關(guān)宣可，彭　杰，劉如秀

·經(jīng)驗交流·

劉如秀教授從治未病理論防治高血壓前期經(jīng)驗擷菁

關(guān)宣可，彭杰，劉如秀

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(北京 100053 )，E-mail：guanxuanke@qq．com

摘要：總結(jié)劉如秀教授從治未病理論防治高血壓前期臨床經(jīng)驗。劉如秀教授有30余年臨證經(jīng)驗，從肝腎論治高血壓前期，認(rèn)為肝腎陰虛是本病之本，肝陽亢上為本病之標(biāo)。中藥治療標(biāo)本兼顧，治以滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽為主，常用天麻鉤藤飲、柴胡舒肝湯、酸棗仁湯、四物湯、地黃飲子等方加減，療效滿意?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

關(guān)鍵詞：高血壓前期；治未??；眩暈；肝腎論治；劉如秀

美國高血壓預(yù)防、診斷、評價和治療聯(lián)合委員會第7 次報告(簡稱JNC-7)[1]首次提出高血壓前期，它是指血壓范圍在(120～139)mmHg/(80～89)mmHg，即從正常血壓到臨床高血壓的過渡階段。2010年重新修訂中國高血壓防治指南時，將血壓分為正常血壓、正常高值和高血壓三類，其中“正常高值”即等同于JNC-7 提出的高血壓前期[2]。國內(nèi)調(diào)查顯示，高血壓前期的平均患病率為13．3%～47．4%[3]。高血壓前期人群10 年后發(fā)生高血壓的比例為52．6%，而血壓正常者10年后發(fā)生高血壓的比例為22．2%[4]。高血壓前期雖病未成(未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn))，但已有癥狀(眩暈、頭痛等)，中醫(yī)屬于眩暈、頭痛范疇。臨床上運用治未病理論防治高血壓前期，具有病癥防治，保護(hù)靶器官的療效。

劉如秀教授是中國中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)老師，北京市第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，為國醫(yī)大師劉志明首批全國師承弟子。劉如秀教授從事臨床、教學(xué)及科研工作已經(jīng)30余載，又得劉志明老先生真?zhèn)?，臨證經(jīng)驗豐富，擅長內(nèi)科疾病，對心血管疾病——高血壓前期診治經(jīng)驗頗豐，筆者有幸作為劉如秀教授碩士研究生，隨師臨診，現(xiàn)將劉教授經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1病因病機(jī)

西醫(yī)對高血壓前期人群合并代謝綜合征的聚集情況調(diào)查研究可知[5]，高血壓前期病人合并代謝綜合征的程度明顯高于正常人群。表現(xiàn)為血尿酸、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血脂水平改變和胰島素抵抗等方面。在中醫(yī)理論的歷史長河中，沒有關(guān)于高血壓前期的明確記載，可以參照高血壓病的相關(guān)知識，對高血壓前期的病因病機(jī)進(jìn)行探討[6]。高血壓病在中醫(yī)屬眩暈、頭痛范疇。中醫(yī)認(rèn)為眩暈病因主要有情志、飲食、體虛年高、跌撲外傷等方面。其病性有虛實兩端，屬虛者居多，如陰虛易肝風(fēng)內(nèi)動，血虛則腦失所養(yǎng)，精虧則髓海不足，均可導(dǎo)致眩暈。屬實者多由于痰濁壅遏，或化火上蒙，而形成眩暈[7]。吾師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為高血壓前期——眩暈?zāi)烁文I兩臟本虛標(biāo)實之證，或責(zé)之肝，或責(zé)之腎，或責(zé)于肝腎。腎為先天之本，腎陰虧虛于下，陰不制陽。肝為將軍之官，風(fēng)木之臟，其性主動主升。肝腎陰虛，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，上擾頭目，發(fā)為眩暈。

1．1情志不遂，肝陽上亢現(xiàn)代人社會節(jié)奏快，壓力大，惱怒焦慮太過。肝主疏泄，在志為怒，過怒可使肝升發(fā)太過，風(fēng)陽上擾頭目，發(fā)為眩暈；此外過怒可使肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣火內(nèi)郁，暗耗陰津，風(fēng)陽易動，上擾頭目，發(fā)為眩暈。正如金·劉完素曰：“風(fēng)氣甚，而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化；陽主乎動，兩陽相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。

1．2年高體虛，腎陰不足年高體虛或體虛多病，多為腎精不足，腎陰虧虛。腎為先天之本，主藏精生髓。人至老年或體虛多病，腎中陰精逐漸衰減，精生髓，髓化無源，髓海空虛，水不涵木，肝陽抗擾于上，發(fā)為眩暈。正如《內(nèi)經(jīng)·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。

