鄒志鵬　楊　海　張化明　夏軍勇

華潤武鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科　武漢　430080

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低顱內(nèi)壓腦積水33例手術(shù)治療臨床分析

鄒志鵬楊海張化明夏軍勇

華潤武鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430080

【摘要】目的分析低顱內(nèi)壓腦積水(LPH)的臨床特征、發(fā)病機(jī)制及診治方法。方法33例低顱內(nèi)壓腦積水患者均行腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)治療，依據(jù)所選用分流管分為可調(diào)壓組(A組)和固定壓組(B組)，A組15例選用可調(diào)壓分流管，B組18例選用固定壓分流管，對(duì)比2組臨床療效，并隨訪觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2組患者均于術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無死亡病例，按照Salmon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，A恢復(fù)正常和明顯好轉(zhuǎn)13例(86.7%)，B組恢復(fù)正常和明顯好轉(zhuǎn)8例(44.4%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組并發(fā)癥1例(6.67%)，B組7例(38.89%)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論LPH臨床少見，發(fā)病隱蔽，臨床表現(xiàn)與正常壓力腦積水類似，以可調(diào)壓分流管行VPS是治療LPH更安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】低顱內(nèi)壓腦積水；可調(diào)壓分流管；腦室-腹腔分流術(shù)

1資料與方法

1.1一般資料2007-06—2013-06對(duì)診斷為低顱內(nèi)壓腦積水患者33例實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)，男23例，女10例，年齡15～53歲，平均33.8歲，病程6～24個(gè)月。對(duì)患者的發(fā)病原因進(jìn)行分析，外傷性顱內(nèi)出血6例，高血壓腦出血破入腦室4例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血14例，顱底腫瘤術(shù)后3例，顱內(nèi)感染5例，原發(fā)性1例。臨床表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征中一項(xiàng)或多項(xiàng)，患者術(shù)前均經(jīng)腰穿檢測，腦脊液清亮，顱內(nèi)壓30～80 mmH2O(平均55 mmH2O)，并行腦脊液釋放試驗(yàn)(統(tǒng)一為30 mL)，臨床癥狀有改善者則行VPS。頭顱CT及MRI提示腦室系統(tǒng)均擴(kuò)大，腦室系統(tǒng)周圍有明顯腦脊液外滲征象，而腦溝、腦池?zé)o明顯增寬、增大。2組患者的臨床資料、發(fā)病原因及臨床癥狀術(shù)前比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2手術(shù)方法所有患者均行常規(guī)VPS手術(shù)，分流管為德國蛇牌公司的低壓抗虹吸及可調(diào)壓分流管。所有患者均經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中腰穿測壓。(1)選用固定低壓管的患者，均于術(shù)前行2～3次腰穿測壓，取其平均值，依據(jù)低于該平均值20～30 mmH2O標(biāo)準(zhǔn)選取性能水平在相應(yīng)壓力范圍的分流管；(2)選用可調(diào)壓管得患者，于術(shù)前及術(shù)中分別行腰穿測壓，取其平均值，以低于該平均值20 mmH2O先設(shè)定分流閥壓力，再于術(shù)中將分流管近端與腦壓表相連測定壓力，最后確定并調(diào)整分流閥壓力。

1.3術(shù)后調(diào)壓術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT明確顱內(nèi)有無出血及分流管腦室端位置，術(shù)后1周再次復(fù)查頭顱CT了解腦室大小有無變化，并根據(jù)患者臨床癥狀變化情況等決定是否需要調(diào)壓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者均于術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無死亡病例，按照Salmon標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效?？烧{(diào)壓組：恢復(fù)正常(3級(jí))和明顯好轉(zhuǎn)(2級(jí))13例(86.7%)，輕度改善(1級(jí))和無變化(0級(jí))2例，術(shù)后復(fù)查頭顱CT示腦室明顯縮小8例，腦室稍縮小5例，腦室大小無變化2例。對(duì)腦室未明顯縮小患者，依據(jù)患者臨床癥狀改善情況，調(diào)整分流閥壓力并隨訪，直至腦室明顯縮小或患者臨床癥狀獲得改善，1例患者經(jīng)兩次調(diào)整分流閥壓力直至10 mmH2O，腦室仍無明顯縮小且臨床癥狀無改善，考慮顱壓過低導(dǎo)致分流不足。其中1例出現(xiàn)分流過度并硬膜下積液，經(jīng)上調(diào)分流閥壓力30 mmH2O后硬膜下積液消失，1例出現(xiàn)腦室過度縮小、體位性頭痛，經(jīng)上調(diào)分流閥壓力20 mmH2O后頭痛癥狀消失。

