陳衛(wèi)建 吳文君

林洪生治療惡性淋巴瘤經(jīng)驗

陳衛(wèi)建 吳文君

惡性淋巴瘤；名醫(yī)經(jīng)驗；林洪生

惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是源于人類免疫系統(tǒng)細胞及其前體細胞的一大類淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤的總稱。分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）兩類[1]。ML可發(fā)生于任何年齡段，在我國40歲左右男性發(fā)病率高，全人群發(fā)病率為5/10萬，近年來發(fā)病率呈升高趨勢[1]。林洪生教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤工作30余年，是我國中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的名家。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，受益非淺，現(xiàn)將林洪生教授治療惡性淋巴瘤臨證經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想作一介紹。

1 病因病機

中醫(yī)古代文獻雖然無淋巴瘤的病名，但歷代醫(yī)書如《醫(yī)宗金鑒》、《圣濟總錄》等對其病因、類證、預(yù)后等均有記載。屬中醫(yī)“痰核”、“瘰疬”、“惡核”等范疇。該病在臟腑陰陽氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上,產(chǎn)生痰濁、濕熱、氣滯、瘀血等病理變化，氣滯、痰濁、瘀毒搏結(jié)日久，形成惡核。林洪生教授根據(jù)惡性淋巴瘤患者的起病經(jīng)過及臨床表現(xiàn)，認為其發(fā)生的病因病機為正虛為本，氣滯、痰濁、瘀毒等為標[2]。

1.1 正氣虧虛、臟腑陰陽失調(diào)是發(fā)生該病的基礎(chǔ)

《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！绷趾樯淌谡J為，在惡性淋巴瘤的發(fā)病過程中正氣虧虛是根本，陰陽失調(diào)是關(guān)鍵。正氣虧虛、陰陽失調(diào)，復(fù)因外感六淫邪毒，或為情志內(nèi)傷，飲食不節(jié)均可導(dǎo)致脾胃受損，運化失司，痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀，產(chǎn)生癌毒,痰毒瘀結(jié)而成該病。

1.2 脾腎功能受損是主要病機該病和脾腎關(guān)系最為密切,脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，主藏精和氣化。飲食不節(jié)，運化失司，脾胃受損，容易導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，脾失健運，氣不化津，凝聚成痰，復(fù)因邪毒入侵，導(dǎo)致氣機不利，血行不暢，痰、毒、瘀膠結(jié)，凝聚經(jīng)絡(luò)，日久成瘤；脾虛日久損及于腎，氣化失常，致水液內(nèi)停于臟腑經(jīng)絡(luò)而生痰核、瘰疬。

1.3 癌毒是病因的核心林洪生教授認為，惡性淋巴瘤是在機體臟腑陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上，在六淫、情志內(nèi)傷等誘因的作用下，產(chǎn)生癌毒，最終逐步形成的。癌毒既是機體陰陽失調(diào)的病理產(chǎn)物，同時癌毒又可進一步導(dǎo)致機體陰陽失調(diào)，耗傷正氣并與氣、痰、瘀等交互作用，進一步產(chǎn)生一系列的病理變化。其盛衰進退決定著惡性淋巴瘤的發(fā)展和消退，因此，癌毒是病因的核心。

2 治療經(jīng)驗

林洪生教授根據(jù)陰陽失衡、正虛為本和氣、痰、瘀、毒相互作用的病因病機，認為治療惡性淋巴瘤應(yīng)以“調(diào)整陰陽、扶正抗瘤”為根本治法，注重健脾益腎、理氣化痰和解毒散結(jié)等治法的靈活運用[3]。

2.1 調(diào)整陰陽，以平為期林洪生教授認為一切的治療手段都是為了抑制惡性淋巴瘤的生長，恢復(fù)機體的陰陽平衡，在治療過程中應(yīng)十分注重辨明臟腑的陰陽氣血盛衰，及時調(diào)整和恢復(fù)陰陽氣血平衡，達到邪退正復(fù)之目的。正所謂《素問·至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。臨床中根據(jù)不同情況，施以不同治法，補其不足，瀉其有余，熱者寒之，寒者熱之，虛者補之，滯者通之。

