凌紅羽 胡秋未

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

徐志瑛治療哮喘臨證經(jīng)驗(yàn)

凌紅羽 胡秋未

哮喘；臨證經(jīng)驗(yàn)；徐志瑛

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由氣道慢性變應(yīng)性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，引起廣泛多變的可逆性氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀的疾病。屬中醫(yī)“哮證”、“喘證”范疇。哮喘發(fā)病，歷代醫(yī)家均有闡述，《內(nèi)經(jīng)》有“喘鳴”、“上氣”的記載；元代醫(yī)家朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”病名；至清代《病因脈治·哮病》曰：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之證作矣”。病情反復(fù)遷延，臟腑功能漸衰，痰瘀互結(jié)伏留，治療較為棘手。徐老師為第三批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從事臨床50余年，專于呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治，積累了豐富的治療哮喘經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為哮喘發(fā)病為先天稟賦不足，宿痰內(nèi)伏于肺，遇誘發(fā)因素，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，氣道痙攣而發(fā)病[1]。現(xiàn)把徐老師臨證辨治要旨、用藥特色總結(jié)如下。

1 平喘止咳，治痰為先

哮喘的發(fā)病關(guān)鍵是“伏痰”，各種致病因素引發(fā)宿痰，痰阻氣道，而發(fā)哮鳴氣喘。朱丹溪認(rèn)為“哮主乎痰”，歷代醫(yī)家臨證也注重痰的治療。徐老師認(rèn)為痰的產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟有關(guān)。肺不能布散津液，脾不能運(yùn)輸精微，腎不能蒸化水液，津液凝聚成痰，伏藏于肺，為發(fā)病宿根。故治痰之本重乎肺、脾、腎三臟[2]。急性期從肺入手，通過(guò)各種方法祛痰以宣暢肺氣，調(diào)通氣道；非急性期則以脾、腎為根本，通過(guò)益氣、健脾、強(qiáng)腎杜絕生痰之源。常選桔梗、桑白皮、浙貝、炙紫苑、炙款冬、蛤殼宣肺祛痰；若偏寒痰者，選麻黃、桂枝、細(xì)辛、蘇子、白芥子、干姜等溫化痰飲；偏熱痰者，化痰與清熱解毒之品合用，還常用寒水石化熱痰，因其寒性如石膏，且具軟堅(jiān)消積療瘡之功，祛除黏膩膠結(jié)之熱痰較佳；若反復(fù)日久，頑痰難祛者，以海浮石、蛤殼、皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)豁痰，可與白芥子同用，白芥子雖味辛難入口，但豁痰平喘效好。健脾化痰則選膽星、半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、厚樸，還常巧用米仁，因哮喘病程漫長(zhǎng)，耗傷肺脾之氣，以生、炒米仁健脾化濁，淡滲利濕。緩解期或正虛邪重者，可增加補(bǔ)腎之品，以溫化蠲飲，可選用菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、巴戟天等，腎陽(yáng)虧虛者，可用附子、鹿角片以助陽(yáng)化飲，腎氣充實(shí)，痰將不治自去矣。

2 宣肺平喘，祛風(fēng)為要

在祛痰平喘同時(shí)，徐老師非常注重祛風(fēng)平喘。哮喘發(fā)病迅速，時(shí)發(fā)時(shí)止，與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的特性相符，“風(fēng)盛則攣急”，風(fēng)痰相搏，氣道攣急，肺管不利，影響痰液外排，氣道壅塞則發(fā)胸悶哮鳴。徐老師治哮證非常注重祛風(fēng)宣肺法。由于哮喘者多見(jiàn)稟賦不足、家族遺傳、肺府薄弱、極易風(fēng)邪引發(fā)，甚至常纏咽鼻之間。正如《丹溪治法心要》所曰：“治哮必須薄滋味，……不可純用涼藥，必帶表散”。臨床上常見(jiàn)咽、鼻、眼、耳發(fā)癢，噴嚏頻頻，甚者皮膚瘙癢等風(fēng)邪襲表之癥，這些癥狀在哮喘發(fā)病的前期、發(fā)作期均可出現(xiàn)，有時(shí)緩解期也可見(jiàn)一二，故祛風(fēng)宣表之法在哮喘病的各個(gè)階段應(yīng)用是必要的。祛風(fēng)之品根據(jù)風(fēng)邪侵襲部位合理選用，風(fēng)邪郁表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，形寒肢冷者，以麻黃、蘇葉、蟬衣、浮萍、防風(fēng)、黃荊子以祛風(fēng)宣肺解表；若鼻塞噴嚏為主，加用鵝不食草、白芷、蒼耳子、辛荑以通竅祛風(fēng)利咽；伴有皮膚瘙癢則用地膚子、白鮮皮、川萆蘚、紫草、徐長(zhǎng)卿以祛風(fēng)脫敏止癢。肺在竅為鼻，在體合皮毛，祛皮膚之風(fēng)，也即祛除上焦風(fēng)邪也，宣皮毛以通鼻咽，更證實(shí)了“肺主皮毛”的理論。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為支氣管哮喘的基本病理改變?yōu)闅獾姥装Y和重塑，祛風(fēng)藥物具有抗過(guò)敏介質(zhì)，抑制氣道炎癥，解痙平喘的作用，故治哮喘必用祛風(fēng)，亦可謂辨病用藥。

