張 瑛 戴啟荷

湖北荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 荊州 434020

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出血性煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者的治療方法及預(yù)后分析

張 瑛 戴啟荷

湖北荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 荊州 434020

目的 分析出血性煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者的臨床治療方法及預(yù)后。方法 選取2009-01-2013-01我院收治的30例出血性煙霧病合并動(dòng)脈瘤(36個(gè)動(dòng)脈瘤)患者為研究對(duì)象，其中21個(gè)動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)，9個(gè)位于側(cè)支吻合動(dòng)脈，6個(gè)位于基底節(jié)區(qū)。其中非責(zé)任動(dòng)脈瘤9個(gè)，責(zé)任動(dòng)脈瘤27個(gè)。18個(gè)Willis環(huán)動(dòng)脈瘤作手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞處理，3個(gè)作保守處理，6個(gè)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤均作保守治療，6個(gè)側(cè)支吻合動(dòng)脈瘤作Glubran膠栓塞，3個(gè)給予保守處理，分析患者治療效果及預(yù)后。結(jié)果 改良Rankin量表評(píng)分顯示，其中0分者15例(50.0%)，1分6例(20.0%)，2分3例(10.0%)，3分3例(10.0%)，5分3例(10.0%)。其中90.0%的患者生活質(zhì)量均明顯改善；隨訪提示18個(gè)Willis環(huán)動(dòng)脈瘤，6個(gè)側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤，6個(gè)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤均未見復(fù)發(fā)，3個(gè)保守治療的Willis環(huán)動(dòng)脈瘤基本穩(wěn)定，未見惡化，3個(gè)右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，再次出血而惡化。結(jié)論 對(duì)出血性煙霧病合并Willis環(huán)類、側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤可首選血管內(nèi)栓塞方案，其次則為外科手術(shù)。對(duì)合并基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤者，通常提倡采用保守治療方案，以優(yōu)化治療效果，改善預(yù)后。

煙霧??；動(dòng)脈瘤；治療；預(yù)后

煙霧病多指雙側(cè)勁動(dòng)脈末端或大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈起始部狹窄所致閉塞現(xiàn)象，合并顱底血管網(wǎng)異常，歸于腦血管疾病范疇[1]。有研究表示，超過1/2的成年煙霧病患者均以出血為特點(diǎn)[2]。近年來，也有部分臨床研究顯示，煙霧病合并動(dòng)脈瘤是造成患者出血及復(fù)發(fā)出血的關(guān)鍵原因[3]?；诖?，為探討出血性煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者的有效治療方案，我院對(duì)收治的30例出血性煙霧病患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2009-01-2013-01我院收治的30例出血性煙霧病合并動(dòng)脈瘤(36個(gè)動(dòng)脈瘤)患者的臨床資料。均因出血入院，所有患者均接受為期3～24個(gè)月的隨訪調(diào)查，且生活質(zhì)量(改良Rankin量表)評(píng)分資料完整，臨床資料完善。其中男9例，女21例；年齡25～66歲，平均(46.6±3.4)歲；臨床表現(xiàn)：頭痛21例，嘔吐27例，發(fā)熱3例，抽搐3例，淺昏迷15例，尿失禁3例，嗜睡6例，偏癱3例。所有患者均做頭顱CT及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，其中基底節(jié)區(qū)合并腦室出血6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血同12例，腦室出血6例，腦室出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，基底節(jié)區(qū)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。經(jīng)DSA檢查確定有36個(gè)動(dòng)脈瘤，其中21個(gè)動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)，9個(gè)位于側(cè)支吻合動(dòng)脈，6個(gè)位于基底節(jié)區(qū)；經(jīng)診斷責(zé)任動(dòng)脈瘤27個(gè)，非責(zé)任9個(gè)。