2.2 培補后天，重視先天脾胃居中州，脾主運化，胃主受納，脾升胃降，共同完成水谷的消化吸收和輸布，為氣血生化之源，后天之本。脾胃虛弱，運化失司，濕凝成痰，久成“瘰疬”、“惡核”，“瘰疬”、“惡核”又可進一步耗傷脾胃之氣，故脾胃虛弱貫穿惡性淋巴瘤發(fā)病的整個過程。治療上應(yīng)注重補益脾胃，脾胃之氣得充，后天之本得固，治療方能漸漸得效。腎藏精，內(nèi)育真陰真陽，乃先天之本。“瘰疬”、“惡核”的發(fā)生以及化療等治療措施均可傷及腎陰腎陽。因此，在健脾益氣的基礎(chǔ)上，應(yīng)該重視益腎養(yǎng)陰。事實上，培補后天同時重視先天不僅能夠扶助正氣，提高機體的抗邪能力，有利于機體虛弱狀態(tài)的改善，而且可以減輕或?qū)够煯a(chǎn)生的副作用，幫助患者順利完成化療周期，從而提高整體療效。

2.3 攻中寓補，攻而不伐林洪生教授認為，惡性淋巴瘤為癌毒所致的有形之積，非攻難愈。其宗“堅者消之，結(jié)者散之，留者攻之”之旨。臨床常常選用清熱解毒、活血祛瘀、化痰軟堅之法。然應(yīng)牢記正氣虧虛、臟腑陰陽失調(diào)是發(fā)生該病的基礎(chǔ)，根據(jù)病情，攻中寓補，才能攻而中的，補而應(yīng)手。誠如《格致余論》云：“攻擊宜詳審，正氣須保護”。正確處理好攻與補的關(guān)系和時間節(jié)點。攻中寓補，攻而不伐，才能收效，如果一味妄攻，無視病機和疾病發(fā)生發(fā)展變化，往往會導(dǎo)致治療的失敗。

3 用藥特點

在臨床用藥中提出分階段用藥和慎用攻伐之品以及藥物輪換的學(xué)術(shù)思想。

3.1 分階段用藥林洪生教授把惡性淋巴瘤治療分兩個階段：第一階段包括患者化療前、化療中及化療后2個月內(nèi)。此階段治療主要以益氣健脾和胃和補益肝腎為主，純補不攻，目的是為了減少化療的毒副反應(yīng)。常用方劑：杞菊地黃湯、二至丸、玉屏風(fēng)散、四君子湯和人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥物：人參、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、生熟地、山藥、茯苓、白芍、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子、杜仲等。這一階段還應(yīng)視患者的身體恢復(fù)情況適當(dāng)加1～3味化痰散結(jié)之藥，控制腫瘤防治復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。第二階段包括患者化療后滿2個月，病情穩(wěn)定期。此階段治療主要以控制腫瘤防治復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為目的。除謹守其正虛為本外，針對其氣滯、痰濁、瘀毒等病因病機特點，在益氣健脾和胃、補益肝腎的基礎(chǔ)上，采取化痰散結(jié)、清熱解毒、理氣化瘀等治法。常用方劑為：柴胡疏肝散、內(nèi)消瘰疬丸、鱉甲煎丸加減等。常用藥物有：柴胡、香附、青皮、夏枯草、浙貝母、僵蠶、生牡蠣、鱉甲、三棱、莪術(shù)、露蜂房、預(yù)知子、徐長卿、龍葵、苦參、蛇莓、藤梨根等

3.2 慎用攻伐之品林洪生教授認為，惡性淋巴瘤患者主要病因病機是脾腎虧虛，而以脾氣虛最為明顯，患者由于全身臟腑功能的減退以及放化療損傷等，往往脾胃運化功能欠佳。此時如果攻伐太過，不僅腫瘤不能控制，而且進一步使脾胃受損。正所謂《景岳全書·積聚》云：“若積聚漸久，元氣日虛，此時攻之，則積氣本遠，攻不易及，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣”。林洪生教授認為即使是在患者病情穩(wěn)定期，也應(yīng)該長期服藥，不能急功近利，要緩緩圖之，在大隊補益藥中加入4～5味解毒抗癌藥。

