閆 帥綜述，黃明玉 ，祁存芳審校

(1.青海大學研究生院；2.青海大學醫(yī)學院人體解剖學教研室，青海 西寧 810001)

內眥形態(tài)結構與淚道的臨床應用解剖研究概述

閆 帥1綜述，黃明玉2#，祁存芳2#審校

(1.青海大學研究生院；2.青海大學醫(yī)學院人體解剖學教研室，青海 西寧 810001)

內眥形態(tài)結構與淚道的臨床應用解剖研究是目前眼部美容與眼部整形修復研究的一個熱點，研究內容、角度及觀點不一。為全面了解內眥區(qū)域臨床應用解剖研究狀況，本文對該區(qū)域主要結構的研究動態(tài)進行概述。

內眥韌帶的分支問題

內眥韌帶是由Whitnall SE等通過眼瞼解剖首先提出，并認為其分支有前、后2支；隨后，Anderson等在術中觀察到內眥韌帶還有一個粗大的垂直向分支[1]，牢固地附著于額骨的骨膜上，提出內眥韌帶的第3條分支，即內眥韌帶上支。后支與Honer肌有纖維交叉，參與淚囊的收縮、淚液的收集與排出[2]，通過對國人內眥區(qū)域解剖也發(fā)現(xiàn)內眥韌帶分為3支[3]。然而在2012年有人對白人內眥韌帶進行解剖中發(fā)現(xiàn)[4]，在任何研究的標本中均未出現(xiàn)內眥韌帶的后支，認為這種與后支類似的解剖結構是Horner肌的肌腱，圍繞淚后嵴分布的淚隔膜幾乎與Horner肌和肌腱平行，難以將其與Horner肌區(qū)分開來。內眥韌帶是否具有后支？其與Horner肌之間的關系等問題，仍需要進一步研究證實。

有關眼輪匝肌與Horner肌的觀點不一

眼輪匝肌是與淚道關系最密切的眼部肌肉，可分為瞼部、眶部和淚部[5，6]，淚部又稱Horner肌，起始于淚后嵴及淚骨眶面相鄰的一部分骨面，與起始于淚前嵴的纖維共同包繞淚囊，并通過淚囊后部，分為上、下兩條，分別插入上、下瞼的淚點內側。也有文獻將眼輪匝肌分為瞼部、眶部[7]，而把瞼部又分為瞼板前、隔前和淚囊部，其淚囊部即認為是Horner肌。或將眼輪匝肌分為眶部、眶隔前部和瞼板前部[8]，瞼板前部內側端又分為深頭和淺頭，淺頭即瞼板張肌，或稱Horner肌。這些差異可能只是對眼輪匝肌分部的不同表述方式，但從中反映出眼輪匝肌的分部與horner肌的命名仍存在較大爭議。

1970年Robinson通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)Horner肌、內眥韌帶后支及淚筋膜止于淚后嵴[2]，肌肉止點位于前兩者之后，認為該肌與收縮淚囊有關。而Ahl等通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)Horner肌附著于淚囊的后面[6]， 收縮可使淚囊擴張。2004年安金剛等通過6例尸顱解剖均發(fā)現(xiàn)Horner肌伴行于內眥韌帶后支的后外側[9]，同時發(fā)現(xiàn)上、下瞼部的肌纖維部分終止于位于淚囊前表面的淚筋膜上及位于淚囊前上方的韌帶上支表面，止于淚筋膜表面的纖維收縮可起到擴張淚囊的作用，與Robinson的觀點一致。眼輪匝肌瞼部肌纖維與淚筋膜的關系、眼輪匝肌淚部即Horner肌與淚小管之間的關系仍需進行深入探討。

目前，對于淚道周圍的肌肉走形認識仍存在差異，有些學者認為肌纖維平行于淚小管，有些學者認為呈螺旋形分布于淚小管周圍[8]，與淚小管結合緊密。但對肌纖維的功能描述不清晰。曹凱等在對國人淚道解剖研究中只對淚囊和淚小管內段進行了詳細解剖和測量[10]，對淚小管外側段、以及其與horner肌的關系未進行深入研究。但從已有文獻中可以看出，Horner肌與淚小管關系密切，Horner肌在淚小管周圍的空間排列關系及其與淚小管功能之間的聯(lián)系仍有必要深入研究。

