王文婷，王小霞，宋海峰，劉 濤，張衍國 （第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院皮膚科，陜西西安710038）

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨的問題及對策分析

王文婷，王小霞，宋海峰，劉 濤，張衍國 （第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院皮膚科，陜西西安710038）

目的：推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)改的重要舉措，本研究主要對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意義，面臨的問題及對策進(jìn)行分析思考，為醫(yī)改政策的貫徹落實提供一定的參考.

醫(yī)師；多點執(zhí)業(yè)；問題及對策分析

0 引言

2009年黨中央國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出：“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”.十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”［1］.2014年3月，國務(wù)院總理李克強在政府工作報告2014年重點工作中明確指出“推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”.在2016年十二屆全國人大四次會議記者會上，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主任李斌表示，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)試點已在全國推行.因此，本研究分析我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨的問題及對策，以期為醫(yī)改政策的貫徹落實提供一定的借鑒價值.

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意義

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指允許符合一定條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在衛(wèi)生行政部門注冊，受聘于兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為［2］.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，具有劃時代的意義.

1.1 有利于緩解患者“看病難、看病貴”的問題一方面，我國當(dāng)前醫(yī)患供求不平衡，很多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在大城市，基層醫(yī)療機構(gòu)，尤其在廣大農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，高水平醫(yī)生和醫(yī)療條件極其匱乏，患者不得不向大城市、大醫(yī)院轉(zhuǎn)移，使得間接費用增加［3］；另一方面，人們重視生命健康，即使小病，大多數(shù)人還是希望找最好的醫(yī)院，看最好的醫(yī)生.通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，農(nóng)村居民和社區(qū)患者就近接受相對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，可緩解大醫(yī)院掛號困難，醫(yī)生接診時間短，醫(yī)患沖突不斷等矛盾，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題［4］.

1.2 有利于激勵醫(yī)務(wù)人員的工作積極性醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)，發(fā)揮自身專長，增加醫(yī)療服務(wù)收入，實現(xiàn)自身價值，有利于調(diào)動醫(yī)師工作的積極性和能動性，在某些方面還可以有效避免傳統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)的惡習(xí)，能夠“破除以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格”.

1.3 有利于整合醫(yī)師資源和醫(yī)院改革通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，基層醫(yī)療機構(gòu)可聘請上級醫(yī)院的專家，提高本院的診治水平，擴(kuò)大醫(yī)院影響，吸引更多患者；同時，社區(qū)和基層年輕醫(yī)生可與專家交流學(xué)習(xí)，有助于解決醫(yī)院人才短板和弱勢學(xué)科發(fā)展的問題，有利于分級診療合作網(wǎng)絡(luò)的建立［5］.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)增強了醫(yī)生的流動性，這就使得公立醫(yī)院不僅要進(jìn)行醫(yī)藥體制改革，還要進(jìn)行行政體制改革.

2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨的問題

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策出臺后，出現(xiàn)了“叫好不叫座“的局面，實施效果并不理想［6］.

2.1 醫(yī)院憂“肥水流外人田”目前，醫(yī)師要多點執(zhí)業(yè)，必須經(jīng)所在醫(yī)院同意，衛(wèi)生行政部門才能注冊批準(zhǔn)，而很多醫(yī)院對此態(tài)度不積極.主要原因如下.

（1）考慮資源流失問題.在我國，將醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生培養(yǎng)成醫(yī)學(xué)專家、業(yè)務(wù)骨干的成本較高，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，勢必導(dǎo)致人才和患者流失，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成影響.同時，如何保護(hù)具有競爭力的獨特技術(shù)和知識產(chǎn)權(quán)及科研成果，是醫(yī)院考慮的難題［7］.

（2）增加醫(yī)師管理的難度.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，可能導(dǎo)致隨意離崗，對其工作效率及工作數(shù)量難以考核，同時薪酬體系發(fā)生變化，醫(yī)師管理的統(tǒng)一性和連續(xù)性勢必受到較大的沖擊和挑戰(zhàn).

（3）考慮醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展.大醫(yī)院醫(yī)生承擔(dān)著繁重的醫(yī)教研工作，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后，沒有充足的精力和時間完成科學(xué)研究和帶教年輕醫(yī)生的任務(wù)，從而不利于醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，影響醫(yī)院的核心競爭力.

2.2 醫(yī)生怕“槍打出頭鳥”多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)師的顧慮因素也較多.

（1）傳統(tǒng)觀念影響.醫(yī)師作為醫(yī)療機構(gòu)的“單位人”，其工資收入、職稱晉升、申請科研等都與醫(yī)院有關(guān).多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為自由職業(yè)者不穩(wěn)定，社會認(rèn)同度低，不愿為了“自由”失去制度內(nèi)的各種保障.

（2）擔(dān)憂醫(yī)療質(zhì)量.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是大軍團(tuán)作戰(zhàn)，醫(yī)療質(zhì)量與經(jīng)驗豐富的醫(yī)師、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備及多方位的合作緊密相關(guān)，如手術(shù)前后的配合，醫(yī)院感染管理等.若配合的人員經(jīng)驗不足，技術(shù)不過硬，無法處理可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，不僅難以達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)療事故［8］.一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任應(yīng)該由誰承擔(dān)，患者如何維權(quán)則是需要面對的難題.

