白貞子,盛傳倫，李成花，趙曉南

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 感染性疾病科,吉林 長(zhǎng)春130033)

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感染科本科生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及措施

白貞子,盛傳倫，李成花，趙曉南*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 感染性疾病科,吉林 長(zhǎng)春130033)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是本科生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)之一，是鞏固、加深理論知識(shí)的有效途徑，是培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神的高素質(zhì)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)。感染科與其他臨床學(xué)科相比,具有獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)：疾病種類繁多，涉及多系統(tǒng)，可傳播和非傳播，通常因各種致病的或條件致病菌引起[1]。我科作為吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院和吉林省規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)著培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重任，是本科生、碩士研究生、進(jìn)修生、留學(xué)生的教學(xué)與培訓(xùn)基地。在長(zhǎng)期的臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)中遇到的問題、面臨的挑戰(zhàn)及解決的措施有一定體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　目前感染科培訓(xùn)所面臨的問題

1.1感染科疾病譜的多樣性

20世紀(jì)80年代以前感染性疾病科以傳染病為主，包括病毒性肝炎、流行性出血熱、流行性乙型腦炎等病毒性疾病；霍亂、傷寒、流行性腦脊髓炎等細(xì)菌性疾?。宦菪w病及原蟲病等。隨著人民生活水平的不斷提高，免疫預(yù)防的普及，疾病譜發(fā)生了巨大的變化，基本消滅了人間鼠疫、新生兒破傷風(fēng)、麻疹、 白喉、脊髓灰質(zhì)炎，新生兒乙肝疫苗的預(yù)防接種，兒童中乙肝病毒感染率也明顯下降，感染?？漆t(yī)生的診療范圍明顯縮窄。20世紀(jì)80年代后，發(fā)生了從傳染病到感染病的轉(zhuǎn)變。感染性疾病科診療內(nèi)容發(fā)生了巨大的變化，不僅僅是傳染病，也包括各種病原體引起的感染性疾病，以及細(xì)菌耐藥、抗菌藥物臨床應(yīng)用、不明原因發(fā)熱等。

1.2臨床表現(xiàn)多樣性

引起人類致病的病原微生物500多種，種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣，如何從不同的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查中做出正確的診斷及鑒別診斷不僅是感染?？漆t(yī)生，其他?？漆t(yī)生所面臨的問題。不同微生物引起不同臨床表現(xiàn)，涉及多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器，包括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，同一病原微生物引起的臨床表現(xiàn)多樣，表現(xiàn)為病原體被清除、隱性感染、顯性感染、病原攜帶狀態(tài)、潛伏性感染；不同地區(qū)主要流行的傳染病不同，如瘧疾，多見于熱帶地區(qū)及亞熱帶地區(qū)；南方和北方不同；季節(jié)性明顯，流行性感冒等疾病常見于冬春季節(jié)；霍亂、菌痢等消化道疾病常見于夏季；鉤端螺旋體病常見于秋天。學(xué)生的課程安排是固定的,見習(xí)時(shí)間不能隨意變動(dòng),要讓他們?cè)谳^短的見習(xí)時(shí)間內(nèi)把教學(xué)大綱所要求的常見傳染病和感染病都見到是不可能的。

1.3教材的滯后性

感染性疾病的教材以傳染性疾病為主，沒有傳染性的感染性疾病也需要住院醫(yī)師掌握。實(shí)際上經(jīng)典傳染病已經(jīng)不是主流疾病，甚至逐漸消失，天花、脊髓灰質(zhì)炎等已經(jīng)消失，而新的傳染病又不斷出現(xiàn)，近 30多年來(lái),世界上出現(xiàn)了 40余種過(guò)去從未認(rèn)識(shí)的傳染病,如SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉出血熱、MERS病毒、寨卡病毒?等疾病。隨著自然、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的不斷變化，新的傳染病還會(huì)不斷出現(xiàn)，但教材中沒有出現(xiàn)，大綱中要求的重要的一些經(jīng)典的傳染病以及地方疫源性疾病正在逐漸減少,部分疾病已屬罕見,可用于臨床教學(xué)的典型病例越來(lái)越少,如血吸蟲病、鉤端螺旋體病等。出現(xiàn)教材與實(shí)際脫節(jié)，理論與實(shí)踐脫節(jié)[2]。如何在較短的時(shí)間內(nèi)學(xué)生了解傳統(tǒng)傳染病和新發(fā)傳染病以及非傳染的感染性疾病是一個(gè)難題。

1.4實(shí)踐教學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)性

感染病的特殊性決定與患者接觸具有風(fēng)險(xiǎn)。感染病的傳播途徑較復(fù)雜，可以通過(guò)呼吸道、消化道、接觸、蟲媒及通過(guò)血液、體液傳播。診斷明確的感染病，預(yù)防原則已明確，可以規(guī)避臨床實(shí)習(xí)生被感染的風(fēng)險(xiǎn)，但不明原因發(fā)熱傳播途徑不明，如何預(yù)防？學(xué)生面對(duì)感染病恐懼也很正常，如何讓學(xué)生了解感染病的風(fēng)險(xiǎn)性，又能正確面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)難題。

