李紅杰 李宏揚(yáng) 王艷紅 李素婷 王 方 王曉鴿

河南省腫瘤醫(yī)院介入一科 鄭州 450008

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眶緣上外側(cè)鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效觀察

李紅杰 李宏揚(yáng) 王艷紅 李素婷 王 方 王曉鴿

河南省腫瘤醫(yī)院介入一科 鄭州 450008

目的 觀察眶緣上外側(cè)鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效。方法 選擇我院2012-02-2015-06收治的48例大腦中動脈動脈瘤患者為研究對象，所有患者均行眶緣上外側(cè)鎖孔入路治療，觀察手術(shù)效果及預(yù)后情況，手術(shù)效果用手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評價，預(yù)后情況用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)進(jìn)行評價。結(jié)果 48例患者手術(shù)時間在3～4 h，平均(3.3±0.6)h。住院時間12～19 d，平均(15.8±2.1)d。手術(shù)并發(fā)癥以一過性術(shù)側(cè)前額部皮膚感覺麻痹、眶周浮腫、眼瞼運(yùn)動障礙為主，總發(fā)生率為29.2%(14/48)。植物生存1例，重度殘疾5例，輕度殘疾9例，恢復(fù)良好33例，無死亡病例，預(yù)后良好率為68.8%(33/48)。結(jié)論 只要把握好適應(yīng)證，眶緣上外側(cè)鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤可取得滿意療效，并發(fā)癥少、預(yù)后佳，且較美觀，值得推廣。

大腦中動脈動脈瘤；眶緣上外側(cè)；鎖孔入路

大腦中動脈為顱內(nèi)動脈瘤常見發(fā)病部位，所占比例在15%～25%[1]?；颊咭猿霈F(xiàn)動脈瘤破裂而形成顱內(nèi)血腫，病情嚴(yán)重?；颊叨喑霈F(xiàn)同側(cè)顳部頭痛、神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重者甚至發(fā)生意識狀態(tài)改變[2]。此外，由于大腦中動脈臨近外側(cè)裂，分支眾多，因而血流動力學(xué)復(fù)雜[3]，手術(shù)難度較大。對于形態(tài)復(fù)雜動脈瘤，手術(shù)夾閉及血管內(nèi)介入治療各有利弊，探析有效手術(shù)方法治療大腦中動脈動脈瘤值得研究。本文以我院收治的48例大腦中動脈動脈瘤患者為例，觀察眶緣上外側(cè)鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CTA證實動脈瘤位于前循環(huán)、較表淺；(2)Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位腫瘤者；(2)無法耐受手術(shù)者。

1．2 一般資料 選擇我院2012-02—2015-06收治的48例大腦中動脈動脈瘤患者為研究對象，男15例，女33例；年齡36～64歲，平均(48.6±6.7)歲。所有患者均突發(fā)明顯惡心嘔吐、頭痛就醫(yī)，CTA或DSA檢查確診，其中23例腦膜刺激征陽性，合并意識障礙18例，腦積水5例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例(37.5%)，Ⅱ級30例(62.5%)。手術(shù)時間在動脈瘤破裂出血4～41 h，平均(14.3±3.5)h。

1．3 手術(shù)方法 所有患者均行眶緣上外側(cè)鎖孔入路治療，頭向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動30°～40°且確保高于心臟30°～40°水平，利于顱內(nèi)壓的降低，固定于頭架上。涂眼膏于眼內(nèi)，沿眉弓上緣作一橫行切口，長度3～4 cm，由眶上孔至眶緣外側(cè)直到側(cè)面顳部皮膚。避免眶上神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)被牽拉或誤切，否則易引起并發(fā)癥。依次分離皮下組織、額肌及部分顳肌至顱骨骨膜，以切口位置至眉弓上2 cm左右、外側(cè)到額顴縫及顳區(qū)、向下至眶頂作為眶周分離范圍。于上顳線后方快速鉆一個小孔，大小約為3 mm×4 mm。骨瓣大小由鎖孔至額顴縫，內(nèi)側(cè)到眶上孔，眶緣上2 cm。若額竇打開，應(yīng)將黏膜清除并用明膠海綿或骨蠟進(jìn)行填充預(yù)防感染。咬除剩余眶頂骨質(zhì)至眶上裂，硬膜弧形切開后讓邊緣懸吊于皮膚上以暴露側(cè)裂靜脈、額葉及顳葉。放置顯微鏡于術(shù)野，由島葉延伸至側(cè)裂近端進(jìn)行解剖分離，經(jīng)眶緣上外側(cè)入路?？p合硬膜，用5 mm的3孔微型板固定骨瓣，逐層縫合切口、皮膚，手術(shù)無需輸血。

1．4 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征，去枕平臥，頭偏向健側(cè)，以防嘔吐物進(jìn)入呼吸道，固定好頭部引流管、導(dǎo)尿管，每日更換頭部引流管。積極預(yù)防并發(fā)癥，如應(yīng)用鈣拮抗劑防止出現(xiàn)腦血管痙攣，嚴(yán)密觀察患者意識、大小便、記憶力情況，以免發(fā)生腦積水。術(shù)后盡早開始功能鍛煉以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

