王　玲，姚振強(qiáng)，許曉輝，周祖邦　(甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,蘭州市食品藥品檢驗所，甘肅 蘭州 730000)

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·綜述·

激光消融在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王玲1，姚振強(qiáng)1，許曉輝2，周祖邦1(1甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,2蘭州市食品藥品檢驗所，甘肅 蘭州 730000)

【摘要】激光消融的激光纖維束薄而靈活，使得利用激光消融對腫瘤進(jìn)行消融變得簡單而安全，激光消融現(xiàn)在已成為良性甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)處理的重要組成部分. 本研究從方法和程序、隨訪評價、臨床結(jié)果、并發(fā)癥等方面對臨床上應(yīng)用激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的進(jìn)展進(jìn)行綜述.

【關(guān)鍵詞】激光消融；甲狀腺結(jié)節(jié)；臨床應(yīng)用進(jìn)展

0引言

激光是一種單色的、連貫且有很高能量的一種輻射光，用一種可控的方式可以將激光精確的投射到一個被分割后的靶組織上. 目前，采用多個激光源和多個波長的激光，組織吸收能量后最初大約80%的組織被破壞，細(xì)胞死亡發(fā)生在治療后72 h的時間里. 在結(jié)節(jié)激光燒蝕后兩年，良性甲狀腺才發(fā)生微觀變化，包括消融區(qū)的邊緣被致密纖維組織包圍，破壞區(qū)被碳化組織、巨噬細(xì)胞、或多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞代替，無甲狀腺細(xì)胞. 相對于其他消融方式，激光消融有一個很重要的操作上的優(yōu)勢就是激光纖維束薄而靈活，這就使簡單而安全的進(jìn)行腫瘤消融成為了可能[1]. 自2000年激光消融治療甲狀腺組織引入以來[2]，有一些研究評估了激光消融對甲狀腺的冷結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)及熱結(jié)節(jié)的效果和影響[3-7]，顯示激光消融技術(shù)是安全和有效的. 美國2010年甲狀腺結(jié)節(jié)的指南以及臨床內(nèi)分泌協(xié)會、歐洲甲狀腺協(xié)會等第一次推薦激光消融可以作為一種可行的辦法進(jìn)行良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療[8]. 本文從方法、程序、隨訪評價、臨床結(jié)果、并發(fā)癥等方面探討了臨床上應(yīng)用激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的進(jìn)展.

1激光消融的方法和程序

目前應(yīng)用的激光設(shè)備有兩種，一種是銣-銥鋁石榴石激光，波長是1064 nm，光纖直徑為400 nm，光纖植入組織后，激光光源發(fā)射的光子使熱能集中于光纖尖端，使局部溫度可以超過100 ℃，然后熱能在光纖周圍組織擴(kuò)展傳遞，使得消融部位達(dá)到所需溫度最終使得組織細(xì)胞凝固性壞死，相較于射頻消融，激光消融的功率較小、能量集中，消融范圍可行性較好，更加準(zhǔn)確和安全[9]. 囑患者仰臥，局部消毒，麻醉后，在超聲引導(dǎo)下將穿刺套管針沿甲狀腺結(jié)節(jié)的長軸方向穿刺至指定部位，拔出針芯，將光纖放入穿刺套管針針芯內(nèi)，直至光纖尖端露出穿刺針尖部5 mm，一般光纖尖端需要距離包膜及周圍頸部組織15 mm以上，打開激光發(fā)射儀，設(shè)置激光光源的參數(shù)，功率2～5 W，時間5～10 min，整個過程均在超聲監(jiān)控下進(jìn)行，結(jié)束后記錄激光釋放的總能量，將光纖及穿刺針拔出棳局部敷貼后將患者移入觀察室[10].