淚阜的解剖學意義

淚阜位于淚湖中央，連接于結膜半月皺襞，上有汗腺、皮脂腺和Krause副淚腺，高約5 mm，寬約3 mm[11]。是臨床上發(fā)生肥大，導致功能性溢淚的解剖因素之一， 茅鐘英等對24例功能性溢淚患者的診斷結果分類顯示[12]，淚阜肥大患者占12.5%。Kathuria SS等通過對新鮮尸體標本淚阜的病理組織學觀察[13]，確定其解剖關系，淚阜的外表面與淚點的平均距離為0.85 mm，最短距離為0.50 mm；組織學呈現(xiàn)出嗜酸細胞變化，大汗腺組織變形，微結石形成等。顯然，淚阜的組織學改變可能是引起肥大的主要原因，淚阜肥大必然會改變淚湖的容積，改變淚湖中淚液的分布，影響淚小點在淚湖中的位置，從而導致功能性溢淚。從淚阜的組織結構特點、淚阜肥大的病理生理機制深入探討仍有較大的臨床實用價值。

淚阜位置較隱蔽，在外傷中一般不容易受損或移位。臨床上常以淚阜位置確定、尋找深部淚小管斷裂的斷端。韋敏等對淚小管斷裂后解剖結構進行了量化分析[14]，推測出淚小管鼻側斷端多位于淚阜深面2～3 mm范圍內，術中可以淚小點與顳側斷端的長度來確定鼻側斷端在淚阜周圍的尋找范圍；可以淚阜為解剖標志尋找下淚小管鼻側斷端，尤其適合下淚小管顳側斷端距下淚小點4～7 mm的患者。由于淚阜位置的特殊性，在做內眥褶皮矯正術、內眥損傷整形術時均可以淚阜為解剖標志，設計手術方案，在保持美觀的基礎上，盡可能避免因內眥區(qū)域形態(tài)改變而導致的由淚阜引起的功能性溢淚。

淚點結構與相關疾病的發(fā)病機制

淚小點為淚道的起點，是淚小管在皮膚的開口，位于上、下瞼緣后唇的乳頭隆起上。其大小和形態(tài)因人而有很大的差異，淚點壁外圍隆起形成淚乳頭，隆起的高低適應眼球表面曲率[15-17]。正常情況下，淚小點緊貼眼球，浸入淚湖內[17]，上、下淚小點距內眥約6.0～6.5 mm，直徑大約0.2～0.3 mm，隨年齡增長而稍擴大[5]，其生理功能是引流淚液，維持淚液的動態(tài)平衡。淚小點形態(tài)隨年齡的變化是否會影響淚液的動態(tài)平衡？周圍哪些組織對淚小點的形態(tài)改變產(chǎn)生了影響？這種形態(tài)改變與臨床上常見的干眼綜合征有沒有直接或間接的關系等尚不明確。

胚胎學上認為，淚道的形成與外側鼻突、上頜突及眼瞼發(fā)育有關。胚胎第6周，外胚層在鼻突和上頜突之間下陷形成一溝狀結構，并逐漸進入中胚層，形成淚道[18]，胚胎7個月時，淚小點開通[5]。淚小點可能發(fā)生先天性缺如、閉鎖或雙淚小點。淚小點缺如或閉鎖并不常見，有人認為單純性下淚小點閉鎖較缺如多見[5]。這種先天性淚小點閉鎖或缺如是否與這一時期的胚胎發(fā)育有關、還是染色體異常所致各方觀點不一。

淚小管的形態(tài)特點與研究手段

淚小管是淚點的延伸，是管形淚道的起始部，為連接淚點和淚囊的部分，是淚液流通的必經(jīng)之路，每一淚小管由垂直部和水平部組成。Weber Rk等認為[19-20]，垂直部長約2 mm，和眼瞼垂直而貫穿皮膚全層，然后形成淚小管壺腹，繼而向內側彎曲延續(xù)為水平部，水平部長度6～10 mm不等，其首段位于瞼結膜下，在距離淚點約5 mm后位置逐漸深入，位于Horner’s肌前，內眥韌帶后。上淚小管稍向下內傾斜，下淚小管向上內傾斜，在相當于瞼內側韌帶的水平，淚小管延伸并進入淚囊。淚小管管道細小。張向向等利用超聲技術對淚道生理數(shù)值進行活體測量[21]，左右淚小管顯示率僅為14.9%。這可能與B超圖像邊界不清晰、相對模糊以及與測量時淚小管的功能狀態(tài)有關，從而影響到B超獲得數(shù)據(jù)的臨床應用價值。

Hirohiko Kakizaki等將來源于16具尸體的28個下眼瞼分為兩組[22]，第一組從下淚點縱向垂直切開眼瞼，第二組從下淚點以相對于矢狀平面5度側向傾斜切開，發(fā)現(xiàn)第一組10個淚小管垂直部的中間點處中斷，4個可以看到垂直部全長；第二組所有樣本淚小管垂直部的全長均可顯示。顯示大多數(shù)的下淚小管垂直部表現(xiàn)出約5度的橫向傾斜的路線，與Weber RK的結論略有差異。

