邵成明 陳婷婷 葛永興 張敏杰

破傷風(fēng)抗毒素所致藥疹42例臨床特點(diǎn)分析

邵成明 陳婷婷 葛永興 張敏杰

目的： 明確破傷風(fēng)抗毒素所致藥疹的臨床特點(diǎn)。方法： 對(duì)42例破傷風(fēng)抗毒素所致藥疹的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果： 42例患者中破傷風(fēng)抗毒素皮試陰性40例，陽(yáng)性2例。發(fā)疹潛伏期6～12天，平均為6.5天，皮疹表現(xiàn)為注射局部紅斑2例，全身泛發(fā)性皮疹40例（發(fā)疹型6例，蕁麻疹型32例，多型紅斑型2例）。42例患者中伴發(fā)熱5例，嘔吐5例，關(guān)節(jié)痛12例。糖皮質(zhì)激素治療有效。結(jié)論： 破傷風(fēng)抗毒素所致藥疹最常見(jiàn)類型為蕁麻疹型，可伴發(fā)熱、消化道癥狀及關(guān)節(jié)痛。藥疹的發(fā)生與皮試結(jié)果無(wú)關(guān)。

破傷風(fēng)抗毒素； 藥疹； 皮試

注射破傷風(fēng)抗毒素作為預(yù)防和治療破傷風(fēng)的一種有效手段，在臨床上被普遍使用，但因?yàn)樗且环N生物制劑，在臨床注射中經(jīng)常出現(xiàn)局部和全身性的過(guò)敏反應(yīng)及其它不良反應(yīng)，我科近2年來(lái)接診了42例注射破傷風(fēng)抗毒素所致的遲發(fā)性藥疹患者，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)分析并報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1病例資料 42例患者均來(lái)自太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院的門(mén)診、急診和住院部符合藥疹診斷［1］。所有患者均有外傷史，均無(wú)頭孢類、解熱鎮(zhèn)痛類等其它藥物過(guò)敏史，發(fā)疹前6～12天曾經(jīng)注射過(guò)破傷風(fēng)抗毒素，發(fā)疹前2周內(nèi)未使用過(guò)其它藥物，就診時(shí)均表現(xiàn)為局部或全身的皮疹伴明顯瘙癢，排除其它原因和其它藥物所致的藥疹。所有患者均是第1次注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)抗毒血清，注射前均按規(guī)定進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素皮試［2］。

1.2一般資料 42例患者中男28例，女14例，年齡10～61歲，平均36.2歲；發(fā)疹潛伏期6～12天，平均為6.5天；其中門(mén)診診治14例，急診診治12例，病房收治16例。上述患者中，注射破傷風(fēng)抗毒素皮試陰性40例，陽(yáng)性2例。皮試陰性者按常規(guī)正常皮下注射，皮試陽(yáng)性者采用脫敏注射（稀釋至0.1 mL、0.2 mL、0.3 mL，每20 min注射1次），末次注射后觀察30 min后患者無(wú)不良反應(yīng)后離院［2］。42例患者中有18例發(fā)疹后曾在外院或其它科室給予系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素或其它抗過(guò)敏治療，因療效不理想來(lái)我科就診，另有24例在我科首診。

1.3發(fā)疹特點(diǎn) 42例患者均有明顯的瘙癢，皮疹為注射局部紅斑2例（4.76%），表現(xiàn)為臀部注射部位水腫性紅斑，邊界清晰，全身其它部位未發(fā)生類似皮疹；全身泛發(fā)性皮疹40例（95.24%），其中發(fā)疹型6例（14.29%），蕁麻疹型32例（76.19%），多型紅斑型2例。發(fā)疹型表現(xiàn)為全身彌漫性鮮紅色斑疹或大小不一的紅色斑丘疹，皮疹數(shù)目較多，對(duì)稱分布，瘙癢明顯，皮疹多先發(fā)于注射部位，后迅速發(fā)展為全身廣泛性皮疹；蕁麻疹型表現(xiàn)為全身泛發(fā)性大小不等的風(fēng)團(tuán)，皮疹顏色鮮紅，較長(zhǎng)時(shí)間不退，自覺(jué)瘙癢明顯，少數(shù)患者表現(xiàn)為顏面、軀干或四肢的血管性水腫；多型紅斑型表現(xiàn)為大小不一的圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，皮疹中央多有水皰，邊緣紫色，呈現(xiàn)“靶形”損害，皮疹多對(duì)稱分布，四肢多見(jiàn)，軀干也可發(fā)生。所有患者眼、口及外陰黏膜等未發(fā)生水皰和糜爛等皮疹。