在激光照射時，由助理對結(jié)節(jié)進(jìn)行軸向和縱向多平面超聲掃查，實現(xiàn)每個源的實時控制. 從病變底部1 cm開始，隨著2～4 W的輸出功率，初始能量調(diào)整在1200～1800 J/光維. 組織的加熱和汽化會產(chǎn)生一個高回聲區(qū)，隨著時間的推移高回聲區(qū)會增加，直至貫通纖維間的組織. 隨著每一步針增加1 cm的增量，激光能量也增加劑量，直到針距結(jié)節(jié)根部5 mm處. 結(jié)節(jié)直徑小于5 mm的可使用一個單一的光纖進(jìn)行燒蝕，當(dāng)結(jié)節(jié)達(dá)40～50 mm寬，30～35 mm厚，50～70 mm長(即體積達(dá)到30～60 mL)時可以使用多種光纖鋪放的回調(diào)并使用高能量等多種方式結(jié)合進(jìn)行治療，光纖的數(shù)量和總能量的傳遞是根據(jù)結(jié)節(jié)的體積和這些結(jié)節(jié)的形狀特征決定的. 根據(jù)結(jié)節(jié)大小，激光照射持續(xù)的范圍為6～30 min，一般情況下，激光的照射是連續(xù)的，除非發(fā)生嚴(yán)重的疼痛、咳嗽，或出現(xiàn)其他的副作用時才暫停[6].

激光消融后立即給每位患者給予20 mg潑尼松靜脈注射給藥，再用一個冰袋用于頸部的降溫和壓迫，接著將患者送往恢復(fù)室，觀察大約2 h，在離開醫(yī)院之前，每個患者進(jìn)行超聲檢查，激光消融后的當(dāng)天所有患者開始應(yīng)用潑尼松治療.

2臨床治療效果評價

2.1臨床治療結(jié)果已報道經(jīng)皮激光射頻消融引起冷的良性甲狀腺結(jié)節(jié)收縮，體積減少為初始體積的36%～82%. Valcavi等評估了激光消融的作用，他們對122例[男∶女=27∶95；年齡:(52.2±12.3)歲]進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，體積為2.6～86.4 mL不等的結(jié)節(jié)，在三年后平均結(jié)節(jié)體積由(23.1±21.3) mL減小到(12.5±18.8) mL(P≤0.001)；此外，癥狀改善89例(73%)，維持原來狀態(tài)28例(23%)，惡化的只有5例(4%)；美觀問題明顯改善87例(71%)，維持原來狀態(tài)的29例(24%)，惡化6例(5%)，結(jié)節(jié)直接重新增長達(dá)到基線值以上的11例(9%)[11-15].

2.2并發(fā)癥已報道的只有少數(shù)的并發(fā)癥和副作用[12-14]，術(shù)中疼痛通常是不會發(fā)生，而持續(xù)性疼痛，發(fā)生在8%～40%的患者，可能需要額外的藥物. 在Valcavi等[15]的臨床試驗中，在對122例患者治療后隨訪三年，發(fā)現(xiàn)2%患者甲狀腺囊周出血，但該癥狀在3～4周就會消失. 2%患者在針置入時有迷走神經(jīng)刺激癥狀，發(fā)生心動過緩；2%的患者主訴咳嗽，在激光照射時有咳嗽. 到目前為止，盡管2%的患者抱怨激光消融術(shù)后12～24 h語音發(fā)生變化，但是還沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)音困難的病例. 5%的患者發(fā)生假性囊腫，其中3%的患者，腦脊液漏入頸部肌筋膜，但這樣的筋膜積液會在3～4個月內(nèi)消失，并沒有明顯的永久性后果，沒有患者需要手術(shù)引流，罕見的副作用包括皮膚燒傷(0.3%)和喘鳴(0.3%).

3結(jié)語

激光消融只針對于實性結(jié)節(jié)，激光消融的回顧性試驗和受控試驗積累的證據(jù)比較科學(xué)[16]. 激光消融是安全、有效的非手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方法，是最大限度提高療效和減少并發(fā)癥發(fā)生的重要舉措. 在使用激光消融治療之前，必須要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究或?qū)φ赵囼?，來進(jìn)一步建立激光消融的納入標(biāo)準(zhǔn)，確定遠(yuǎn)期療效，評估安全性、成本、效益的平衡以及生活質(zhì)量.

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【中圖分類號】R581.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

作者簡介：王玲. E-mail：wangling87694@sina.com通訊作者：周祖邦. E-mail:1147303425@qq.com

收稿日期：2015-12-12；接受日期：2015-12-25

文章編號：2095-6894(2016)01-76-02