戴再友 鐘森 蔡莎莎 李云生

持續(xù)緩慢低效血液透析與日間連續(xù)腎臟替代治療尿毒癥危重患者療效及成本比較

戴再友 鐘森 蔡莎莎 李云生

尿毒癥；持續(xù)緩慢低效血液透析；日間連續(xù)腎臟替代治療

尿毒癥危重患者，指除腎功能衰竭外合并一個以上臟器功能損傷或衰竭，如合并心衰、心肌梗死、腦出血、腦梗死、消化道出血等，這類患者病情復(fù)雜，心血管系統(tǒng)情況不穩(wěn)定，常規(guī)血液透析容易出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓而終止透析。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）在搶救此類患者中發(fā)揮重要作用，有效降低病死率，但因其費(fèi)用昂貴、設(shè)備人力投入高等，限制了在基層醫(yī)院的應(yīng)用。持續(xù)低效緩慢血液透析可持續(xù)低效清除小分子尿素物質(zhì)及過多水分，維持血漿滲透壓穩(wěn)定，使超濾與生理狀態(tài)接近[1]。本研究旨在比較持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）與日間CRRT在治療尿毒癥危重患者中的療效，探討更適合基層醫(yī)院的療效相當(dāng)、成本低的血液透析模式。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2012年7月—2015年6月在我院治療的尿毒癥危重患者57例，男33例，女24例，平均年齡（61.3±6.6）歲。隨機(jī)分為觀察組29例，男17例，女12例，平均年齡（59.1±6.1）歲，尿毒癥病程平均（19.2±7.5）個月；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∧I病16例，慢性腎炎7例，狼瘡性腎炎2例，高血壓病腎損害2例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。對照組28例，男16例，女12例，平均年齡（62.8±6.8）歲，尿毒癥病程平均（17.8±6.7）個月；基礎(chǔ)疾病：糖尿病腎病15例，慢性腎炎9例，狼瘡性腎炎1例，高血壓病腎損害1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。所有患者除腎功能衰竭以外，均合并一個以上臟器功能損傷或衰竭。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]尿毒癥患者除腎功能衰竭外合并一個以上臟器功能損傷或衰竭。排除血壓、血氧飽和度較低而不能耐受體外循環(huán)者，合并其他疾病而依據(jù)指南必須行CRRT治療者，如膿毒血癥、多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等。

2 方法

觀察組予SLED方案：采用瑞典Gambo透析機(jī)，透析器為Gambo聚砜膜，重碳酸鹽透析液（鉀離子濃度2.0mmol/L，鈣離子濃度1.5mmol/L，鈉離子濃度140mmol/L），透析液溫度37～38℃，透析液流量300mL/min，血流量150mL/min，常規(guī)肝素抗凝，根據(jù)病情決定是否需無肝素透析，治療時間6h，每周3～4次。共予SLED治療5～10次，平均（6.1±2.3）次后改為普通血透。

對照組予日間CRRT方案：采用Prisma TM透析機(jī)，以及配套的M60管路和濾器，置換液與透析液均采用碳酸氫鹽置換液，血流量120～180mL/min，置換液量1000mL/h，透析液量800mL/h，常規(guī)肝素抗凝或無肝素透析，治療時間8h，1天1次。共予日間CRRT治療4～11次，平均（5.5±2.4）次后改為普通血透。

觀察指標(biāo)：低血壓發(fā)生情況：透析中每小時監(jiān)測血壓1次，同時監(jiān)測回血前血壓，透析中收縮壓≤90mmHg或收縮壓較透析前降低≥30mmHg[2]即為低血壓，同一患者在同一次透析中發(fā)生1次或1次以上低血壓均記為1例次。血流動力學(xué)影響：透析前后每小時記錄平均動脈壓（MAP）及心率。溶質(zhì)清除情況：透析前后測定尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血白蛋白（ALB）、血鉀、中心靜脈壓（CVP）。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（） 表示。多組計量資料比較，方差齊時采用單因素方差分析，方差不齊時采用多個獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 SLED與日間CRRT對尿毒癥危重患者低血壓的影響觀察組共透析155例次，發(fā)生低血壓32例次，發(fā)生率為20.6%；對照組共透析172例次，發(fā)生低血壓29例次，發(fā)生率為16.9%，兩者比較，低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組患者透析前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較兩組治療前MAP、心率比較無差異，透析后1h，兩組MAP下降、心率增快與透析前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后MAP、心率的動態(tài)變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者透析前后血流動力學(xué)比較（）

表1 兩組患者透析前后血流動力學(xué)比較（）

注：與透析前比較，*P＜0.05；1mmHg=0.133kPa

組別對照組例數(shù)28觀察組29觀察時間透析前透析后1h透析后2h透析結(jié)束后透析前透析后1h透析后2h透析結(jié)束后平均動脈壓（mmHg）87.12±7.05 70.44±5.29* 73.54±5.47* 80.23±6.25 85.92±6.86 71.08±5.34* 75.85±5.69* 79.11±6.05心率（次/分）72.44±5.42 83.27±6.54* 76.68±5.77 69.35±5.21 71.06±5.33 81.69±6.40* 75.08±5.52 67.42±5.11