1．5 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)效果及預(yù)后情況，手術(shù)效果用手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評價，預(yù)后情況用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)進(jìn)行評價：1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分代表恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)效果 48例患者手術(shù)時間在3～4 h，平均(3.3±0.6)h。住院時間12～19 d，平均(15.8±2.1)d。手術(shù)并發(fā)癥以一過性術(shù)側(cè)前額部皮膚感覺麻痹、眶周浮腫、眼瞼運(yùn)動障礙為主，分別為5例、4例、2例，出院前均緩解。此外，出現(xiàn)2例腦脊液漏與1例腦積水，予以腰穿治療后好轉(zhuǎn)，總并發(fā)癥發(fā)生率為29.2%(14/48)。

2．2 預(yù)后情況 48例患者術(shù)后GOS評分2分(植物生存)1例，3分(重度殘疾)5例，4分(輕度殘疾)9例，5分(恢復(fù)良好)33例，無死亡病例，預(yù)后良好率為68.8%(33/48)。

3 討論

大腦中動脈動脈瘤致殘率與病死率較高，預(yù)后差，對人們身體健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅。多年來，神經(jīng)外科醫(yī)生致力于該病有效手術(shù)治療手段，且對術(shù)者而言，僅通過一條徑路達(dá)到病灶處為最佳手術(shù)方法[4]。鎖孔概念是微創(chuàng)手術(shù)精髓，不單指詞意上骨瓣大小，而是引申為利用最小手術(shù)切口充分暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)以方便手術(shù)操作的進(jìn)行[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益進(jìn)步，鎖孔手術(shù)逐漸應(yīng)用于大腦中動脈動脈瘤臨床治療。

眶上入路最早于1982年由國外專家提出[6]，認(rèn)為其可實現(xiàn)廣泛暴露，且對腦組織牽拉大幅減輕。而隨著鎖孔概念的推廣，神經(jīng)外科醫(yī)生逐漸拋棄傳統(tǒng)翼點入路，探索眶緣上外側(cè)鎖孔入路在動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用價值[7]。經(jīng)眶緣上外側(cè)鎖孔開顱后，尋找動脈瘤方法較多。本研究采用側(cè)裂內(nèi)側(cè)入路，在側(cè)裂內(nèi)側(cè)尋找大腦中動脈上側(cè)分支至分叉處，不僅可充分暴露動脈瘤，且利于減少并發(fā)癥。此外，微創(chuàng)手術(shù)自身具有風(fēng)險低、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點，因手術(shù)切口小，避免對腦組織過度牽拉，并發(fā)癥發(fā)生率降低，且具有較佳美容效果[8]。由鎖孔入路骨窗至顱內(nèi)距離越遠(yuǎn)，顱內(nèi)“術(shù)野”越寬，越利于手術(shù)操作。本研究結(jié)合48例患者實際情況將該手術(shù)適用類型總結(jié)如下：(1)顳葉血腫；(2)小到中等大小動脈瘤；(3)多發(fā)動脈瘤；(4)出現(xiàn)血性腦脊液者；(5)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血者，若開顱后顱壓高，可快速靜滴250 mL甘露醇降低顱壓。此外，也有學(xué)者對眶緣上外側(cè)鎖孔入路治療的應(yīng)用效果表示懷疑[9]，認(rèn)為其存在照明差、暴露受限、需特殊手術(shù)器械等問題。我們認(rèn)為要確?？艟壣贤鈧?cè)鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤的療效，動脈瘤夾閉過程中對周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分解剖是關(guān)鍵，可通過以下方式予以解決：(1)應(yīng)用多角度手術(shù)顯微鏡并輔助使用內(nèi)窺鏡；(2)變換病人體位至對側(cè)，獲得最大視野。另外，巨大大腦中動脈動脈瘤(>25 mm)為該手術(shù)禁忌證，需徹底解剖分離并暫時夾閉及重建血管[10]。

綜上所述，只要把握好適應(yīng)證，眶緣上外側(cè)鎖孔入路治療大腦中動脈動脈瘤可取得滿意療效，并發(fā)癥少、預(yù)后佳，且美觀度高，值得推廣。

[1] 張峰，李鵬，高金玲，等．血管內(nèi)栓塞治療大腦中動脈動脈瘤的療效及安全性研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，22(33)：3 991-3 994．

[2] 豐育功，李環(huán)廷，唐萬忠，等．大腦中動脈動脈瘤的影像學(xué)分型及對夾閉動脈瘤的指導(dǎo)價值[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(8)：819-822．

[3] 冀勇，丁璇，孟慶虎，等．大腦中動脈動脈瘤治療111例報告[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(9)：882-885．

[4] 袁波，譚占國，楊明，等．大腦中動脈動脈瘤破裂急性期的治療[J]．山東醫(yī)藥，2010，50(30)：42-43．

[5] 王帥，盧圣奎，耿少梅，等．重癥大腦中動脈動脈瘤破裂手術(shù)治療和內(nèi)科治療近期療效分析(34例報告)[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39(8)：493-496．

[6] 丁新民，任少華，吉宏明，等．大腦中動脈動脈瘤破裂合并巨大血腫的外科治療[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(1)：45-48．

[7] 蘭青，麻育源，朱卿，等．眶上眉弓鎖孔入路夾閉基底動脈遠(yuǎn)端動脈瘤的療效[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(9)：672-675．

[8] 秦軍，方敏，段波，等．鎖孔入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(5)：264-266．

[9] 馬現(xiàn)啟．經(jīng)眉弓-眶上鎖孔入路手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的效果觀察[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，6(11)：308-309．

[10] 關(guān)靖宇，熊劍，陳軍，等．顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的急性期顯微手術(shù)治療[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2011，39(3)：427-428．

(收稿2015-10-09)

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