3 清熱化痰，不可忽視

哮喘治療中，清熱化痰也很重要。“痰即水也”，水為陰邪，徐老師還重視清熱藥的運(yùn)用。因水凝成痰，其凝練過(guò)程必與熱有關(guān)，或是郁久化熱，或是受熱邪蒸騰，白痰非寒痰也，清稀泡沫痰涎才為寒痰，黏稠難咯之白痰亦必夾熱。哮喘初期常見(jiàn)干咳無(wú)痰，此亦與熱有關(guān)，風(fēng)熱灼煉水液成痰，黏于氣道壁之纖毛，難以把痰排出。哮喘必用清熱祛痰法才能增加療效，肺熱去除，不再煎灼液為痰，痰祛氣道暢通，肺臟才能恢復(fù)正常的宣肅功能。感邪初期，干咳少痰，咽癢咽痛，選銀花、連翹、大青葉等清熱解毒兼有疏風(fēng)之品；熱毒熾盛，身熱胸滿，痰鳴氣喘，黃稠難咯者，可重用清熱解毒之品如野蕎麥根、炒黃芩、魚腥草、寒水石、敗醬草等；還常用老鸛草、云霧草、肺形草等既可清熱解毒，又可化痰通絡(luò)平喘。江南濕溫之地，常見(jiàn)痰熱與濕相合的情況，易致痰濕熱膠固，纏綿難分，閉于肺中，故在清熱藥的同時(shí)需兼顧化濕，炒萊菔子、生米仁、炒蒼術(shù)、制膽星、枳殼等具有很好的化痰除濕功效。清熱解毒藥物畢竟寒性，痰又為陰邪，所以用藥時(shí)要兼顧平衡。通過(guò)祛熱毒、利濕、化痰濁，使痰、濕、熱分而治之，肺氣得以通暢，以司其正常宣肅功能。

4 活血化瘀，貫穿其中

“久病入絡(luò)”，哮喘反復(fù)發(fā)作必挾瘀血，瘀血也是哮喘發(fā)病宿根之一。因肺主一身之氣，百脈朝會(huì)于肺，為氣血交匯之所，肺氣郁滯，宣發(fā)肅降功能失常，氣機(jī)閉阻，血運(yùn)不暢，則瘀滯內(nèi)生，瘀血不化，病難痊愈。如《血證論》所言：“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！比舨∏檫M(jìn)一步加重，痰濁與瘀血互結(jié)，阻于氣道，成為“痰挾瘀血，遂結(jié)巢囊”，表現(xiàn)為氣促喘憋，肢端青紫，口唇發(fā)紺，胸悶痰多，舌紫舌苔薄膩或厚膩，脈濡澀或結(jié)代。病理證實(shí)哮喘患者的肺泡壁早期出現(xiàn)玻璃樣改變，肺泡之間的血管也可見(jiàn)到瘀血凝滯。所以治療應(yīng)及早加入活血化瘀之品，可預(yù)防病情深入。若病初瘀淺，可用丹參、川芎、白芍、赤芍、桃仁活血化瘀解痙。若痰瘀互結(jié)，結(jié)為巢囊者，則須破瘀軟堅(jiān)通絡(luò)之品，常用莪術(shù)、蘇木、石見(jiàn)穿與化頑痰之浮海石、蛤殼、皂角刺同用，以化痰消瘀散結(jié)，使肺絡(luò)疏通，氣道肅清，改善肺臟之氣血循環(huán)。

5 隨證加減，增加療效

哮喘發(fā)病除外感引發(fā)，還與情志、飲食、勞倦等因素相關(guān)。情志刺激?？梢l(fā)哮喘，如趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中言：“或七情內(nèi)傷，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘”。若情志不舒，氣機(jī)不暢，肝氣不升，肺氣難以肅降，肝肺升降失常，夾痰犯肺，風(fēng)搖金鳴，則發(fā)哮喘，癥狀可伴心煩急躁、面赤腦脹、脈弦滑，應(yīng)加入瀉肝平肝之黛蛤散、丹皮、山梔、柴胡、瓜蔞皮、鉤藤等增加療效。若飲食所傷，脾胃升降失常，肺胃之氣上逆，致肺失肅降，痰阻氣道，伴脘脹嘈雜、胸悶作嘔、苔膩脈滑，脾胃失調(diào)，痰濁壅塞，可加蒲公英、姜半夏、陳皮、干姜等和胃降逆，亦可加川連、吳萸辛開(kāi)苦降調(diào)胃氣。若因勞倦思慮，耗氣傷精而發(fā)，伴體倦神疲、氣短喘虛、脈弱無(wú)力，正氣虧損，濁邪困阻者，雖急性發(fā)作，亦可加黃芪、黨參、沙參、莵絲子、補(bǔ)骨脂、紫石英等補(bǔ)氣納氣。雖急則治標(biāo)，但正氣不扶，病邪難除，故補(bǔ)益之品可酌情少量用之。臨床根據(jù)癥狀表現(xiàn)，隨機(jī)加減，以增加療效。