固定壓組恢復(fù)正常和明顯好轉(zhuǎn)8例(44.4%)，輕度改善(1級(jí))和無變化(0級(jí))10例，術(shù)后復(fù)查頭顱CT示腦室明顯縮小6例，腦室稍縮小8例，腦室大小無變化3例，腦室繼續(xù)擴(kuò)大1例。其中3例出現(xiàn)分流過度并硬膜下積液或積血，4例出現(xiàn)分流不足、腦室無變化或繼續(xù)擴(kuò)大、患者臨床癥狀無改善。

3討論

低顱內(nèi)壓腦積水(LPH)臨床較少見，發(fā)現(xiàn)較晚，最早于1972年由Bannister報(bào)道了低于正常顱內(nèi)壓的腦積水現(xiàn)象，1994年才由pang等首次提出了LPH的概念，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確。有研究認(rèn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是導(dǎo)致LPH的首要誘因，其次為腫瘤(以顱底腫瘤較多見)及慢性腦積水[1]。本組LPH中，自發(fā)性及外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血共17例，其中Fisher分級(jí)3級(jí)以上14例(82.4%)，顱內(nèi)感染5例，提示LPH的發(fā)生可能與嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)感染有關(guān)。

LPH多為交通性腦積水，臨床癥狀與正常壓力腦積水類似，治療方案最常見的是V-P分流術(shù)，該技術(shù)已較為成熟，但V-P分流術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥幾率最高，其中分流過量及分流不足是主要并發(fā)癥[2]。目前V-P分流術(shù)所用的分流管分固定壓力分流管和可調(diào)壓分流管，對(duì)于高顱內(nèi)壓和正常壓力腦積水，常規(guī)選用固定壓力分流管也可取得滿意療效。

本組為低于正常顱內(nèi)壓腦積水，因壓力低，若選用固定低壓分流管，很容易因壓力差值小而出現(xiàn)分流不足，且很多蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)感染所致的腦積水其顱內(nèi)壓在不同時(shí)期會(huì)有一定變化，若使用固定低壓分流管，有可能會(huì)出現(xiàn)分流不足或分流過度[3]，而患者必須再次手術(shù)更換分流管才能改善臨床癥狀，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若應(yīng)用可調(diào)壓分流管，其壓力調(diào)節(jié)范圍較大，最低壓力可低至10 mmH2O，能依據(jù)患者壓力大小設(shè)置合適的分流壓力，可根據(jù)患者的臨床癥狀及腦室大小變化情況隨時(shí)體外無創(chuàng)性調(diào)節(jié)分流閥壓力，無需再次手術(shù)。目前國外也有研究采用將低壓抗虹吸分流閥連接一可按壓抽吸腦脊液的單向儲(chǔ)液囊，通過術(shù)后連續(xù)按壓該儲(chǔ)液囊人為控制腦脊液分流量以達(dá)到加強(qiáng)分流的效果[4]，但目前報(bào)道例數(shù)極少，且主要針對(duì)極個(gè)別難治性的超低壓腦積水。

總之，可調(diào)壓組和固定壓組治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率，均有顯著差異，可調(diào)壓組優(yōu)于固定壓組。因此，以可調(diào)壓分流管行V-P分流術(shù)是治療低顱內(nèi)壓腦積水更安全、有效的方法。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-01-12)

【中圖分類號(hào)】R742.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)01-0112-02