朱錚 董慧萍 雷小菊 俞小平 袁林紅

超聲引導下經(jīng)會陰穿刺氬氦冷凍術(shù)治療前列腺癌的護理體會

朱錚 董慧萍 雷小菊 俞小平 袁林紅

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，其發(fā)病率在男性惡性腫瘤中位居第二[1]。目前最有效的治療方法仍是根治性前列腺切除術(shù)[2]，對于老年患者、體弱或合并內(nèi)科疾病者，往往無法耐受手術(shù)。超低溫冷凍治療是近年來開展的一項新技術(shù)[3]，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，在國外已成為治療局限性前列腺癌的標準治療方案，療效與根治性前列腺切除術(shù)相同[4]。本院就15例前列腺癌患者經(jīng)超聲引導下經(jīng)會陰穿刺氬氦冷凍術(shù)（ultrasound guided transperineal puncture cryotherapy，UTPC）后護理經(jīng)驗作一總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年4月至2015年1月接受UTPC的15例患者臨床資料，年齡55～83（68.0±5.5）歲；術(shù)前均行經(jīng)直腸超聲引導前列腺多點穿刺活檢確診為前列腺癌；血清前列腺特異抗原（PSA）4.08～89.00ng/ml；前列腺癌Gleason評分＜7分2例，7分8例，＞7分5例；臨床分期：T2a期1例，T2b期6例，T2c期5例，T3a期3例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，取截石位，術(shù)野消毒鋪巾，留置F22號三腔氣囊導尿管，接45℃的0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗膀胱。直腸內(nèi)置入雙平面腔內(nèi)超聲探頭（深圳開立科技有限公司），經(jīng)直腸軸位、矢狀位定位前列腺邊緣、精囊、膀胱基底、前列腺尖部、尿生殖膈和直腸。在超聲引導下經(jīng)會陰皮膚穿刺，分別置放2、1.7、2、1.7冷凍針（氬氦刀，美國ENDOCARE公司）于前列腺左、右側(cè)葉，開始冷凍治療；功率從100%逐漸下調(diào)至5%進行，監(jiān)控溫度位于-40℃以下，持續(xù)15min，使冰球覆蓋全部前列腺癌靶組織；超聲監(jiān)測冰球未明顯觸及膀胱、直腸黏膜，復溫。再重復冷凍1個循環(huán)，撤冷凍針，會陰部穿刺點局部壓迫5min后，予無菌敷料加壓包扎。

1.3 治療結(jié)果 手術(shù)時間（97±35）min，術(shù)后住院時間（12±2）d。15例患者術(shù)后14d拔除導尿管，其中6例出現(xiàn)尿失禁，4～10d后恢復控尿；2例出現(xiàn)尿潴留，再次留置導尿管3d后成功拔除。術(shù)后3個月復查PSA，其中PSA＜0.5ng/ml 12例，＞0.5ng/ml 3例。6個月后行前列腺穿刺活檢陽性1例。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 由于我國UTPC應用時間較短，患者一般存在焦慮、恐懼又有所期待的心理，因此術(shù)前加強患者的心理護理十分重要。護理人員根據(jù)患者具體情況，做好解釋工作，簡單介紹該技術(shù)的原理、方法、手術(shù)效果、并發(fā)癥和注意事項等，使患者具有充分的思想準備。此外，向患者說明心理因素與手術(shù)療效的關(guān)系，指導患者緩解心理壓力的方法[5]。本組3例患者術(shù)前出現(xiàn)焦慮情緒，經(jīng)護理人員及時解釋、安慰后明顯緩解。

2.2 術(shù)前準備 前列腺癌患者多伴有不同程度的內(nèi)科疾病，術(shù)前完善輸血10項、肝腎功能、凝血功能、心電圖、X線胸片、心肺功能等檢查，確保手術(shù)安全；術(shù)前3d指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食；術(shù)前2d進食流質(zhì)食物；術(shù)前1d晚上清潔灌腸，術(shù)日清晨碘伏灌腸。術(shù)前常規(guī)備皮，清潔會陰部、行抗菌藥物皮試。

2.3 盆底肌鍛煉 循序漸進地指導患者進行盆底肌鍛煉：持續(xù)收縮盆底肌提肛運動3～6s、放松3～6s，反復10～15次為1組，3～10組/d[6]。本組15例患者入院后第2天即給予盆底肌鍛煉的宣傳教育，患者術(shù)前掌握良好，能起到有效預防術(shù)后尿失禁發(fā)生的效果。

3 術(shù)后護理

3.1 一般護理 術(shù)后給予硬麻后常規(guī)護理：患者去枕平臥6h，吸氧，心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征的變化；6h后指導清淡、半流質(zhì)飲食，肛門排氣后指導進食軟食、少量水果蔬菜，忌食寒冷、生硬、油膩的食物，指導分多次進食、按摩腹部促進消化，以防便秘引起腹壓增加。