2　針對(duì)所面臨的問題采取的措施

2.1加強(qiáng)感染病預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)

首先，做好學(xué)生的思想工作，強(qiáng)調(diào)感染病臨床實(shí)踐的重要性，是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的必經(jīng)途徑，也是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入社會(huì)工作的一個(gè)橋梁，更是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床素養(yǎng)、獨(dú)立工作的關(guān)鍵階段。作為傳染源的傳染病患者總是由臨床工作者首先發(fā)現(xiàn)，因而及時(shí)報(bào)告和隔離患者就成為臨床工作者不可推卸的責(zé)任。其次，傳染病預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群，所以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、鍛煉身體、提高非特異性免疫和特異性免疫對(duì)于有效預(yù)防傳染病非常重要。

2.2實(shí)踐中重視感染病共性

抓住感染病共同的特點(diǎn)：感染病種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣，但其發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是不同疾病有同一的階段性，發(fā)病機(jī)制的階段性與臨床表現(xiàn)的階段性大多數(shù)互相吻合。感染病的階段性包括第一，入侵部位，病原體入侵部位適當(dāng)，才能生長(zhǎng)繁殖發(fā)病，如霍亂、菌痢經(jīng)口入侵，是發(fā)病的首要條件；第二，機(jī)體內(nèi)定位，不同傳染病各有特殊的規(guī)律性；第三、排除途徑，病原體排除體外的持續(xù)時(shí)間有長(zhǎng)有短，表現(xiàn)不同傳染期。在較短的實(shí)習(xí)期抓住感染病的共性，有利于了解疾病譜的多樣性。

2.3實(shí)踐中重視系統(tǒng)教學(xué)

將傳染病按不同系統(tǒng)歸類有些傳染病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)突出，如流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎以及森林腦炎等侵犯部位是腦膜和腦實(shí)質(zhì)；有些傳染病消化系統(tǒng)表現(xiàn)突出，如細(xì)菌性痢疾、霍亂等；許多傳染病發(fā)熱同時(shí)伴有皮疹，麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱等。系統(tǒng)歸納總結(jié)理論知識(shí)，理論教學(xué)中已取得一定的成效[3]，一方面學(xué)生獲得知識(shí)，擴(kuò)充原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)，將課內(nèi)與課外，直接或間接聯(lián)系起來(lái)；另一方面注重學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中的收獲和體驗(yàn)，將復(fù)雜的傳染病的醫(yī)學(xué)知識(shí)與“系統(tǒng)”連接起來(lái)，將相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)進(jìn)行整合，理論與實(shí)踐連接，提高學(xué)生解決問題能力和自主學(xué)習(xí)能力，形成更為系統(tǒng)的知識(shí)體系。

2.4豐富的教學(xué)實(shí)踐方法彌補(bǔ)教材的不足

對(duì)帶教教師提出新的要求，提高自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧，要求教師不但對(duì)本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)當(dāng)扎實(shí)掌握新發(fā)傳染病、非傳染感染病相關(guān)學(xué)科知識(shí)，并要具備提出問題、解決問題、靈活運(yùn)用知識(shí)、嚴(yán)密的邏輯思維和良好的組織管理的能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性。強(qiáng)調(diào)感染病學(xué)的特殊性和共性，每一種感染病都有特殊的病原體，發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)防。要求學(xué)生主動(dòng)配合，結(jié)合臨床問題、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，大家同心協(xié)力。發(fā)揮主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺性，達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。

3　實(shí)施改進(jìn)措施后在臨床實(shí)踐中取得的成果

本科畢業(yè)生初入臨床工作實(shí)踐中，其經(jīng)驗(yàn)少，動(dòng)手能力較差，進(jìn)科之前首先溫習(xí)感染性疾病專業(yè)理論知識(shí)，理論與實(shí)際有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維能力，起到了事半功倍的作用，真正學(xué)會(huì)臨床診療思路及方法 。規(guī)范化培訓(xùn)是提高本科生專業(yè)水平、綜合能力的重要手段，在帶教學(xué)習(xí)過(guò)程中如何采取有效的措施來(lái)不斷提高教學(xué)效果是一項(xiàng)重大難題，今后仍然需要全科同志們共同努力，不斷提高，與時(shí)俱進(jìn)。

[1]李蘭娟,任紅.傳染病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.8-9.

[2]孫水林，付文娟，劉翠蕓等.傳染病學(xué)授課模式創(chuàng)新[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2015，9(3)：426.

[3]王靜霞，白貞子，盛傳倫等.用系統(tǒng)思維構(gòu)建傳染病理論體系[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013,8(25)：58.

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