1．2 方法 21個(gè)Willis環(huán)動(dòng)脈瘤中，12個(gè)為責(zé)任動(dòng)脈瘤，其中3個(gè)作開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，9個(gè)作單純彈簧圈栓塞處理，9個(gè)為非責(zé)任動(dòng)脈瘤，其中3個(gè)作保守治療處理，6個(gè)擇期作支架聯(lián)合彈簧圈栓塞處理。6個(gè)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤，均為責(zé)任瘤，均接受保守治療。9個(gè)側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤，均為責(zé)任瘤，其中3個(gè)為交通動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤，采用33% Glubran膠栓塞處理，6個(gè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，3個(gè)作保守治療處理，3個(gè)采用33% Glubran膠栓塞治療。

2 結(jié)果

2．1 治療結(jié)果 (1)Willis環(huán)動(dòng)脈瘤。18個(gè)Willis環(huán)動(dòng)脈瘤均經(jīng)血管栓塞或手術(shù)夾閉處理，無動(dòng)脈瘤殘留，術(shù)后未見神經(jīng)功能缺損；6例作血管重建術(shù)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA，提示煙霧狀血管減少，顳淺動(dòng)脈、顳肌顱內(nèi)血供基本恢復(fù)；3個(gè)接受保守治療者，動(dòng)脈瘤穩(wěn)定。(2)側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤。6個(gè)作凝膠栓塞后，CT平掃未見相關(guān)梗死灶，3個(gè)右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤者，出血后2周因再發(fā)出血而病情惡化。(3)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤。3個(gè)左側(cè)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤者，出血1個(gè)月后復(fù)查可見動(dòng)脈瘤有所增大，8個(gè)月后再次復(fù)查提示動(dòng)脈瘤消失，3個(gè)右側(cè)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤者，出血3月復(fù)查提示動(dòng)脈瘤消失。

2．2 生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果 所有患者于出院前作改良Ran-kin量表評(píng)分，評(píng)估其生活質(zhì)量，其中0分15例(50.0%)，1分6例(20.0%)，2分3例(10.0%)，3分3例(10.0%)，5分3例(10.0%)。其中90.0%的患者生活質(zhì)量均明顯改善，僅3例重度殘疾，日常生活無法自理，需依賴他人。

2．3 隨訪結(jié)果 本組30例(36個(gè)動(dòng)脈瘤)患者均作為期3～24個(gè)月的隨訪調(diào)查，平均(19.6±2.1)個(gè)月。經(jīng)積極治療干預(yù)后，18個(gè)Willis環(huán)動(dòng)脈瘤、6個(gè)側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤、6個(gè)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤均未見復(fù)發(fā)，3個(gè)保守治療的Willis環(huán)動(dòng)脈瘤基本穩(wěn)定，未見惡化，3個(gè)右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，再次出血而惡化。其中33個(gè)動(dòng)脈瘤恢復(fù)較好，未見再出血、惡化及復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。

3 討論

煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者多以出血患者臨床特點(diǎn)，部分可能存在癲癇、缺血等癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道提示，煙霧病患者中3%～15%的患者合并動(dòng)脈瘤[4]。且據(jù)動(dòng)脈瘤的形成機(jī)制及解剖位置一般可將其分為Willis環(huán)類、基底節(jié)區(qū)類及側(cè)支吻和類動(dòng)脈瘤。其中Willis環(huán)類動(dòng)脈瘤常見于Willis環(huán)主干[5]?；坠?jié)區(qū)類則多分布于基底節(jié)區(qū)新生煙霧狀血管區(qū)域。側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤則常見于腦室旁側(cè)支吻合遠(yuǎn)端，以Willis類更為常見[6]。

有研究表示，動(dòng)脈瘤的形成與血流動(dòng)力學(xué)有其密切關(guān)聯(lián)，一般單側(cè)煙霧病患者，其動(dòng)脈瘤常見于前交通動(dòng)脈，雙側(cè)者，則通常見于后循環(huán)系統(tǒng)[7]。本研究中，30例煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者，其中9例為單側(cè)煙霧病，6例均合并交通動(dòng)脈瘤，與研究報(bào)道一致。但21例雙側(cè)煙霧病患者，其大部分動(dòng)脈瘤均位于前循環(huán)，與血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)相悖。有研究認(rèn)為，動(dòng)脈瘤與煙霧病有其類似的發(fā)病基礎(chǔ)，均與患者平滑肌細(xì)胞的變性及彈力層功能的退化有密切關(guān)聯(lián)[8]，因此，煙霧病患者所累及部位及動(dòng)脈瘤的形成位置均可能存在前循環(huán)區(qū)域，但目前臨床研究文獻(xiàn)較少，有待進(jìn)一步研究。