淚小管管壁薄，管壁由未角化的復層鱗狀上皮構成[23]，上皮下富有彈力纖維，伸展性好，管徑約0.5 mm，淚道擴張時其管腔可擴大至正常的3～5倍[24]，這一特點也使活體測量數(shù)據(jù)的利用價值受到較大限制。閉眼時，淚點周圍纖維加強環(huán)收縮，淚點內移，被淚阜堵住，淚小管內淚液流入淚囊。睜眼時，淚小管被迫擴張，形成壺腹負壓，吸收淚液(伯努利效應)[25]。約有80%～90%的淚液從下淚管引流[26]，下淚管是優(yōu)勢淚小管。淚點周圍纖維收縮是否與Horner肌有一定的關系，以及淚小管逼迫擴張時眼輪匝肌在其中發(fā)揮怎樣的作用等仍需進一步探討。

唐海紅[27]等對正常志愿者10人共20例淚道的影像學表現(xiàn)進行了測量，得到了淚囊、鼻淚管數(shù)據(jù)，而淚小管數(shù)據(jù)并未測得。時宏等將濃度約76%的泛影葡胺溶液10 mL經(jīng)目標區(qū)淚小點注入淚囊，隨即開始行螺旋CT掃描[28]，可清晰顯示正常淚囊輪廓、形態(tài)、大小，但文獻并未對淚小管形態(tài)進行描述，是否該方法對淚小管顯影有一定的局限性?

胥利平[25]等對鼻淚管阻塞患者進行閉眼和睜眼時超聲生物顯微鏡檢查淚小管內徑的變化并行對比。閉眼、睜眼時，下淚小管垂直部遠心段、中段、近心段管腔前后徑、下淚小管水平部各段內橫截面積均有差異，和睜眼相比，閉眼時下淚小管垂直部長度變短，垂直部管腔前后徑及水平部管內徑變?。磺冶憩F(xiàn)出淚小管垂直部由外向內管徑逐漸增大(0.29 mm～0.38 mm)，而水平部(截面積)則出現(xiàn)由外向內逐漸縮細(0.88 mm2～0.56 mm2)的現(xiàn)象。但缺乏上淚小管的數(shù)據(jù)以及淚小管長度的數(shù)據(jù)。這一結果也體現(xiàn)出活體淚小管數(shù)據(jù)與淚道的功能狀態(tài)有著較大的關系，因此有必要對尸體標本淚道數(shù)據(jù)進行測量，以提高活體測量數(shù)據(jù)的可靠性。同時，目前尚未見到淚道相關數(shù)據(jù)與個體之間關系的文獻報道，個體淚道數(shù)據(jù)是否與其眼眶結構存在某種聯(lián)系仍需進一步探討。

淚囊的形態(tài)測量及其與淚小管的關系

淚囊位于上頜骨額突和淚骨形成的淚囊窩內，前、后淚嵴之間，內眥韌帶后方，眼輪匝肌淚部前方，當眨眼時眼輪匝肌收縮，眼輪匝肌淚部使淚囊擴張，結膜囊的淚液經(jīng)淚小管進入淚囊[29]。自鼻腔觀察，淚囊上2/3位于中鼻甲腋上方，下1/3位于中鼻甲腋下方，總淚小管開口于淚囊的上、中1/3交匯處[30]。經(jīng)計算機三維重建[31]，淚囊與中鼻甲腋的關系得出類似的結論，并顯示，淚總管開口于淚囊側壁中上部。25個伊朗人淚囊樣本測得[32]，16%淚囊位于中鼻甲腋前，4%位于中鼻甲腋后，80%位于中鼻甲腋水平，并測得鼻閾、前鼻棘至淚囊前后壁的距離以及上、下淚小點至淚囊底的距離等。國人淚囊長度(淚囊頂部至下端狹窄處)為 13.3(±2.2)mm；內側壁寬(淚囊內側壁前后最寬的距離)6.0(±1.1)mm；橫徑(淚囊長軸左右方向最寬處)4.9(±0.9)mm；容積0.33(±0.07)mL[33]。從鼻梁到淚囊前緣的距離(從其中間高度)平均為39.04(±4.92)mm。從鼻梁到淚囊后緣的距離(從其中間高度)平均為45.50(±4.47)mm。淚囊的平均寬度和長度分別為7.54(±1.44)mm和13.16(±5.37)mm[34]。從文獻中反映出國人淚囊測量數(shù)據(jù)總體相對單一，與國外學者所測得的豐富的淚囊數(shù)據(jù)相比，尚具有一定的差距，需要解剖學及相關領域學者進一步豐富淚囊資料，應用數(shù)據(jù)資料全方位立體形象地再現(xiàn)國人淚囊形態(tài)位置分布特點，使形態(tài)學數(shù)據(jù)能夠更好地為臨床實踐服務。

