孫東東　陳慧杰　陳旭陽　陳玉海

1)河南開封市第二人民醫(yī)院　開封　475000　　2)河南省化工技師學(xué)院醫(yī)院　開封　475000

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甘露醇治療頸肩腰腿痛并發(fā)腦血栓的機制與防治

孫東東1)陳慧杰1)陳旭陽2)陳玉海1)

1)河南開封市第二人民醫(yī)院開封4750002)河南省化工技師學(xué)院醫(yī)院開封475000

甘露醇；頸肩腰腿痛；腦血栓；機制與防治

隨著人們生活水平的提高，頸肩腰腿痛的治療越來越受到重視，治療措施也不斷更新。但是，應(yīng)用20%甘露醇脫去組織水分，減輕增生椎體對脊神經(jīng)產(chǎn)生的壓力以緩解疼痛的方法，始終被沿用，且經(jīng)數(shù)十年的臨床驗證，效果確切，急性發(fā)作患者，更是能收到立竿見影的效果。而在甘露醇脫水的治療中，并發(fā)腦血栓形成的報告并不多見。我們統(tǒng)計國內(nèi)部分省區(qū)的甘露醇脫水治療頸肩腰腿痛的1 363例中并發(fā)腦血栓形成5例，現(xiàn)對其發(fā)生腦血栓的機制、早期診斷治療及預(yù)防方法加以探討，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例來源及發(fā)病情況見表1。由表1可知患者年齡與腦血栓并發(fā)率呈正比。

1.2并發(fā)腦血栓的早期診治

1.2.1診斷與觀察：早期診斷標準：我們自擬早期診斷標準，以利早期應(yīng)用溶栓藥物，避免后遺癥的發(fā)生：①血壓異常，突然升高或降低；②言語含糊不清，表達能力降低；③鼓腮漏氣；④口角流涎；⑤一側(cè)肢體無力或一側(cè)肢體行動較前費力或干脆步態(tài)異常；⑥哈欠不斷；⑦突然眩暈。凡出現(xiàn)上述7項中任意一項，經(jīng)觀察10～30 min，以排除一過性腦血管痙攣所致的一過性臨床表現(xiàn)，若不緩解擬或有加重趨勢者，提示診斷成立。

表1　病例來源及發(fā)病情況分析

1.2.2具體操作方法：輸注甘露醇后，采用6 h內(nèi)連續(xù)觀察。3 h內(nèi)每30 min、3～6 h內(nèi)每小時與病人進行一次語言及肢體交流，囑病人進行鼓腮，上、下肢活動等，并觀察病人有無哈欠不斷、頭暈、血壓突然升高或降低、口角流涎、面部肌肉運動障礙，如讓病人閉眼、撅嘴等。本組5例并發(fā)腦血栓病例中，均出現(xiàn)言語含糊不清、一側(cè)肢體無力、行動較前費力等，亦有1例病人出現(xiàn)鼓腮漏氣。因連續(xù)觀察，故而做出了早期及時診斷。

1.2.3治療方法：診斷一旦確立，立即給予阿替普酶0.9 mg/kg，第1小時靜注其總量的10%，第2小時靜滴其余90%，同時一次口服阿托伐他汀鈣(立普妥)40 mg，24 h后口服阿司匹林腸溶片0.1 g+阿托伐他汀鈣片40 mg+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每晚1次，連服2周，以鞏固療效。

1.3治療效果5例全部治愈，無1例遺留后遺癥者。用藥后恢復(fù)最快者，于用藥后30 min漸恢復(fù)；恢復(fù)最慢者，于用藥后1 h開始漸恢復(fù)。

2　討論

2.1發(fā)生機制探討文獻報告，甘露醇進入血液后，提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)水分進入血管內(nèi)，使組織間液減少，從而使細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移，進而組織細胞減輕水腫(包括肌細胞、神經(jīng)細胞等)。這樣就使被增生的脊椎骨或突出、膨出的椎間盤壓迫的神經(jīng)根的體積變小，且神經(jīng)根所穿過的椎間孔的直徑亦增大，故而減輕了由于神經(jīng)根受壓所引起的頸、肩、腰、腿痛等一系列臨床癥狀。且作用迅速，療效肯定。這就是甘露醇治療頸肩腰腿痛數(shù)十年不衰的原因。但在甘露醇發(fā)揮利尿治療作用后，緊接著便是血容量的減少，有效循環(huán)量的減少，血液濃度變稠、黏度提高，血流速度減慢，毛細血管管徑變小，從而誘發(fā)血栓形成。血栓發(fā)生在腦內(nèi)，便形成了臨床上的腦血栓，出現(xiàn)我們上述的臨床表現(xiàn)。這就是20%甘露醇治療頸肩腰腿痛并發(fā)腦血栓形成的直接原因。

