沈兆峰

營口市中醫(yī)院，遼寧營口115000

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栝蔞瞿麥丸加減治療腎內(nèi)科疾病舉隅

沈兆峰

營口市中醫(yī)院，遼寧營口115000

栝蔞瞿麥丸出自張仲景《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之”。方藥組成為栝蔞根二兩、茯苓、薯蕷各三兩、炮附子一枚、瞿麥一兩，有化氣、行水、潤燥的作用，用于小便利或不利并有口渴的疾患。腎內(nèi)科運用此方加減治療復(fù)雜性尿路感染、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭等疾患，獲效良好，現(xiàn)將典型病例報告如下。

1　病歷資料

1.1復(fù)雜性尿路感染

患者，劉某，男，72歲，2014年12月10日初診?；颊?0年前因左側(cè)腎癌行左腎摘除術(shù)，慢性腎盂腎炎病史3年，每年發(fā)病2～4次，查腎臟彩超示右側(cè)腎盂積水，上段輸尿管擴張2個月，就診前5 d尿頻尿痛，小腹拘急，腰酸痛。尿檢示：白細(xì)胞2 536/μL，白細(xì)胞(高倍)387.36/HP，紅細(xì)胞147/μL，紅細(xì)胞(高倍)54.26/HP，細(xì)菌計數(shù)3 310/μL，西藥治療無效來診。癥見：排尿不暢，尿有余瀝，排尿時尿道熱痛，小腹拘急，腰酸痛，畏寒，口渴，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈沉細(xì)。處方：炮附子10 g，烏藥20 g，瞿麥20 g，白茅根50 g，海金沙20 g，瓜蔞30 g，山藥15 g，茯苓20 g，滑石20 g，澤瀉15 g，益母草30 g，桑寄生20 g，水煎服，每日1劑，服藥7劑后，癥狀明顯減輕，又守方繼服7劑，病告痊愈。囑改服北京同仁堂金匱腎氣丸與復(fù)方石韋片月余，以鞏固療效，2015年3月11日復(fù)查腎臟彩超，右腎盂積水消失。隨訪至今未發(fā)。

按：本例患者癥狀提示腎陽不足，腎氣不固，舌脈示尚有濕熱下注膀胱之病機存在。故而立法以溫陽固腎，通淋清熱為法。在栝蔞瞿麥丸的基礎(chǔ)上加用白茅根、海金沙、滑石、澤瀉等增加通淋之功，易栝樓根為瓜蔞，配以烏藥，行氣散結(jié)，開郁止痛；病程日久，濕濁停留腎與膀胱，久則化瘀，故應(yīng)用益母草，作用有二，一則活血利水，給濕濁以通路，所謂“治濕不利小便，非其治也”；二則活血逐瘀，除下焦?jié)駶崤c瘀血。

1.2糖尿病腎病

患者，姜某，男，56歲，2014年10月15日初診。2型糖尿病8年余，初期口服二甲雙胍、阿卡波糖等降糖藥，血糖控制不理想，空腹血糖長期波動在8.0～13.6 mmol/L，2013年出現(xiàn)尿蛋白(+)，確診為糖尿病腎病，改用胰島素降糖，血糖控制基本達(dá)標(biāo)，糖尿病腎病經(jīng)中西藥治療1年無明顯療效后來本院就診。尿檢示：尿蛋白(++)，24 h尿蛋白2.86 g?；颊咝误w肥胖，口干喜飲，乏力腰酸，畏寒肢冷，雙下肢浮腫，納少時惡，尿色淡，尿量正常，大便溏，舌淡胖邊齒痕，苔黃膩，脈沉。處方：栝蔞根15 g，瞿麥20 g，山藥45 g，黃芪20 g，炮附子20 g，茯苓45 g，澤瀉20 g，吳茱萸10 g，陳皮10 g，水煎服，每日1劑，服藥7劑后復(fù)診，諸癥顯減。后以該方加減治療6月余，復(fù)查尿蛋白(+-)，24 h尿蛋白0.45 g?，F(xiàn)該患者仍間斷在筆者處就診調(diào)理，病情穩(wěn)定。

按：糖尿病腎病是糖尿病晚期并發(fā)癥，中醫(yī)中并無糖尿病腎病病名，但對糖尿病腎病的描述早有記載，它是由消渴病日久而成，常表現(xiàn)為水腫、小便不利、乏力、腰痛、甚或虛勞等。消渴病的基本病理特點是陰虛燥熱，貫穿糖尿病腎病的始末，并演繹寒熱虛實、陰陽錯雜的病理狀態(tài)，但發(fā)展的基本規(guī)律是漸趨氣陰兩虛、陰陽兩虛[1]。臨床不乏水腫明顯，而又口渴多飲等陰陽失調(diào)、上燥下寒的表現(xiàn)。本例患者消渴日久延及于腎，正如《圣濟總錄》云：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水濕聚于體內(nèi)而成水腫?！狈街需槭V根、山藥生津潤燥，以治其渴；茯苓、瞿麥滲泄行水，以利小便；炮附子溫陽化氣；黃芪補氣利水，使津液上蒸，水氣下行；吳茱萸味辛苦而性熱，既能溫脾胃暖肝經(jīng)，祛寒濕散水氣，又能和胃降逆止嘔，助陽止瀉；陳皮行氣醒脾，燥濕化痰，如此配伍，疾病遂愈。

