膜縫合不夠嚴(yán)密以及術(shù)后存在高顱壓是切口腦脊液漏的主要原因，對已發(fā)生者，可依據(jù)具體情況采用不同的方法控制顱后窩術(shù)后切口腦脊液漏，促進(jìn)切口愈合。

顱后窩術(shù)后；腦脊液漏；治療

顱后窩術(shù)后腦脊液漏是指顱后窩病變手術(shù)后由于多種原因?qū)е碌哪X脊液自切口處滲漏，可引起頭痛、低顱壓等癥狀。因腦脊液漏可以導(dǎo)致切口不愈合、繼發(fā)顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此應(yīng)積極采取措施控制漏液，促進(jìn)切口愈合，必要時實(shí)施手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)縫合。我科2009-08—2015-10收治56例顱后窩術(shù)后腦脊液漏患者，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009-08—2015-10我院神經(jīng)外科治療56例顱后窩術(shù)后腦脊液漏患者，其中男34例，女22例；年齡3～68歲，平均41.58歲；原發(fā)疾?。?0例顱后窩腫瘤(小腦半球腫瘤11例，小腦蚓部及四腦室腫瘤9例，枕大孔區(qū)腫瘤5例，其中術(shù)前有梗阻性腦積水及顱內(nèi)壓增高者12例)，顱頸連接畸形15例(單純枕下減壓術(shù)9例，枕頸融合固定6例)，高血壓腦出血8例及血管畸形6例(動靜脈畸形3例，海綿狀血管畸形3例)，動脈瘤2例。本組患者原有手術(shù)采用后枕部中線切口入路或旁中線切口入路，全部手術(shù)常規(guī)縫合硬腦膜(其中16例采用人工硬膜組織進(jìn)行修補(bǔ)縫合)。術(shù)后出現(xiàn)漏液的時間為2～13 d，平均5.8 d，漏夜量多少不一。17例術(shù)后早期(3 d以內(nèi))即有漏液，39例術(shù)后3 d以上發(fā)生漏液，患者臨床表現(xiàn)為頭痛、局部脹感，可見切口局部膨隆，按壓時可有液體自切口處滲出。

1.2影像學(xué)檢查CT或MRI檢查：56例患者均可見術(shù)區(qū)局部積液存在，積液量多少不一，量多者自硬膜面至皮下均為積液腔，皮膚菲薄。MRI掃描偶爾可見到硬膜面小的漏口(硬膜連續(xù)性中斷)。11例患者影像學(xué)提示術(shù)后有腦積水表現(xiàn)。

1.3治療方法(1)一般處理：加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，降低顱內(nèi)壓、抑制腦脊液分泌藥物應(yīng)用以降低切口局部張力，加強(qiáng)創(chuàng)口換藥，采用頭高體位，避免對創(chuàng)口的局部壓迫等。 (2)根據(jù)漏夜情況采取不同措施：①切口加針縫合：35例患者早期(3 d以內(nèi))發(fā)現(xiàn)有切口滲液后，仔細(xì)檢查切口漏夜的部位，給予加針縫合。經(jīng)過處理，9例切口很快停止?jié)B液，正常愈合。② 17例行腰穿置管外引流：患者切口漏液經(jīng)加針縫合后，仍不能自止。行腰穿置管外引流，每天控制在100～200 mL，定期化驗(yàn)?zāi)X脊液。如切口不再漏液，1～2周即可愈合，復(fù)查影像學(xué)顯示局部積液量減少或消失，可夾閉引流管觀察，無繼續(xù)滲液后拔除。③ 15例患者術(shù)后漏液，切口處可觸及皮下積液存在。采用皮下積液腔穿刺置管引流方法：于切口旁以靜脈留置針穿刺積液腔，抽吸皮下積液后，切口局部張力降低，給與加壓包扎，并注意引流管的固定(不能打褶或壓閉)。接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)引流。記錄每天的引流量，定期化驗(yàn)?zāi)X脊液，待引流量逐漸減少至每天50 mL以下，切口愈合后可以拔除。④ 15例行手術(shù)修補(bǔ)縫合：經(jīng)過上述方法治療仍有切口漏液者，再次手術(shù)修補(bǔ)縫合漏口：手術(shù)敞開切口，找到硬膜漏口后，予以修補(bǔ)縫合，加固縫合切口各層軟組織。

2　結(jié)果

56例患者經(jīng)過治療，低顱壓、頭痛等癥狀緩解，切口均愈合。術(shù)后合并腦積水6例，行腦脊液分流手術(shù)治愈。合并顱內(nèi)感染3例，經(jīng)抗生素治療后痊愈。術(shù)后隨訪45例，隨訪時間截止到2015-02。全部患者切口愈合情況良好，7例仍有局部積液腔存在，無明顯不適癥狀。