2.2早期診斷問題文獻表明，腦血栓溶栓治療的最佳時間是血栓發(fā)生后3～4.5 h[1]。輸注甘露醇后，脫水發(fā)生的時間最快15 min，達峰時間30 min，t1/2時間100 min，可維持3～8 h。在腎功能正常情況下，80%的甘露醇于注射后3 h排出[2]。所以輸注甘露醇后的3～8 h內(nèi)，尤其是3 h內(nèi)，是觀察的重點時間段。只要把握好這段時間，按照我們預(yù)先制定的標準加以判斷，不難做出早期診斷。

2.3預(yù)防我們知道，每1 mL 20%甘露醇可使4 mL水從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外，而我們?nèi)裘看屋斎?25 ～250 mL 20%甘露醇，便可使500～1 000 mL水于3 h內(nèi)從體內(nèi)排出。而短時間內(nèi)脫去500～1 000 mL水，對一個年齡60～80歲、體質(zhì)量40～50 kg的老年人來說，有的患者會對有效循環(huán)血量有較大影響。故我們在輸注甘露醇后，視尿量變化，再適當(dāng)補充250～500 mL生理鹽水，以適當(dāng)補充有效循環(huán)血量，達到預(yù)防腦血栓形成的目的。

多年臨床驗證，輸注甘露醇后，利尿的效果，亦即脫水的速度和脫去水分的總量，與輸注時滴注的速度及輸入甘露醇的總量呈正比。也就是說，輸入的甘露醇越多，滴速越快，脫水量亦多，組織脫水越快，治療效果出現(xiàn)的越早且越好。那么反過來，這樣給人體調(diào)整微循環(huán)，調(diào)整體液內(nèi)環(huán)境所留下的時間越短，易造成體液內(nèi)環(huán)境的失代償，三條微循環(huán)通路中的血液不能及時調(diào)整，血壓亦不能得到及時的代償性調(diào)整。另外，如脫水速度過快、過多，使處于三條微循環(huán)通路中的血液突然減少，尤其是迂回通路中的血量減少后，會影響物質(zhì)交換、氧氣交換等，最終導(dǎo)致組織缺氧。缺氧的結(jié)果會使毛細血管痙攣性收縮，利于血栓形成[3]。所以我們在臨床治療中20%甘露醇的用法是：每次100～125 mL，1～2次/d，3 d后改為1次/d，再連用2～3 d。并且輸注時滴速不宜過快。決不能像治療腦水腫患者那樣量大、快速，甚至q8h或q6h的應(yīng)用。這樣可有效預(yù)防腦血栓形成。

從表1中看出，患者年齡越大，腦血栓的并發(fā)率越高。這是因為高齡患者中，高血壓、高血脂、高血糖、心功能不全、腎功能不全等并存疾病的比例高，加之老年人的反應(yīng)能力，機體的應(yīng)激能力和順應(yīng)性均不及年輕人，是并發(fā)腦血栓形成的誘因。故治療前予以必要的檢查及預(yù)防性治療并存的相應(yīng)疾病，是重要的預(yù)防措施。

3　結(jié)論

20%甘露醇用于頸肩腰腿痛的治療，尤其是急性發(fā)作期，效果肯定，不失為一種有效方法。但對于老年人，尤其是70歲以上者，量不宜大，100 mL/次，每日1～2次為宜；滴速不宜過快，以40～50滴/min為妥；且輸注后應(yīng)嚴密觀察，尤其是3 h以內(nèi)。發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。高齡患者用藥前應(yīng)全面體格檢查，注意心、腎功能情況，并治療并存疾病等措施，亦是預(yù)防甘露醇治療過程中并發(fā)腦血栓形成的重要措施。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：749.

[2]陳新謙.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：584.

[3]朱耀輝，姜秀云.神經(jīng)妥樂平治療頸椎病臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(8)：68-69.

(收稿2015-09-29)

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1673-5110(2016)17-0132-02