3.3 藥物輪換林洪生教授深入研究了抗癌中草藥的藥理作用，結(jié)合大量的臨床實踐，提出在惡性淋巴瘤病情穩(wěn)定階段使用解毒抗癌藥時，要在使用一段時間后，更換使用同一藥性和功能的藥物，以防止中藥耐藥。林教授認為惡性淋巴瘤作為慢性病，患者常常要長期服藥，如果長時間服同一組藥物，往往產(chǎn)生新的陰陽不平衡。因此在臨床中要注重觀察患者各項檢查指標的變化，適時調(diào)整用藥，這樣才能收到好的治療效果。

4 驗案舉隅

魏某某，男，64歲，2014年1月14日初診。主訴：頭痛伴耳部不適、視物昏花1個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2013年7月21日，因頭痛伴耳部不適、視物昏花1個月，加重1周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，MRI示：右額部占位，考慮彌漫大B淋巴瘤，行右額葉及臏骶部切除，切除大小為3.3cm×3.0cm×0.8cm及4.5cm×3.5cm×2.0cm二枚，病理提示：符合彌漫大B淋巴瘤。2013年8月至今R-MTX化療5周期，第2周期平均TR,第4周期平均CR，期間Ⅱ度胃腸道反應(yīng)，Ⅱ度白細胞下降。計劃近期行第6周期化療。既往史：高血壓、腦出血?？滔拢侯^暈、腰膝刺痛，神疲乏力，自汗，納可、大便干、小便多，舌紅苔白，脈細弦。中醫(yī)診斷：惡核（氣陰兩虛）；治則：益氣養(yǎng)陰，化痰解郁。擬方：黃芪15g，白術(shù)10g，防風(fēng)12g，雞血藤20g，白芍10g，川斷12g，補骨脂15g，天冬、麥冬各12g，肉蓯蓉、淮山藥各20g，紅景天12g，玄參、土茯苓、八月扎、夏枯草各12g，14劑。二診：2014年4月27日。化療2個月后，頭暈、時有潮熱、肝區(qū)不適、下肢不利、便溏、納可，舌紅苔白、脈沉細。擬方：天冬、麥冬各12g，玄參20g，北沙參12g，川牛膝、梔子各10g，柴胡6g，白芍10g，紅景天12g，蘆根15g，雞血藤20g，柏子仁12g，白豆蔻9g，龍葵、白英、八月扎、土茯苓各15g，14劑。自覺癥狀明顯改善，檢查指標穩(wěn)定。上方隨證加減。八診：2015年12月24日。手術(shù)后2年半，神疲乏力、納呆、關(guān)節(jié)時有酸痛，舌淡紅苔白、脈沉細。擬方：黃芪20g，白術(shù)10g，防風(fēng)12g，雞血藤20g，當(dāng)歸12g，延胡索15g，佛手、紅景天、土茯苓、八月扎各12g，靈芝、阿膠（烊化）各10g，露蜂房6g，莪術(shù)、牛膝各10g，蛇莓15g，14劑。門診隨訪至今，病情穩(wěn)定，正常生活。

按：上述病例在初診時適逢化療期間，處在分階段用藥的第一階段，診斷為氣陰兩虛，故用玉屏風(fēng)散健脾益氣固表加養(yǎng)陰益氣和滋補肝腎之藥以扶助固本，提高機體免疫力，為下一階段的化療作準備；二診時，化療已結(jié)束2個月，處在分階段用藥的第二階段，正氣已漸漸恢復(fù)，可采取攻補兼施，在扶正基礎(chǔ)上加入清熱解毒，化痰散結(jié)之龍葵、白英等，并加大土茯苓的用量。八診時，病情已處于穩(wěn)定期，仍然采取攻補兼施，在扶正基礎(chǔ)上加入清熱解毒，化痰散結(jié)之藥，但龍葵、白英換成露蜂房、莪術(shù)、蛇莓。

［1］李杰.名中醫(yī)門診-腫瘤病之臨床實戰(zhàn)篇［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：103.

［2］林飛，李道睿，吳皓，等.基于信息挖掘技術(shù)對林洪生主任醫(yī)師辨治惡性淋巴瘤臨床用藥規(guī)律初步總結(jié)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，（9）：64-67.

［3］劉杰，林洪生.老年彌漫大B細胞淋巴瘤治療現(xiàn)狀及中醫(yī)治療思路［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會岐黃論壇——血液病中醫(yī)藥防治分論壇，2014.

（收稿：2016-01-25修回：2016-03-11）

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