所有患者的皮疹自行緩解時(shí)間在24 h以上，無(wú)過(guò)敏性休克發(fā)生。發(fā)疹初期或病程中有不同程度的發(fā)熱5例，體溫38.5℃～40℃（11.90%）；病程中有嘔吐5例（11.90%），關(guān)節(jié)痛12例（4.76%）。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均在治療前后進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)、心肌酶譜及心電圖檢查。血常規(guī):32例有白細(xì)胞不同程度升高（＞9.16×109/L），28例中性粒細(xì)胞百分比升高（＞80%），12例嗜酸粒細(xì)胞百分比升高（＞5%），其它患者表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞百分比正?；蚪档?；16例C反應(yīng)蛋白升高（＞10 mg/L）；4例尿蛋白陽(yáng)性，5例尿白細(xì)胞陽(yáng)性；6例肝酶升高，4例乳酸脫氫酶升高，2例血糖升高，4例低鉀血癥，3例低鈉血癥，3例低鈣血癥，2例尿酸升高，5例心電圖檢查異常。

1.5治療及轉(zhuǎn)歸情況 所有患者均于就診治療，主要包括抗組胺藥、糾正水、電解質(zhì)紊亂、支持治療和對(duì)癥治療等。對(duì)于局限性皮疹及皮疹范圍較小的患者給予抗組胺藥及維生素C、復(fù)方甘草酸苷等治療，同時(shí)加強(qiáng)外用藥治療，通常在用藥后1周左右痊愈。對(duì)于皮疹范圍較大及經(jīng)外院反復(fù)治療療效不佳的患者，以糖皮質(zhì)激素治療為主，包括氫化潑尼松、地塞米松或潑尼松龍等，用量強(qiáng)度相當(dāng)于0.5～1 mg/（kg·d）潑尼松，同時(shí)聯(lián)合抗組胺藥、維生素C和復(fù)方甘草酸苷等治療，根據(jù)病情變化使用3～5天后逐漸減量，對(duì)于少數(shù)發(fā)熱＞38.5℃，并有感染證據(jù)的患者適量加用抗生素和退熱藥物，皮疹在用藥后2周左右痊愈。

2　討論

破傷風(fēng)抗毒素是由破傷風(fēng)類毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后，采用物理方法所制得的液體或凍干抗毒素球蛋白制劑。因其含有特異性抗體，具有中和破傷風(fēng)毒素的作用，可用于開(kāi)放性損傷、感染破傷風(fēng)等的預(yù)防［3］。破傷風(fēng)抗毒素對(duì)人體而言是一種異體免疫球蛋白，具有抗原性，可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體［4］。它也是一種異種血清，文獻(xiàn)上報(bào)道，破傷風(fēng)抗毒素是引起過(guò)敏性休克的常見(jiàn)抗原物質(zhì)［5］。一般發(fā)疹型皮膚藥物反應(yīng)多是免疫機(jī)制引起的超敏反應(yīng)，藥物及其代謝產(chǎn)物作為半抗原，與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成完全抗原，誘導(dǎo)特異性細(xì)胞或體液免疫，也有少部分藥疹是由非免疫機(jī)制引起的。免疫介導(dǎo)的藥物反應(yīng)通常分為IgE介導(dǎo)的藥物反應(yīng)（包括蕁麻疹、血管性水腫、過(guò)敏反應(yīng)等）、藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)（包括繼發(fā)于藥物引起的血小板減少性紫癜）、免疫復(fù)合物依賴的藥物反應(yīng)（包括血管炎、血清病、某些類型的蕁麻疹），以及可能的遲發(fā)型，細(xì)胞介導(dǎo)的藥物反應(yīng)（包括發(fā)疹型、固定性和扁平苔蘚樣藥疹，以及Stevens-Johnson綜合征和TEN等）［6］。藥物過(guò)敏的癥狀多種多樣，同時(shí)藥疹的發(fā)生還與治療劑量、療程、用藥方法、藥物的性質(zhì)、遺傳因素、環(huán)境因素、患者的性別、年齡以及藥物的光敏反應(yīng)等有關(guān)，因此破傷風(fēng)抗毒素所致藥疹，其發(fā)生機(jī)制也許與一種或一種以上免疫機(jī)制有關(guān)。本文中的蕁麻疹型藥疹應(yīng)為免疫復(fù)合物依賴的藥物反應(yīng)的血清病型蕁麻疹，而非IgE介導(dǎo)的蕁麻疹，因而均表現(xiàn)為遲發(fā)性。

