洪淵 焉雙梅 吳子明 楊旭

航天中心醫(yī)院（北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科（100049北京）

·眩暈專輯·

水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈

洪淵 焉雙梅 吳子明 楊旭

航天中心醫(yī)院（北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科（100049北京）

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign Paroxysm Positional Vertigo，BPPV)是一種陣發(fā)性、由頭位變動引起的伴有特征性眼震的短暫發(fā)作性眩暈，是最常見的前庭疾病。后半規(guī)管BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Posterior Semicircular Canal，PSC-BPPV)是最常見的BPPV類型，臨床上推薦Dix-Hallpike試驗作為診斷PSC-BPPV的“金標準”，Epley法是目前治療PSC-BPPV最有效的復(fù)位方法。水平半規(guī)管BPPV(Benign Paroxysmal Positional Vertigo of Horizontal Semicircular Canal，HSC-BPPV)發(fā)病機制復(fù)雜，是僅次于PSC-BPPV的常見BPPV亞型，其實際發(fā)病率可能被低估。臨床實踐中，HSC-BPPV其診斷與復(fù)位治療方法與PSC-BPPV均不相同。本文即圍繞HSC-BPPV研究的發(fā)展史及流行病學(xué)、分類、病因、發(fā)病機制、診斷及治療復(fù)位方法的相關(guān)進展做一綜述。

水平半規(guī)管；良性陣發(fā)性位置性眩暈；診斷；定側(cè)

1 研究發(fā)展史及流行病學(xué)

1985年，McClure[1]報道了7例無中樞損傷證據(jù)、Dix-Hallpike試驗發(fā)現(xiàn)為向地性眼震（眼震跳向地面）的患者，首次提出水平半規(guī)管BPPV的概念和臨床特點，此后HSC-BPPV逐漸受到關(guān)注。1995年，Baloh等[2]報道了背地型的水平半規(guī)管BPPV，即在仰臥位側(cè)向轉(zhuǎn)頭時，出現(xiàn)的朝向天花板的水平眼震。

HSC-BPPV是僅次于PSC-BPPV常見的BPPV亞型[3]，女性發(fā)病率較高[4]，多數(shù)患者的發(fā)病年齡在50～70歲之間[5]。不同文獻報道HSC-BPPV占BPPV的比例存在較大差異，5%-30%不等[6,7]。2006年，Ca?kir等[8]回顧分析了169例BPPV患者，發(fā)現(xiàn)39%的HSC-BPPV患者在接受Dix-Hallpike試驗時誘發(fā)出眩暈與水平眼震，此外有1.8%的患者存在后半規(guī)管與水平半規(guī)管同時受累，這部分不典型的HSC-BP?PV患者容易被誤診或漏診。另外，不少學(xué)者[7,9]發(fā)現(xiàn)HSC-BPPV在頭暈診所登記的數(shù)量，往往與患者從癥狀發(fā)作到診斷的平均間隔時間成反比，候診時間過久會導(dǎo)致部分早期自行緩解的病例未能及時納入統(tǒng)計。推測，可能由于HSC-BPPV較其他類型BPPV更易自發(fā)緩解?；谏鲜龆喾N因素，HSC-BPPV的實際發(fā)病率很可能被低估[6,10]。

2 分類與病因

有關(guān)HSC-BPPV的分類:（1）按發(fā)病原因分為原發(fā)性HSC-BPPV和繼發(fā)性HSC-BPPV；（2）根據(jù)發(fā)生機理分為HSC-BPPV嵴帽結(jié)石型和HSC-BPPV管結(jié)石型；（3）根據(jù)誘發(fā)的眼震方向分為：向地性HSC-BPPV和背地性HSC-BPPV。

HSC-BPPV病因尚未完全明確，依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HSC-BPPV無明確原因，如勞累、情緒緊張時可誘發(fā)。繼發(fā)性BPPV常繼發(fā)于頭部外傷、前庭神經(jīng)炎[11]、內(nèi)耳疾病[12]、服用避孕藥[13]、骨質(zhì)疏松和骨量減少[10]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，隨著耳石復(fù)位方法的廣泛使用，因復(fù)位不當而轉(zhuǎn)換為的HSC-BP?PV也成為復(fù)位治療的常見并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計在接受Epley法復(fù)位治療的PSC-BPPV患者中，轉(zhuǎn)換為HSC-BPPV或前半規(guī)管BPPV的比例約為6%[14]。