2.3 現(xiàn)有體制阻礙醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)造成多點執(zhí)業(yè)困局的關(guān)鍵性體制因素，歸結(jié)起來主要有以下幾方面.

（1）現(xiàn)有法律體系不完善.《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定了醫(yī)師執(zhí)業(yè)的類別、權(quán)利義務(wù)等，但這些是針對一個執(zhí)業(yè)地點的.關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，各地對注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的申請資格、申請手續(xù)等給出明確規(guī)定，但是對醫(yī)師與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間的性質(zhì)法律及有關(guān)規(guī)定并沒有明確，由此牽涉到的法律責(zé)任也含糊不清.這是阻礙其實施的主要原因.

（2）現(xiàn)有的行政管理制度難以適應(yīng).目前，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師主要為行政管理.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后，原單位就不對其行使行政管理權(quán)，在這期間，產(chǎn)生的醫(yī)療事故責(zé)任劃分不明確.

3 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的對策

3.1 修訂相關(guān)法律內(nèi)容，確定多點執(zhí)業(yè)的合法性我國現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對多點執(zhí)業(yè)沒有明確規(guī)定，衛(wèi)生部相繼出臺的一系列文件，從法律效力上講，只屬于行政規(guī)章.因此，推進(jìn)多點執(zhí)業(yè)，首要是修訂和完善相關(guān)的法律法規(guī)，促進(jìn)政策與法律之間的銜接與協(xié)調(diào)，使多點執(zhí)業(yè)有法可依.對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的責(zé)、權(quán)、利等進(jìn)行規(guī)范與保障，明確醫(yī)生的勞動人事關(guān)系、薪酬關(guān)系、社會保障以及與簽約單位的法律關(guān)系等［9］.

3.2 改革人事制度實施多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生由“單位人”轉(zhuǎn)化為“社會人”，打破原有的體制壁壘，就要求醫(yī)療機構(gòu)改革人事管理制度，調(diào)整福利、保險、晉升、聘用等政策，加強門診安排、值班值勤、醫(yī)療安全、應(yīng)急處置及對醫(yī)師的考核等［10］內(nèi)部協(xié)調(diào)，完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，逐步建立人員流動和固定相結(jié)合、能進(jìn)能出、有活力、有競爭的運行機制.

3.3 嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，保證醫(yī)療質(zhì)量要嚴(yán)格限制執(zhí)業(yè)醫(yī)師和多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)的準(zhǔn)入條件.

（1）嚴(yán)格限制執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入條件.對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職稱、醫(yī)療和道德水平、工作年限、工作現(xiàn)狀（如患者滿意度，急危重癥搶救成功率，醫(yī)療事故）、健康狀況等指標(biāo)，綜合考慮并進(jìn)行明確規(guī)定［11］，達(dá)到指標(biāo)后頒發(fā)多點執(zhí)業(yè)許可證，同時在許可證有效期滿后，需重新申請注冊.充分保證醫(yī)師的服務(wù)水平和質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量.

（2）嚴(yán)格限制多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入條件.對不同層次醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備配置情況，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)力量等進(jìn)行評估，嚴(yán)格把關(guān)，達(dá)到規(guī)定后，才能開展相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，不得超限執(zhí)業(yè)，消除隱患，保證醫(yī)療安全.

3.4 完善醫(yī)療糾紛體系，保障醫(yī)患雙方權(quán)益醫(yī)師與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院簽訂合同，明確醫(yī)療責(zé)任.包括確認(rèn)雙方資質(zhì)，規(guī)定醫(yī)師工作時間、地點、醫(yī)療服務(wù)范圍及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、薪酬支付方式及侵權(quán)違約等方面，明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任.同時，醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療職務(wù)險和責(zé)任險［12］，推行醫(yī)療賠償?shù)谌街Ц吨贫?，降低醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險，減輕醫(yī)療機構(gòu)的賠償負(fù)擔(dān)，同時兼顧患者利益.

3.5 完善信息監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享由政府和行業(yè)組織嚴(yán)格監(jiān)管，獨立于醫(yī)生和醫(yī)院之外，具備專業(yè)能力的第三方進(jìn)行監(jiān)督.對醫(yī)師和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)、治療效果、患者評價等進(jìn)行隨訪，建立并完善多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師人力資源管理系統(tǒng)和信息考核系統(tǒng)［13］，實行動態(tài)管理.同時，建立便于患者查閱的信息系統(tǒng)，使患者及時了解醫(yī)師的專業(yè)特長及行醫(yī)動態(tài)，方便其更準(zhǔn)確的選擇醫(yī)生，實現(xiàn)信息共享.

［1］顏明金，嚴(yán) 莎.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在的問題及對策探析［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32（5）：8－9.

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A

2095-6894（2016）12-84-02

2016－11－12；接受日期：2016－11－28

陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項目（2015SF164）

王文婷.E-mail：303227000＠163.com

劉 濤.博士，副主任醫(yī)師，副教授.E-mail：morlab2＠fmmu.

edu.cn

張衍國.博士，副主任醫(yī)師，副教授.E-mail：tdxbyzw＠fmmu.edu.cn