Yazici B[35]等認為，淚小管匯入淚囊按上、下淚小管是否匯合可分為三種類型，約94.1%的上、下淚小管匯合成淚總管進入淚囊，3.8%的沒有淚總管，但是上、下淚小管在淚囊壁匯合進入，剩下2%的上、下淚小管分別進入淚囊。淚總管進入淚囊其管壁與淚囊壁呈銳角，分別形成兩個皺襞，上皺襞稱為Rosnmueller閥，下皺襞稱為Huschke閥[36]，國內學者對16名患者摘除的淚囊和19個成年尸體解剖發(fā)現(xiàn)[37]，所有樣本的上、下淚小管均匯合成總淚管注入淚囊，62.5%的患者(10例)和47.4%成年尸體(9例)可見到淚小管/淚囊粘膜褶皺。國人淚小管匯入淚囊的形式只有文獻描述的一種形式，還是由于樣本量少的原因，使其他匯入類型沒有被發(fā)現(xiàn)？同時由于淚小管/淚囊粘膜褶皺與淚液的流通機制密切相關，可能會影響到內囊炎、淚囊粘液囊腫等疾病的發(fā)生，很有必要對此擴大樣本深入研究。

內眥韌帶與內眥贅皮形成的關系

眼瞼皮膚是全身最薄弱的部位，容易形成褶皺。在亞洲蒙古人種群中占有率為50%左右[38]，單瞼人群占有率在70%以上，Park DH[39]等統(tǒng)計研究，中國人內眥贅皮的發(fā)生率為74.9%，中國北方地區(qū)的發(fā)生率甚至高達90.7%。目前對內眥贅皮成因的研究基本上認為是內眥部位的皮膚分布不均，水平方向過剩，贅皮內部輪匝肌及纖維錯位、錯構，形成的異常張力而導致的[38，40]。

高莎莎[3]等通過對尸體標本解剖發(fā)現(xiàn)內眥韌帶前支與皮膚之間有明顯的、疏松的纖維連接。內眥贅皮矯正術中[38]，除了切斷、剪除部分錯位、走行方向異常的內眥角區(qū)域眼輪匝肌外，并將內眥韌帶固定于鼻背腱膜后，可獲得滿意的矯正效果。通過徹底松解局部錯構的眼輪匝肌[41]，充分顯露內眥韌帶前支鼻側骨膜止點，將其與內眥韌帶起點縫合，縮短內眥韌帶，矯正內眥贅皮，并同期行雙眼重瞼成形術，隨訪半年以上，內眥贅皮矯正效果良好。說明內眥韌帶與眼瞼皮下組織的這種連接可能與內眥褶皮的形成有一定關系。根據(jù)成因提出[42]，上瞼型、下瞼型和上下瞼型均有內眥韌帶淺頭增長的因素。增長的內眥韌帶淺頭最終附著于哪個組織，參與形成內眥贅皮的機制又是如何？以及內眥韌帶淺頭增長與眼輪匝肌纖維錯位、錯構之間有著怎樣的聯(lián)系等尚需進一步研究。

小結

總之，內眥區(qū)域的皮膚、內眥韌帶、眼輪匝肌、淚點、淚小管以及淚囊之間的關系錯綜復雜，目前對于內眥韌帶的分支及其纖維與皮膚和皮下組織的聯(lián)系、與眼輪匝肌淚部和瞼部肌纖維的關系仍有較大爭議；淚點隨年齡增長發(fā)生形態(tài)改變以及淚點閉鎖或缺如等的成因尚不明確；國人淚湖、淚點、淚小管的形態(tài)學數(shù)據(jù)尚不完整；淚小管垂直部的走形及其與horner肌的關系仍需進一步研究探討。從該區(qū)域結構已有的研究動態(tài)和研究成果可以看出，有許多結構仍需通過尸體解剖得到進一步完善、補充和驗證。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和精準醫(yī)療的要求，使我們有必要以全新的理念應用先進的技術手段，從三維立體的角度全方位闡明該區(qū)域結構特點。

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R322

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.013

2016-05-07

#：第一通信作者；※：第二通信作者。 閆帥(1990～)，男，漢族，河北籍。