1.3慢性腎小球腎炎

患者，程某，女，56歲，2015年1月24日初診。慢性腎炎病史2年，時有水腫發(fā)作，近1個月復(fù)發(fā)雙下肢水腫，晨起減輕，夜間加重，伴有下肢沉重感，口渴疲乏，少氣懶言，腹脹納少，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈弦細(xì)。查體：雙下肢中度水腫；尿檢示：尿蛋白(++)，24 h尿蛋白定量1.55 g。處方：栝蔞根15 g，瞿麥20 g，山藥45 g，炮附子20 g，茯苓45 g，澤瀉20 g，生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，漢防己15 g，水煎服，每日1劑，服用上方1個月，水腫諸癥消失，復(fù)查尿蛋白(+-)，24 h尿蛋白定量0.49 g。后繼續(xù)服用腎康寧片與黃芪顆粒治療，隨訪6個月，水腫等癥狀未復(fù)發(fā)，24 h尿蛋白定量在0.5 g上下波動。

按：本例患者的病機以脾虛為本，失于運化則水腫、腹脹，失于固攝則尿中出現(xiàn)蛋白，在栝蔞瞿麥丸的基礎(chǔ)上加以生黃芪、漢防己，既可以溫陽利水，又能健脾益腎，既利水消腫，又消除尿蛋白。防己黃芪湯源于《金匱要略》：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”；又有“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防已黃芪湯主之”，是治療風(fēng)水的代表方，其中漢防己、黃芪有報道[2-3]可以抗腎纖維化。

1.4慢性腎功能衰竭

患者，李某，男，62歲，2014年4月7日初診。右側(cè)腎癌行右腎摘除術(shù)后近10年，確診慢性腎功能不全1年，發(fā)現(xiàn)時血肌酐140 μmol/L。就診時癥見：腰酸痛，雙下肢輕度水腫，疲乏畏寒，納少，時有胸悶惡心，皮膚瘙癢，二便正常，舌淡胖，質(zhì)暗，苔白滑，脈沉，血肌酐262 μmol/L，處方：瓜蔞10 g，瞿麥20 g，山藥45 g，炮附子15 g，茯苓45 g，澤瀉20 g，生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，熟軍10 g，大黃10 g，黨參10 g，續(xù)斷12 g，土茯苓30 g，水煎服，每日1劑，服用上方8周，臨床癥狀明顯改善，精神狀態(tài)好，復(fù)查血肌酐134 μmol/L，此后堅持此方加減或給予尿毒清顆粒加金匱腎氣丸治療，隨訪6個月，肌酐水平無明顯升高。

2　討論

臨床上純粹的虛證或?qū)嵶C、寒證或熱證都比較少見，特別是慢性病，往往是寒熱錯雜、虛實夾雜。慢性病患者，在其疾病發(fā)展過程中，或兼夾外感，或藥物與體質(zhì)對抗，就可能呈現(xiàn)寒熱相兼狀態(tài)，尤其是臨床寒之不驗，熱之也不效，或先有效，守方久服后不效者，不妨改變思路，調(diào)整用藥，寒溫并用[4]。栝蔞瞿麥丸是仲景最具代表性的方劑之一，筆者認(rèn)為準(zhǔn)確安全地運用該方治療疾病的關(guān)鍵可歸納為三個方面。其一領(lǐng)悟方義，尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“此下焦陽弱氣冷，而氣化不行之證，故以附子益陽氣，茯苓、瞿麥行水氣，觀方后云，腹中溫為知，可以推矣。其人若渴，則是水寒偏結(jié)于下，而燥火獨聚于上。故更以薯蕷、瓜蔞根，除熱生津液也，夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非暖不消，而寒潤辛溫，并行不悖，此方為良法”。其二方證相應(yīng)，所謂“有是證，用是方”，臨證時必須具備應(yīng)用栝蔞瞿麥丸的條件，此證寒熱錯雜、虛實夾雜，該方寒溫并用，通補合施，組方精妙，藥雖五味，但能扼其要，溫陽化氣，清熱利濕，滋陰潤燥。其三守其用量，該方的用藥劑量要嚴(yán)格遵循經(jīng)方法度，關(guān)鍵在于栝蔞根與炮附子兩者劑量的配伍問題。如腎氣不化，津液不能上布，燥氣獨盛于上，言苦于渴飲，此時栝蔞根應(yīng)倍于炮附子。但本證病變重點又在腎陽虛，所以炮附子、茯苓、山藥等劑量，不可輕意減少而變動。

[1]魏聰.糖尿病腎病中醫(yī)藥治療展望[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(7)：740-741.

[2]屈燧林，方勤，陳高翔，等.漢防己甲素、川芎嗪和苦杏仁甙對人腎成纖維細(xì)胞的影響[J].中華腎臟病雜志，2000，16(3)：186-189.

[3]陳清江，楊麗，王輝，等.黃芪對人腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá)的影響[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005，40(5)：871-873.

[4]李賽美.《傷寒論》寒熱并用法臨床應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31(12)：797-799.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.02.024

2015-08-12)