2辨證論治

2．1肝陽上亢，平肝熄風(fēng)癥見：頭暈，頭目脹痛，口苦，急躁易怒，顏面可見潮紅，夜寐欠安，可伴心慌，口干等。舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。辨證：肝陽上亢。治法：平肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。處方：天麻鉤藤飲加減。天麻10 g，鉤藤15 g，草石決明各30 g，梔子10 g，杜仲15 g，寄生10 g，夏枯草15 g，棗仁10 g，茯神15 g，夜交藤30 g，遠(yuǎn)志10 g，車前子10 g。水煎服，日一劑。劉師認(rèn)為此證為本虛標(biāo)實之證，肝陽上亢為標(biāo)，肝腎陰虛為本。方用天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，草石決明平肝潛陽，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之功效。梔子清熱瀉火，使肝經(jīng)之熱不攻上擾。夏枯草清降肝火，且有降壓作用。杜仲、寄生補(bǔ)益肝腎，治病求本，加以棗仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心定神，佐以車前子利水清熱。在調(diào)肝腎的同時，重視定神，可有助于肝氣的調(diào)達(dá)，治療中老年高血壓前期眩暈療效顯著。

2．2肝郁氣滯，疏肝理氣癥見：頭暈，頭目脹痛，胸脅或少腹脹悶、竄痛，情志抑郁或易怒，善太息。苔薄白，脈弦。辨證：肝郁氣滯，虛火內(nèi)熱。治法：疏肝理氣，兼清內(nèi)熱。處方：柴胡舒肝湯和酸棗仁湯加減。柴胡9 g，枳殼10 g，當(dāng)歸15 g，白芍12 g，元胡12 g，川芎12 g，棗仁30 g，柏子仁10 g，甘草6 g，茯苓15 g，天麻10 g，黃芩9 g。水煎服，日一劑。劉師認(rèn)為此證以肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，郁而化熱為病機(jī)，在疏肝解郁的同時，應(yīng)加以清內(nèi)熱之藥，以達(dá)清利頭目之效。方用柴胡條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)，川芎、元胡、枳殼以疏肝開郁，行氣活血，止痛，共助解肝經(jīng)之郁滯之效。配以白芍、酸棗仁、當(dāng)歸、甘草以養(yǎng)血柔肝，安神除煩以體現(xiàn)肝木性喜升發(fā)條達(dá)，體陰而用陽之意。佐以黃芩清熱瀉火，天麻熄風(fēng)止暈。在此證中，劉師十分重視養(yǎng)血安神之法，以養(yǎng)肝血以寧心神，清內(nèi)熱以除虛煩。肝血得充，肝疏泄有條，眩暈得止。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。

2．3肝腎陰虛，滋腎養(yǎng)陰癥見：頭暈，頭痛，腰膝酸軟，面白無華，失眠多夢，或伴形體消瘦。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。辨證：肝腎陰虛，肝陽上亢。治法：滋腎養(yǎng)陰，平肝潛陽。處方：四物湯加減。生地15 g，當(dāng)歸12 g，白芍10 g，川芎9 g，懷牛膝30 g，菊花18 g，玄參9 g，薄荷6 g，石決明30 g，酒大黃6 g(后下)。水煎服，日一劑。劉師認(rèn)為肝藏血，腎藏精，精血同源，相互化生。方取四物湯加減以滋陰養(yǎng)血取治肝腎。加薄荷、菊花行肝經(jīng)，走清竅，以清利頭目，疏肝行氣。石決明，咸，寒，歸肝經(jīng)，平肝潛陽，清肝明目[8]。牛膝以補(bǔ)肝腎，引氣血下行，滋補(bǔ)肝腎。劉師認(rèn)為在用藥時應(yīng)重視兩點：其一懷牛膝用量須大，可至30 g～45 g，以引血下行，直折亢陽，此乃平肝熄風(fēng)之蹊徑也。其二：肝臟體陰而用陽，平肝同時兼顧疏肝、柔肝。葉桂在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中指出：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“頭痛癲疾，下虛上實，過在足少陰是也”。

2．4腎陽虧虛，溫補(bǔ)腎陽癥見：頭暈，腰膝酸軟而痛，形寒肢冷，面色晄白，精神萎靡不振，或見大便溏瀉，小便清長。舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，舌苔白滑，脈沉。辨證：腎陽虧虛。治法：溫補(bǔ)腎陽。處方：地黃飲子加減。制附片9 g(先煎)，肉桂4．5 g，熟地黃18 g，山萸肉15 g，巴戟天12 g，茯苓12 g，遠(yuǎn)志6 g，菖蒲9 g，生黃芪15 g，當(dāng)歸9 g[9]。水煎服，日一劑。劉師認(rèn)為此證多為病程久遠(yuǎn)，邪氣耗傷陽，故取陰陽雙補(bǔ)之方，上下兼治，標(biāo)本并圖。以熟地、山茱萸補(bǔ)腎填精，巴戟天功可壯陽益腎，攝納浮陽。附子、肉桂助陽益火，引火歸元，共奏補(bǔ)腎壯陽之效。遠(yuǎn)志、茯苓豁痰開竅，以治痰濁上擾之標(biāo)，又可與補(bǔ)腎之藥配伍，交通心腎。黃芪、當(dāng)歸同用，補(bǔ)氣活血，氣血通暢則諸病自愈。