3 發(fā)病機制

3.1 管結(jié)石癥學(xué)說

該學(xué)說由Hall等[15]于1979年所提出，認為退變的耳石碎片在半規(guī)管內(nèi)淋巴中自由浮動，當處于激發(fā)頭位時，耳石的運動引起內(nèi)淋巴液的流動，牽拉壺腹嵴頂使其產(chǎn)生移位，引起眩暈和眼震。繼續(xù)保持頭位不變，內(nèi)淋巴液流動停止，嵴頂回至中間位，眩暈和眼震停止。反復(fù)進行激發(fā)頭位時，管石散開，在管內(nèi)往返移動的次數(shù)減少，從而使眩暈感和眼震減弱或不發(fā)生。此類患者占HSC-BPPV的大多數(shù)。很多學(xué)者認為[4,16,17]管結(jié)石癥引起的眼震多為向地性一過性眼震，即患者處于仰臥位時頭向左右兩側(cè)轉(zhuǎn)動，誘發(fā)出的眼震方向與轉(zhuǎn)頭方向是一致的。不過當游離耳石懸浮于水平半規(guī)管前臂時，由于前臂呈外高內(nèi)低位，“管石癥學(xué)說”同樣也可以用于解釋背地性眼震的產(chǎn)生，一旦前臂耳石移位進入半規(guī)管后臂，眼震形式可轉(zhuǎn)換為背地性眼震。

文獻報道部分患者可表現(xiàn)為持續(xù)的向地性眼震[18,19]，其產(chǎn)生機制可能與各種因素造成嵴帽比重下降有關(guān)，由于受累側(cè)壺腹嵴帽比重低于內(nèi)淋巴比重，其對重力敏感性變化而產(chǎn)生持續(xù)向地性DCPN，即所謂“輕嵴帽”(1ight cupula)理論[20]。“輕嵴帽”的產(chǎn)生機制尚不明確，研究表明通常見于內(nèi)耳低灌注等情況，如可逆性的突發(fā)感音神經(jīng)性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL），可能與嵴帽合成分泌至內(nèi)淋巴液中的大分子物質(zhì)失調(diào)有關(guān)[18]。

3.2 嵴帽結(jié)石癥學(xué)說

該學(xué)說由Schucknecht[21]在1969年所提出,該學(xué)說往往也稱為“重嵴帽”(heavy cupula)理論，其認為脫落的耳石在橢圓囊囊斑周圍的移行細胞和暗細胞表面，一般被暗細胞吸收，存在病變時，耳石脫落增加及吸收障礙。變性的耳石從橢圓囊斑處脫落，沉積(掉落)于半規(guī)管的壺腹嵴頂，打破了壺腹嵴頂與內(nèi)淋巴液平衡的狀態(tài)，使壺腹嵴對重力的敏感性增加。當處于激發(fā)頭位時，引起眩暈和眼震。多篇文獻[4,16,17]研究表明嵴頂結(jié)石癥引起的眼震為背地性持續(xù)性眼震，即患者仰臥位時頭向左右兩側(cè)轉(zhuǎn)動，誘發(fā)的眼震方向與轉(zhuǎn)頭方向相反。

3.3 持續(xù)向地性和持續(xù)背地性眼震的轉(zhuǎn)換機制

有關(guān)向地性和背地性眼震的轉(zhuǎn)換機制目前還不明確。國外Jung[22]研究認為持續(xù)向地性眼震轉(zhuǎn)換為持續(xù)背地性眼震的機制目前有兩種解釋：1.隨著內(nèi)淋巴穩(wěn)態(tài)的過度代償，內(nèi)淋巴特定的比重增加而產(chǎn)生SSNHL側(cè)的輕嵴帽；2.輕的耳石碎片粘附在嵴帽上產(chǎn)生了“重嵴帽”。相對地，持續(xù)性背地性眼震轉(zhuǎn)換為持續(xù)向地性眼震的機制目前也有兩種解釋：1.由于耳石的退化變性，使粘附在嵴帽上的耳石顆粒退變成輕的耳石碎片；2.內(nèi)淋巴比重的下降從而導(dǎo)致產(chǎn)生了相對的“重嵴帽”。這種情況見于產(chǎn)生輕嵴帽的內(nèi)淋巴液體穩(wěn)態(tài)過度代償之后。