從本文中的病例資料可以看出，破傷風(fēng)抗毒素所致藥疹具有以下特點(diǎn):與破傷風(fēng)抗毒素皮試陰性或陽(yáng)性無(wú)關(guān)；潛伏期在6～12天，表現(xiàn)為遲發(fā)性發(fā)疹；皮疹自行消退時(shí)間在24 h以上；均為輕型藥疹，以蕁麻疹型多見(jiàn)，發(fā)疹型和多型紅斑型較少，均無(wú)黏膜部位皮疹，無(wú)重癥藥疹發(fā)生，除少數(shù)患者有發(fā)熱外，多無(wú)全身癥狀；發(fā)病癥狀均較輕微，少數(shù)只發(fā)生局限性皮疹的患者僅給予抗過(guò)敏治療即可以治愈，其他皮疹較多的患者也對(duì)糖皮質(zhì)激素治療比較敏感。

有文獻(xiàn)對(duì)70例破傷風(fēng)抗毒素引起的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行了分析，主要包括局部注射反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、頭暈、惡心、心悸、血壓下降、蒼白、面部潮紅等，其中過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最高（58.57%），說(shuō)明對(duì)注射破傷風(fēng)抗毒素的患者，過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)期應(yīng)得到臨床上的重視。劉屹球［7］總結(jié)了30例破傷風(fēng)抗毒素所致的蕁麻疹型藥疹，其中全身泛發(fā)性患者占73.3%，只發(fā)生在注射局部紅斑者占20%，與本文中藥疹的發(fā)疹分型基本一致。因?yàn)樗幷畹陌l(fā)生與皮試結(jié)果無(wú)相關(guān)性，提醒我們?cè)谂R床工作中，即使皮試陰性也要警惕患者遲發(fā)性藥疹發(fā)生的可能性，預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

［1］趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.751-761

［2］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.320.

［3］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.900.

［4］姚玉娟.注射破傷風(fēng)抗毒素致加速型血清病反應(yīng)1例報(bào)道［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，24（35）:3669.

［5］董允輝，田錦善，高艷紅.破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏反應(yīng)的幾點(diǎn)分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（2）:78-79.

［6］朱金雷，白海蓬.70例破傷風(fēng)抗毒素引起的藥品不良反應(yīng)分析［J］.中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2014，29（6）:58-59.

［7］劉屹球.破傷風(fēng)抗毒素致蕁麻疹型藥疹30例臨床分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，2011，25（6）:595-597.

（收稿:2016-01-09 修回:2016-03-02）

Clinical features of 42 patients with drug eruption caused by tetanus antitoxin injection

SHAO Chengming，CHEN Tingting，GE Yongxing，ZHANG Minjie.
Department of Dermatology，Taicang Hospital Affiliated to Suzhou University，Taicang First People's Hospital，Suzhou 215400，China
Corresponding author:SHAO Chengming，E-mail:ssghx@163.com

Objective:To determine the clinical characteristics of drug eruption caused by tetanus antitoxin injection.Methods:The clinical data of 42 cases with drug eruption caused by tetanus antitoxin were analyzed respectively.Results:The skin test was negative in 40 patients and positive in 2 patients.Incubation was 6 to 12 days and the average incubation was 6.5 days.The lesions were presented as erythema in injection area in 2 patients and as generalized rash in 40 patients（exanthematous type in 6 patients，urticaria type in 32 and erythema multiforme type in 2）.Five of 42 patients accompanied with fever，5 with voimt and 12 with joint pain.Glucocorticoid was effective in the treatment.Conclusion:The common type of drug eruption caused by tetanus antitoxin injection is urticaria type and some patients have fever，voimt and joint pain.There is no correlation between the drug eruption caused by tetanus antitoxin injection and the result of skin test.

tetanus antitoxin；drug eruption；skin test

蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院，太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院皮膚科，江蘇太倉(cāng)，215400

邵成明，E-mail:ssghx@163.com