3.2 三腔氣囊導尿管護理 冷凍治療可能對會陰部組織、前列腺等造成不同程度的損傷，亦可能導致血尿的發(fā)生。術(shù)后2d給予40℃0.9%氯化鈉溶液持續(xù)膀胱沖洗，及時觀察沖洗液的顏色變化；根據(jù)沖洗液的顏色來調(diào)節(jié)沖洗速度，保持引流通暢，準確記錄尿量。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)血塊堵管，予及時膀胱灌洗，均保持通暢。當患者開始進食后，鼓勵其多飲水，最好每日2 000ml以上，以達到?jīng)_洗尿路的作用；每日予會陰部護理2次，每周更換引流袋，保持尿道外口清潔，預防感染。拔導尿管前1d囑患者夾管，有尿意時放開，訓練患者排尿自控能力，自控能力恢復后方可拔除導尿管，以減少尿潴留的發(fā)生。

3.3 傷口護理 術(shù)后會陰部穿刺處予碘伏消毒2次/d，并觀察傷口有無滲血、滲液等。囑患者穿著柔軟、寬大吸濕性強的棉織內(nèi)褲，穿刺局部避免潮濕、摩擦等物理刺激，禁用熱水和肥皂擦洗，禁止涂抹有刺激性的治療藥物，保持冷凍區(qū)域皮膚清潔干燥。15例患者均無傷口感染。

4 并發(fā)癥的護理

4.1 膀胱痙攣的護理 由于術(shù)中冰球過大，可能導致患者術(shù)后膀胱痙攣。護理人員應密切觀察患者有無下腹痛、腹脹、尿道口溢血等；妥善固定尿管，避免牽拉，保持引流通暢，防止膀胱痙攣。若膀胱沖洗時發(fā)生膀胱痙攣，立即指導患者深呼吸，或給予局部熱敷，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予解痙止痛藥并觀察用藥后反應。術(shù)后6例患者出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣癥狀，采取轉(zhuǎn)移注意力、指導深呼吸等措施后，得到及時緩解。

4.2 陰囊水腫的護理 冷凍治療后，局部血管閉塞、靜脈回流受阻會導致陰囊水腫的發(fā)生。本組7例患者發(fā)生陰囊水腫，護理人員指導患者早期下床活動、臥床時用干毛巾抬高陰囊，并告知患者穿棉質(zhì)衣褲，5～7d后癥狀消失。

4.3 尿潴留的護理 冷凍壞死或感染會引起組織腐爛脫落，引起膀胱刺激癥狀和尿路梗阻癥狀，從而導致尿潴留發(fā)生。本組2例患者發(fā)生尿潴留，予以留置尿管3～5d后拔除，排尿通暢。

4.4 尿失禁的護理 本組6例患者術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)4～10d短暫性尿失禁，護理人員立即給予心理護理，消除患者術(shù)后緊張、焦慮的情緒，樹立治療信心；同時指導患者定時進行盆底肌鍛煉，以盡早恢復排尿功能。

4.5 尿道直腸瘺的護理 由于術(shù)中前列腺后部被完全冷凍、尿液外滲或并發(fā)感染，一般術(shù)后1個月內(nèi)會發(fā)生尿道直腸瘺，其發(fā)生率為0%～3%。尿道直腸瘺是最為嚴重的并發(fā)癥，目前尚無很好的辦法防止其發(fā)生。Gowardhan等[7]建議術(shù)后密切關(guān)注患者排尿、排便情況，若肛周有尿液溢出，考慮尿道直腸瘺的可能，建議先予保守治療4～6個月，若無好轉(zhuǎn)則考慮手術(shù)治療。本組患者均未發(fā)生尿道直腸瘺。

5 小結(jié)

UTPC治療前列腺癌創(chuàng)傷小、安全有效。護理人員積極給予術(shù)前心理指導，完善術(shù)前準備；術(shù)后加強留置導尿管護理、傷口護理，加強飲食、排便的管理，注重并發(fā)癥的觀察與護理，可最大程度減輕患者痛苦，促進患者早日康復。

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[3]葉定偉,施國海.前列腺癌確定性治療的現(xiàn)狀與展望[J].中華腫瘤防治雜志,2009,16(2):81-84．

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[5]柳青,羅春華.商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)患者的自我護理指導護理與康復[J]. 2010,9（12）:1077-1078.

[6]張丹.舒適護理理論在超聲引導下經(jīng)會陰穿刺冷凍術(shù)治療前列腺癌中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17（9）:1066-1068.

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2016-04-09）

（本文編輯：陳丹）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，國家臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)外科）建設單位

朱錚，E-mail：zhuzheng1977@sina.com