4 HSC-BPPV臨床表現(xiàn)

HSC-BPPV發(fā)病突然，患者常在在床上轉(zhuǎn)頭或翻身，也可在床上躺下時誘發(fā)眩暈及眼震，常伴有失衡感，走路不穩(wěn)，惡心、嘔吐，部分患者還可伴有振動幻視。HSC-BPPV患者多數(shù)有1～5秒的潛伏期，少數(shù)無潛伏期；眩暈及眼震多持續(xù)在10～60秒，一般≤2分鐘。

5 診斷

5.1 診斷HSC-BPPV

絕大多數(shù)患者都有上述典型的病史，可作為重要的診斷依據(jù)。除此之外，在動態(tài)位置試驗的過程中，多數(shù)患者會出現(xiàn)與受累半規(guī)管相對應(yīng)的特征性眼震，其中管結(jié)石癥所致的眼震為向地性；嵴頂結(jié)石癥所致的眼震為背地性。

5.1.1 仰臥側(cè)頭試驗(supine roll test，SRT)又名Pag?nini–McClure法，該試驗是由Pagnini等[23]在1989年提出，是目前臨床上針對HSC-BPPV使用最廣泛的體位誘發(fā)試驗，通過辨別患者從仰臥位向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)出眼震強弱差異來判定患側(cè)。具體步驟：患者取平臥位，然后分別向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，再回到平臥。水平眼震在患者頭轉(zhuǎn)向左右其中任一側(cè)時出現(xiàn)，并且在兩個位置時患者的眼震要么朝向地面（向地性眼震）要么朝向天花板（背地性眼震）[1,24]。HSC-BPPV管結(jié)石型在雙側(cè)變位檢查中可誘發(fā)眼震持續(xù)時間＜1 min的向地性或背地性水平眼震，HSC-BPPV嵴帽結(jié)石型在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)眼震持續(xù)時間＞1 min的背地性水平眼震。與PSC-BPPV相比，HSC-BPPV體位試驗誘發(fā)出來的眼震通常持續(xù)的時間更長，疲勞性更小，潛伏期更短[20]。

5.1.2 Dix-Hallpike試驗 該試驗方法自1952年首次被提出并被用于診斷BPPV，是診斷BPPV的標準之一。具體步驟[25]：患者位于檢查床上取正坐位，檢查者位于患者身旁，雙手把持患者頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，保持此頭位不變，使患者快速躺下呈仰臥位，頭懸垂于床下30°，此時注意觀察患者的眼震。如果患者出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性眼震即為陽性。多數(shù)后或者上半規(guī)管BP?PV患者在該檢查時會有陽性表現(xiàn)。部分HSC-BPPV患者有時在該檢查時可引出水平性眼震，有助于HSC-BPPV的診斷[26]。

5.2 HSC-BPPV的定側(cè)

在實際臨床工作中，HSC-BPPV定側(cè)是非常重要的。在詳細地詢問患者病史，并進行SRT等檢查，結(jié)合Ewald第二定律，多能明確診斷HSC-BPPV的患側(cè)。但仍有部分患者HSC-BPPV患側(cè)不能被確定，尤其是在背地性HSC-BPPV患者中，那些進行SRT時所誘發(fā)的兩側(cè)眼震強度差異并不顯著，有時很難直接判定患側(cè)[27]。目前已有的判定HSC-BPPV患側(cè)的方法有以下幾種：

5.2.1 Ewald第二定律

Ewald在21世紀初提出該定律，內(nèi)容為：在水平半規(guī)管，運動引起內(nèi)淋巴向壺腹流動時引起興奮性反應(yīng)，反之則為抑制性反應(yīng)。由此可推論出，向地性眼震患者向患側(cè)轉(zhuǎn)頭時眼震強于向健側(cè)轉(zhuǎn)頭，背地性眼震患者向健側(cè)轉(zhuǎn)頭時眼震強于向患側(cè)轉(zhuǎn)頭[28]。

5.2.2 假性自發(fā)性眼震(pseudo-spontaneous nystag?mus，PSN)該判定HSC-BPPV患側(cè)的新的臨床特征是由Asprella—Libonati[28]在2005年提出，隨后在2008年又對其進行了進一步的闡述[29]，具體步驟：患者保持頭與軀干在同一軸線的正坐位時，水平半規(guī)管與水平面約呈30°，此時耳石可在傾斜的半規(guī)管中緩慢浮動，出現(xiàn)向地性眼震的患者PSN朝向健側(cè)，出現(xiàn)背地性眼震的患者PSN朝向患側(cè)。