3.3 兩組患者溶質(zhì)清除比較兩組治療前后血白蛋白值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后尿素氮、血肌酐、血鉀、中心靜脈壓下降明顯（P＜0.01），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組溶質(zhì)清除差異不明顯，見表2。

3.4 兩組患者平均治療費(fèi)用比較觀察組每例次透析費(fèi)用平均（430.0±20.5）元，其中自費(fèi)部分占30%，對照組每例次透析費(fèi)用平均（3500.0±90.2）元，全部為自費(fèi)項目，觀察組透析費(fèi)用明顯低于對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

尿毒癥危重患者常因合并心、腦血管病變、消化道出血等，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，常規(guī)血液透析中容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓而難以進(jìn)行。CRRT具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)，并可持續(xù)有效地清除毒素及各類炎癥介質(zhì)，協(xié)助危重患者重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[3]，被廣泛用于尿毒癥危重患者、多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等的治療。但是CRRT因?qū)C(jī)器硬件、置換液有特別要求，價格昂貴，醫(yī)保支付限定，投入的人力花費(fèi)較大等多種因素，限制了其在基層醫(yī)院的推廣。因此探討一種更適合在基層醫(yī)院推廣的療效相當(dāng)、安全性高、花費(fèi)更低的透析模式意義重大。

表2 兩組患者透析前后生化指標(biāo)及CVP變化比較（）

表2 兩組患者透析前后生化指標(biāo)及CVP變化比較（）

注：與透析前比較，*P＜0.05；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐；ALB：血白蛋白；CVP：中心靜脈壓

組別對照組例數(shù)28觀察組29透析前透析后透析前透析后血鉀（mmol/L）4.85±0.68 3.86±0.33* 4.81±0.67 3.87±0.33* BUN（mmol/L）20.12±8.33 10.07±4.30* 19.57±8.19 10.25±4.41* Scr（μmol/L）879.25±63.17 425.65±38.26* 865.64±61.84 453.38±40.13* ALB（g/L）28.17±4.05 28.55±4.08 27.24±3.81 27.72±3.94 CVP（cmH2O）19.06±9.11 13.23±6.56* 18.52±8.81 12.70±6.17*

1998年美國Kudoh等首次提出了介于間歇血液透析與CRRT之間的治療模式，即持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED），隨著SLED在歐美國家的廣泛應(yīng)用，SLED正日益成為危重患者的透析模式[4]。國內(nèi)研究[5]也證實(shí)SLED具有血流動力學(xué)影響較間斷血液透析小、毒素清除率高等特點(diǎn)。本研究顯示，6hSLED治療過程中低血壓的發(fā)生率、平均動脈壓、心率變化，與日間CRRT組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示SLED在治療尿毒癥危重患者時亦有穩(wěn)定的血流動力學(xué)的特點(diǎn)。在溶質(zhì)清除方面，SLED治療前后血鉀、BUN、Scr均能得到有效的清除，清除效果與日間CRRT相當(dāng)，SLED治療前后對血白蛋白無明顯影響。因此，在治療尿毒癥危重患者時采用SLED的透析模式，血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除效果好，不會因?yàn)檠娱L治療時間而對白蛋白等大分子物質(zhì)造成影響。

在一些基層醫(yī)院，CRRT因治療費(fèi)用高，未能進(jìn)入醫(yī)保及農(nóng)醫(yī)保報銷范圍，全自費(fèi)的高昂費(fèi)用讓大部分尿毒癥危重患者搶救時望而卻步，甚至放棄治療。SLED治療費(fèi)用低，屬于醫(yī)?；蜣r(nóng)醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，對設(shè)備及人力投入等要求低，更適合在基層醫(yī)院推廣。

綜上所述，持續(xù)緩慢低效血液透析是一種血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除效果好、低成本的適合尿毒癥危重患者治療的透析模式，值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］Fieghen HE，F(xiàn)riedrich JO，Bums KE，et al.The hemodynamic tolerability and feasibility of sustained low efficiency dialysis in the management of critically ill patients with acute kidney injury［J］.BMC Nephrol，2010，25（11）：32.

［2］Oliver MJ，Edwards LJ，Churchill DN.Impact of sodium and ultrafiltrion profiling on hemodialysis-related symptoms［J］. Am Soc Nephrol，2001，12（1）：151-156.

［3］黎磊石，劉志紅.連續(xù)性血液凈化：一種協(xié)助重建危重患者免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)的技術(shù)［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12（1）：1-2.

［4］Coritsidis GN.Sustained low-efficiency daily dialysis as renal replacement therapy for the critically ill［J］.ICUD，2010，1（4）：210-213.

［5］彭健韞，張小如，廖益飛，等.持續(xù)緩慢低效血液透析對重癥腎功能衰竭患者的治療效果［J］.國際移植與血液凈化雜志，2015，13（3）：15-18.

（收稿：2016-01-05修回：2016-03-11）

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科（溫嶺317500）

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