3典型病例

病人，女，53歲，2014年1月9日初診。主訴：頭暈頭痛1月余。病史：頭暈、頭痛、耳鳴、口苦，入睡困難，納可，大便干。既往無。檢查：血壓130/89 mmHg，舌暗，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈。西醫(yī)診斷：高血壓前期。辨證：肝陽上亢。治法：平肝潛陽。方藥：天麻12 g，鉤藤15 g，炒決明子20 g，石決明20 g，梔子10 g，杜仲15 g，寄生15 g，牛膝15 g，太子參15 g，菊花18 g，石菖蒲10 g，川芎9 g，棗仁15 g，(體外培育)牛黃0．3 g。7劑，日1劑，水煎服。二診：2014年1月20日。服藥后頭暈、頭痛減輕，時有耳鳴、心煩、潮熱、汗出、手足、心熱、納可、二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈弦細(xì)。辨證：治法同前，處方予以、柴胡12 g，黃芩10 g，當(dāng)歸9 g，生地15 g，菖蒲10 g，甘草6 g，川芎9 g，白芷10 g，磁石30 g(先煎)，麥冬10 g，石斛10 g，龜板10 g，天麻10 g。7劑，日1劑，水煎服。三診：2014年2月24日頭暈，頭痛很少發(fā)作，偶感陣法潮熱，汗出，手足心熱，耳鳴輕，眠安，納可，大便黏滯，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。血壓：120/80 mmHg，處方予以：天麻10 g，黃芩10 g，麥冬10 g，石斛10 g，柴胡12 g，當(dāng)歸10 g，遠(yuǎn)志6 g，菖蒲10 g，川芎9 g，元胡12 g，茯苓15 g，草石決明子各30 g，體外培育牛黃0．3 g。7劑，日1劑，水煎服。

按語：肝為將軍之官，風(fēng)木之臟，其性剛主動主升。若肝陽上亢，易致氣血并走于上，而產(chǎn)生眩暈，治療重點是平肝潛陽，但不可忽視以下三點：其一，肝為剛臟，內(nèi)寄相火，平肝之中兼可清肝，清肝必用寒涼之品，此時謹(jǐn)防傷胃氣；其二，肝以陰為體，以陽為用，補(bǔ)肝陰可平肝陽；其三，乙癸同源，滋補(bǔ)腎陰亦可制肝陽，但補(bǔ)腎陰切忌呆補(bǔ)，蠻補(bǔ)，而要滋而不膩，補(bǔ)而不滯。

4小結(jié)

高血壓前期臨床表現(xiàn)以頭痛頭暈、目眩、耳鳴多見，屬于中醫(yī)眩暈范疇，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為”眩冒”?！端貑枴酚小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞》有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，“上虛則?！钡日f法。漢仲景以為痰飲是其重要致病因素，病機(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論，丹溪則強(qiáng)調(diào)“無痰則不作?！?，景岳主虛。眩暈深受古今醫(yī)家重視，說法也頗多。劉如秀教授在繼承國醫(yī)大師劉志明的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合豐富臨證經(jīng)驗，體會高血壓前期——眩暈應(yīng)從肝腎論治，以肝腎陰虛為本，陽亢于上為標(biāo)。治則以滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽為主。用藥則辨證辨病相結(jié)合。劉師用藥時兼顧肝腎兩臟之生理病理特性，如腎惡燥，為水臟，補(bǔ)腎應(yīng)以滋陰為主；肝體陰而用陽，柔肝加以疏肝。

劉如秀教授認(rèn)為高血壓前期——眩暈是臨床常見病，處理時須注意以下幾個問題：①辨清疾病標(biāo)本虛實，此乃肝腎兩臟本虛標(biāo)實之證。治療中當(dāng)審陰虛、陽亢，火旺何輕何重。酌情選用滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽，清肝瀉火之法。②用藥當(dāng)應(yīng)辨證。肝臟用藥有六法：①疏肝以逍遙散、四逆散為主，藥有柴胡、青皮、香附、川楝子等；②清肝有桑葉、菊花、夏枯草、青蒿、玄參、丹皮等；③泄肝有龍膽草、黃芩、梔子、木通、澤瀉等；④鎮(zhèn)肝有代赭石、磁石、石決明、珍珠母、牡蠣、龍骨、龜板、鱉甲等；⑤柔肝有酸棗仁、柏子仁、白芍等；⑥養(yǎng)肝有枸杞子、杜仲、女貞子、旱蓮草等。③在辨證論治的基礎(chǔ)上，酌情加用安神之品。如珍珠母、磁石以平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神；酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神，有助于肝氣的調(diào)達(dá)，治療中老年眩暈療效顯著。④未病先防，注重防護(hù)。

中醫(yī)藥具有保護(hù)靶器官，降低發(fā)病率，改善癥狀，提高病人生活質(zhì)量的顯著優(yōu)勢。高血壓前期病人應(yīng)提高認(rèn)識，改變生活方式，包括減輕體重、增加運動、低鹽低糖飲食、戒煙限酒、保持情緒穩(wěn)定、學(xué)會自我監(jiān)測血壓。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R544R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．034

文章編號：1672-1349(2016)01-0099-03

(收稿日期：2015-01-05)