3　討論

顱后窩疾病開顱手術(shù)后出現(xiàn)切口腦脊液漏，使顱內(nèi)與外界相通。由于腦脊液的丟失，可導(dǎo)致低顱壓，引起頭痛，術(shù)后局部積液的存在亦可引起發(fā)熱等癥狀。最嚴(yán)重的是持續(xù)漏液可導(dǎo)致切口不愈合，易發(fā)生逆行性顱內(nèi)感染，危及生命[1]。Blomstedt[2]對研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏是唯一的感染高危因素，所以應(yīng)當(dāng)采取一切措施防止腦脊液漏的發(fā)生。顱后窩術(shù)后切口腦脊液漏，其原因主要在于術(shù)中硬腦膜及切口各層軟組織縫合不夠嚴(yán)密[3]，另外術(shù)后存在顱高壓及腦脊液循環(huán)障礙等因素可促使腦脊液向硬膜外滲出，也是漏液的重要原因[4]。顱后窩術(shù)后出現(xiàn)的切口腦脊液漏是由于硬腦膜縫合不夠嚴(yán)密，多與顱后窩解剖特點(diǎn)相關(guān)：切口組織層次較多，術(shù)野深且小，手術(shù)操作困難。手術(shù)時多采用頭部屈曲位(俯臥位、側(cè)俯臥位或坐位等)，硬膜受被動牽拉，電凝硬膜緣止血可以導(dǎo)致硬膜切口張力較大，縫合困難。針對上述特點(diǎn)預(yù)防上應(yīng)做到：開顱時避免腦膜破損，術(shù)中盡量減少電凝硬膜。硬膜張力較大情況下，可用自體筋膜組織擴(kuò)大修補(bǔ)縫合，縫合時應(yīng)注意防止硬膜活瓣形成，行不透水縫合是避免腦脊液漏和局部積液的關(guān)鍵。縫合完畢拉緊縫線之前注滿生理鹽水，行Valsalva操作確認(rèn)有無腦脊液漏?？p合完畢后，一些不明顯的滲液采用肌肉、脂肪組織配合生物蛋白膠封閉硬膜切口，可有良好的效果。如果術(shù)中能夠采用骨瓣開顱，關(guān)顱時復(fù)位骨瓣，修復(fù)重建正常解剖結(jié)構(gòu)，更有利于減少術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥[5-6]。肌肉及皮下各層軟組織縫合過程中應(yīng)做到加固縫合口，避免遺留殘腔使液體積聚。本組中9例患者行枕頸融合固定手術(shù)，因釘棒系統(tǒng)的存在影響到肌肉組織的對位縫合。術(shù)后易出現(xiàn)局部積液，此時硬腦膜的縫合是否嚴(yán)密顯得特別重要。

顱后窩病變術(shù)后由于局部腦水腫、術(shù)腔積血、腫瘤部分殘留等易引起腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓增高，可促使腦脊液向外滲出，是引起腦脊液漏的原因之一。術(shù)前有中、重度腦積水者術(shù)后腦積水的發(fā)生率要高于正常[7]?？刂撇⒔档托g(shù)后顱內(nèi)壓，除了應(yīng)用藥物之外，我們往往采用引流腦脊液的方法，包括腰穿置管引流管和皮下積液穿刺引流方法，其目的在于通過引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減少局部積液的聚集和張力作用，促進(jìn)硬膜切口或皮膚軟組織的愈合。

再次開顱修補(bǔ)縫合硬膜多在其他治療方法無效時采用，但也有術(shù)后漏液明顯直接行修補(bǔ)手術(shù)者。術(shù)中可以見到切口內(nèi)軟組織發(fā)白，質(zhì)地較脆，硬膜面可見到1～2個漏口，其他硬膜切緣已愈合?？梢罁?jù)漏口的大小，采用自身肌肉或筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)縫合。因硬膜組織此種情況下較松脆，應(yīng)注意縫合技巧，不要撕裂擴(kuò)大缺口。如果原有手術(shù)采用人工硬膜修補(bǔ)，此時有炎癥情況存在，應(yīng)當(dāng)將其去除，采用自體組織進(jìn)行修補(bǔ)縫合。術(shù)后如果沒有繼續(xù)漏液，切口多很快愈合。

術(shù)后復(fù)查MRI所見，采用修補(bǔ)縫合方法的病例，硬膜修補(bǔ)縫合嚴(yán)密的情況下，隨著硬膜面的愈合，皮下積液往往很快消失。采用引流方法的病人同樣達(dá)到切口愈合，而此方法的作用可以導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是硬膜面完全愈合，硬膜外積液消失，另一種是隨著壓力降低，局部積液的減少，切口軟組織愈合，而硬膜漏口繼續(xù)存在，在硬膜外形成一個子囊，亦可達(dá)到愈合(張力性囊腫)。部分病例中可有頭痛，長期低熱等臨床癥狀，即癥狀性積液。MRI掃描有時可以見到硬膜受壓表現(xiàn)，其原因多由于硬膜漏口有活瓣作用，導(dǎo)致積液腔壓力增高，小腦受壓等，應(yīng)盡量予以消除。作者曾見到1例患者，顱頸連接畸形患者術(shù)后3 a長期頭痛，未發(fā)現(xiàn)有其他原因，MRI掃描顯示后枕部手術(shù)區(qū)域硬膜外積液，而皮膚及肌肉組織愈合良好。再次手術(shù)見硬膜有一小的漏口滲液，經(jīng)修補(bǔ)后癥狀消失，復(fù)查MRI顯示局部積液消失。本組采用修補(bǔ)縫合硬膜的方法，術(shù)后出現(xiàn)局部積液的概率要低于引流腦脊液的方法。

通過上述幾種方法治療，可達(dá)到消除漏夜，促使切口愈合的目的，但并沒有解決術(shù)后腦積水問題。不管是術(shù)前原有的腦積水未緩解或術(shù)后新形成的腦積水，如果病情需要應(yīng)考慮行腦脊液分流手術(shù)。

綜上所述，顱后窩手術(shù)后切口腦脊液漏作為一種常見的神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥，其防治主要在手術(shù)中仔細(xì)縫合硬腦膜，加固縫合口，多層縫合修補(bǔ)等措施。術(shù)后有高顱壓者，控制術(shù)后顱內(nèi)壓和腦脊液分泌有利于切口的愈合。已經(jīng)形成切口腦脊液漏者，通過上述幾種方法的應(yīng)用，可以較好的控制腦脊液滲漏，促進(jìn)切口愈合。

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(收稿2016-02-11)

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1673-5110(2016)17-0073-02