且相較普通動(dòng)脈瘤而言，出血性煙霧病合并Willis環(huán)動(dòng)脈瘤患者其所承受的血流動(dòng)力學(xué)壓力更大，有其較高的破裂風(fēng)險(xiǎn)，需引起重視。同時(shí)當(dāng)前臨床上對(duì)煙霧病并側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤及基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤的治療尚且存在部分爭議。部分研究者多兩者統(tǒng)稱為外周動(dòng)脈瘤，以往研究表示，積極的手術(shù)治療可提高外周動(dòng)脈瘤治療的成功率及有效性[9]。但也有研究者表示，此類動(dòng)脈瘤有其自然消失的可能性，采取手術(shù)治療有其較高的風(fēng)險(xiǎn)性，多提倡采用保守處理[10]。但外周動(dòng)脈瘤的分布位置、形成原因及載瘤動(dòng)脈均有其差異，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。有研究對(duì)21例側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤患者均采用保守治療，結(jié)果顯示其中12例患者死于再出血[11]。本組9個(gè)側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤，6例經(jīng)血管栓塞處理預(yù)后良好，3例經(jīng)保守治療病情進(jìn)展、惡化，預(yù)后不良。提示側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤患者有其較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后通常比較差，需盡早作栓塞干預(yù)。因煙霧病患者，其脈絡(luò)膜前后動(dòng)脈均承受較多的血流壓力，可沿血管擴(kuò)散至遠(yuǎn)端，在血管壁相對(duì)脆弱的區(qū)域形成動(dòng)脈瘤，位于腦室旁及脈絡(luò)吻合血管，且外科手術(shù)定位比較困難，可能破壞患者側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常。

而本組6個(gè)基底節(jié)區(qū)類動(dòng)脈瘤，復(fù)查均提示動(dòng)脈瘤消失。此類動(dòng)脈瘤多來源于基底節(jié)區(qū)內(nèi)膜變薄管腔擴(kuò)張的煙霧狀血管，血流動(dòng)力學(xué)作用小，且載瘤動(dòng)脈細(xì)小，同時(shí)瘤體位于腦實(shí)質(zhì)深部區(qū)域，有其穩(wěn)定的保護(hù)，破裂風(fēng)險(xiǎn)低。因此多提倡采用保守治療。對(duì)Willis環(huán)動(dòng)脈瘤來說，目前血管內(nèi)栓塞處理及開顱夾閉術(shù)均較為成熟，前者對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，恢復(fù)速度快，因此可作為首選治療方案[12]。本組15個(gè)Willis環(huán)類動(dòng)脈瘤均采用血管內(nèi)栓塞處理，3個(gè)作開顱夾閉術(shù)，預(yù)后均較好，證實(shí)血管內(nèi)栓塞治療Willis環(huán)動(dòng)脈瘤切實(shí)可行。

綜上所述，對(duì)出血性煙霧病合并動(dòng)脈瘤患者的治療需依據(jù)其動(dòng)脈瘤位置及特點(diǎn)選取不同的干預(yù)方案，對(duì)Willis環(huán)類、側(cè)支吻合類動(dòng)脈瘤可采用血管內(nèi)栓塞及手術(shù)作積極處理，以血管內(nèi)栓塞為首選方案，其次則為外科手術(shù)。對(duì)基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈瘤患者，其破裂風(fēng)險(xiǎn)較小，通常提倡采用保守治療方案，并給予密切隨訪監(jiān)測。

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(收稿2015-09-23)

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