5.2.3 低頭—抬頭試驗(bow and lean test，BLT)BLT是由Choung等[30]在2006提出，具體步驟：首先確定患者在仰臥位時引起HSC-BPPV的類型：嵴頂結(jié)石型或管結(jié)石型；之后讓患者坐位時低頭超過90°，觀察眼震方向（低頭位眼震，bowing nystagmus，BN）；患者依然保持坐位，向后仰頭超過45°，觀察眼震方向(仰頭位眼震，leaning nystagmus，LN)。若為嵴頂結(jié)石型HSC-BPPV，患耳位于BN的對側(cè)，LN的同側(cè)；若為管結(jié)石型HSC-BPPV，患耳位于LN的對側(cè)，BN的同側(cè)。

5.2.4 坐—臥位試驗(seated supine positioning test，SSPT)Nuti等[31]在1996年提出SSPT，即當患者由坐位變?yōu)檠雠P位，且頭部彎曲30°時，可以誘發(fā)坐—臥位眼震(seated supine positioning nystagmus，SSPN)，原為向地性眼震的HSC-BPPV患者此時誘發(fā)的眼震朝向健側(cè)，而原為背地性眼震的HSC-BPPV患者此時誘發(fā)出的眼震則朝向患側(cè)。

5.2.5 眼震消失頭位(null—point position，NP)：該方法適用于背地性DCPN患者，是由Bisdorff[32]在2001年提出的，具體步驟：患者處于仰臥位并向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，誘發(fā)出背地性眼震后，緩慢向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，在距正中頭位10°至20°的位置，若出現(xiàn)眼震消失，則判定同側(cè)為患側(cè)。

在上述判定HSC—BPPV患側(cè)的方法中，Ewald第二定律是最主要的判定患側(cè)的方法，是判定患側(cè)的首選。PSN、BLT、SSPT、NP等則用于通過SRT和Ewald第二定律不能明確診斷的情況下，屬于輔助的判定患側(cè)的方法。這些用于輔助診斷的體征被稱為“次要定位體征”(secondary signs of lateralization，SSL)[27]。

6 治療

目前手法復(fù)位仍是目前治療HSC-BPPV的主要方法。國外Kiyoshi[33]研究表明，重嵴帽型HSC-BP?PV患者手法復(fù)位效果明顯，而輕嵴帽型運用手法復(fù)位則效果不佳。眩暈，惡心，嘔吐等癥狀嚴重、發(fā)作頻繁時可以使用一些藥物緩解癥狀，急性發(fā)作期必要時給與止暈止吐治療。若經(jīng)藥物治療與手法復(fù)位后患者眩暈癥狀并未明顯好轉(zhuǎn)且疾病的發(fā)作已經(jīng)嚴重影響了患者的生活質(zhì)量時可考慮行手術(shù)治療。繼發(fā)性HSC-BPPV患者相對應(yīng)的手法復(fù)位依然有效但病因治療更為關(guān)鍵，HSC-BPPV有兩種類型——其中一種是向地性眼震，另一種是背地性眼震，不同的眼震類型其復(fù)位手法也不相同。

6.2.1 針對向地性眼震

（1）翻滾復(fù)位法(barbecue roll maneuver，BRM) 20世紀90年代初Baloh等[34]與Lempert[35]先后報道該法用于治療HSC-BPPV。具體步驟：患者由坐位變成平臥位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，軀體由平臥變成俯臥，頭繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；頭部繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，此時軀體為患側(cè)側(cè)臥位；再轉(zhuǎn)90°回到平臥位。每個體位均待眼震和眩暈消失后再進行下一體位，整個過程頭部轉(zhuǎn)動共360°。(Lempert法轉(zhuǎn)頭3次共計270°)完成上述動作后迅速坐起。有文獻報道經(jīng)過第一個循環(huán)后，74%的患者癥狀緩解，第二個循環(huán)后緩解率提高到80%，第三個循環(huán)后提高到85%[36]。