6 注重培本，控制反復(fù)

哮喘緩解期是治療重要時(shí)機(jī)，此時(shí)的病機(jī)為先天不足，肺、脾、腎陽(yáng)氣虛衰，痰瘀宿疾伏留于肺。緩解期可無(wú)癥狀，也可有輕微的畏寒怕風(fēng)、晨起鼻癢、噴嚏、流清水涕，偶有咳嗽胸悶、倦怠氣促等。通過(guò)緩解期治療，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)發(fā)作周期、減輕發(fā)作癥狀。根據(jù)“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的原則，通過(guò)春夏養(yǎng)陽(yáng)，補(bǔ)足衛(wèi)外的陽(yáng)氣，以防秋冬發(fā)作；在冬令收藏之際，以滋養(yǎng)陰精，可用膏滋調(diào)治，以期來(lái)年身強(qiáng)體健，生機(jī)蓬勃。方選玉屏風(fēng)散、四君子湯、六味地黃丸、歸脾湯等，制成膏劑或丸劑，方便長(zhǎng)期服用。藥以黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、淮山藥、莵絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲、肉蓯蓉、杞子、巴戟天、仙靈脾等補(bǔ)氣益腎之品，在膏丸制劑中可加人參、西洋參、蛤蚧、楓斗、蟲(chóng)草、阿膠、龜板膠、鹿角膠等緩緩補(bǔ)之。在補(bǔ)益過(guò)程中，平喘解痙、祛痰止咳、活血化瘀、清肺化痰之法應(yīng)始終滲于其中，扶正祛邪同用正合此時(shí)病機(jī)。通過(guò)發(fā)作期及緩解期的治療，達(dá)到氣血充盛、陰陽(yáng)平衡，使正氣存內(nèi)，邪不可干。臨床上經(jīng)連續(xù)數(shù)載冬令膏滋、丸劑交替調(diào)治，且注意飲食起居的調(diào)攝，病情多能穩(wěn)定。

7 典型病例

陳某，女，52歲，因反復(fù)咳嗽氣喘5年，再發(fā)2天就診，于2011年10月20日初診，5年前受涼后引發(fā)咳嗽咳痰、胸悶氣急，診斷為支氣管哮喘，予解痙平喘，化痰止咳治療后好轉(zhuǎn)，此后每遇外感而發(fā)作，2天前受涼后又發(fā)，咳嗽氣急，胸悶又作，痰白難咯，鼻塞涕多黃色，雖用必可酮、喘樂(lè)寧控制，仍未緩解，納可，舌紅苔白，脈細(xì)緩。擬方：炙麻黃12g，野蕎麥根30g，炒黃芩15g，鵝不食草4g，蒼耳子、香白芷、桔梗、桑白皮各12g，浙貝田20g，蘇子梗、天竺黃、寒水石、炒赤白芍各12g，川芎15g，地膚子、浮萍、黃荊子各12g。14劑后，胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，咳嗽少，去麻黃加紫苑、款冬、蛤殼，2個(gè)月后諸癥緩解。冬至后以膏方調(diào)治，平時(shí)服丸劑，數(shù)年未發(fā)。

按：該患者因外邪引發(fā)伏痰而發(fā)，發(fā)作期用炙麻黃、黃荊子、蘇子梗降氣平喘；桔梗、桑白皮、浙貝田、炙紫苑、炙款冬、蛤殼宣肺止咳祛痰；地膚子、浮萍、鵝不食草、白芷祛風(fēng)通竅利咽；野蕎麥根、炒黃芩、寒水石清肺熱解毒；川芎、赤白芍活血化瘀解痙，四組藥物相合，達(dá)宣降肺氣，祛除壅塞之痰，解除氣道攣急，取得很好療效。冬至至立春服用膏劑，平時(shí)則制成丸劑，扶正祛邪。

［1］賈桂孌，徐志瑛.慢性咳嗽從痰論治的體會(huì)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2005，416（11）：486-487.

［2］何以蓓，徐志瑛.化痰軟堅(jiān)法治療慢性呼吸道疾病之我見(jiàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（1）：26-27.

（收稿：2016-06-24修回：2016-07-18）

徐志瑛名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（No.2A114433）

浙江省中醫(yī)院名中醫(yī)工作室（凌紅羽）、病案室（胡秋未）（杭州310006）

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