（2）Vannucchi’s強迫長期位置法 由Vannucchi等[37]提出，該法主要針對管石癥患者，具體步驟：讓患者向健耳側(cè)側(cè)躺持續(xù)大約12個小時，以確?；紓?cè)水平半規(guī)管橢圓囊開口始終向下，使耳石在重力作用下返回橢圓囊。有報道其復(fù)位成功率達90%[38]。這種方法適用于有嚴重癥狀的患者，或者連續(xù)的位置變化后癥狀又加重的患者，以及不確定側(cè)別的患者。如果長期躺向一側(cè)未見好轉(zhuǎn)，患者可以試著躺向另一側(cè)，持續(xù)12小時。

（3）Gufoni’s法 又名反Gufoni’s法，具體步驟[39]：患者正坐位，目視正前方，患者快速側(cè)臥于健側(cè)并保持這樣的位置1-2分鐘，直到誘發(fā)出來的眼震減弱或者消失。然后頭快速向朝向地板的方向旋轉(zhuǎn)45°，并保持這樣的位置1-2分鐘，，眩暈消失后讓患者坐起。Gufoni法治療向地性DCPN患者復(fù)位效率較高，單次循環(huán)成功率可達78.1%-86%，兩次循環(huán)成功率可達93%-100%[40-43]。

6.2.2 針對背地性眼震

（1）Appiani法 又名正Gufoni’s法，具體步驟[44]：患者正坐位，目視正前方，然后快速躺向患側(cè)，保持這樣的位置1-2分鐘，直到眼震消失或者明顯減弱。然后頭快速向朝向天花板的方向旋轉(zhuǎn)45°，并保持這樣的位置2分鐘，眩暈消失后讓患者緩慢坐起。這種手法可以把臨近或者粘附在水平半規(guī)管長臂上的壺腹嵴帽上的耳石碎片移動至半規(guī)管更靠后的位置，這樣耳石碎片就可能會掉入前庭。

（2）搖頭法 具體步驟[45]：左右搖頭15秒，每秒2個回合。一項隨機試驗顯示搖頭法和正Gufoni’s法對癥狀的緩解率分別為62%和73%，而對照組，一項假性手法復(fù)位的癥狀緩解率則只有35%。另外，在一個月之內(nèi)，這些手法的效果（在第一次治療時，每一種手法多達兩次）要比假性手法復(fù)位的效果明顯[46]。

7 小結(jié)

HSC-BPPV是僅次于PSC-BPPV的常見BPPV亞型，其實際發(fā)病率可能被低估。SRT仍是目前診斷HSC-BPPV最常用的位置性誘發(fā)試驗，但對于SRT無法判定患側(cè)的患者，則可使用SSL進行定側(cè)。在臨床工作中，也可以根據(jù)患者病史，如一側(cè)耳朵有聽力下降或者耳鳴等病變，也可以幫助我們定側(cè)。HSC-BPPV復(fù)位治療種類眾多，需要根據(jù)(向地性或背地性)和患者實際情況選擇復(fù)位方法，合適的復(fù)位方法不僅能夠提高診療效率，也可減輕患者在復(fù)位過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高治療依從性。

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Horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo

HONG Yuan,YAN Shuangmei,WUZiming,YANG Xu
Department of Neurology,Hospital of Aerospace Center/Aerospace Clinical Medical College of Peking University,Beijing 100049

Benign paroxysmal position vertigo(BPPV)is a paroxysmal short episode of vertigo caused by head position changes accompanied by characteristic nystagmus,and the most common vestibular disorder.Posterior semicircular canal BPPV(-BPPV)is the most common type of BPPV.Dix-Hallpike test has been recommended as a"gold diagnostic standard"for PSC-BPPV and Epley maneuver is the most effective method for treating PSC-BPPV.Horizontal Semicircular Canal BPPV(HSC-BPPV)is second common only to the PSC-BPPV,although its actual incidence may have been underestimated.However,Diagnosis and treatment of HSC-BPPV are not the same as PSC-BPPV.History,research,epidemiology,classification,etiology,pathogenesis,diagnosis and treatment developments relevant to HSC-BPPV are reviewed in this article.

Horizontal semicircular canal;Benign paroxysmal positional vertigo;Diagnosis;Lateralization;

R764.3

A

1672-2922（2016）04-490-5

2016-8-15）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.012

洪淵,研究生在讀,研究方向:眩暈方向

楊旭，Email:xuyanghangtian@163com