馮正航　(廣西壯族自治區(qū)柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

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·綜述·

咳嗽變異性哮喘的臨床診斷及治療進(jìn)展述評(píng)

馮正航(廣西壯族自治區(qū)柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

【摘要】咳嗽變異性哮喘主要是以慢性咳嗽為臨床表現(xiàn)的特殊型哮喘，是慢性咳嗽的重要病因. 咳嗽變異性哮喘發(fā)病機(jī)制包含氣道重構(gòu)、變應(yīng)原致敏、氣道高反應(yīng)性、氣道慢性炎癥. 其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：給予支氣管擴(kuò)張劑治療效果明顯；支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)均為陽性；慢性咳嗽>8周. 對(duì)咳嗽變異性哮喘進(jìn)行早期診斷與治療，能夠防止其發(fā)展為典型哮喘.

【關(guān)鍵詞】咳嗽變異性哮喘;臨床診斷;治療進(jìn)展

0引言

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA)臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽，屬于特殊類型的哮喘. 患者氣促、喘息等體征或癥狀并不明顯，但存在氣道高反應(yīng)性，且給予支氣管擴(kuò)張劑治療效果明顯. 本研究主要對(duì)咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷以及治療進(jìn)展展開綜述.

1CVA的發(fā)病機(jī)制

CVA的發(fā)病機(jī)制類似于典型哮喘，主要是在環(huán)境、遺傳、免疫等因素的影響下所引發(fā)的氣道重構(gòu)、變應(yīng)原致敏、氣道高反應(yīng)性以及氣道慢性炎癥. 其發(fā)病機(jī)制具體如下：①氣道重構(gòu). 經(jīng)支氣管黏膜活檢檢查顯示，CVA氣道重構(gòu)類似于典型哮喘，以上皮下層增厚為主要表現(xiàn)，但其氣道重構(gòu)程度較輕. ②氣道慢性炎癥. 氣道炎癥是引發(fā)CVA的基礎(chǔ)，CVA患者嗜酸性粒細(xì)胞升高，F(xiàn)eNO(呼出氣一氧化氮)水平升高[1]. ③變應(yīng)原致敏. 在CVA發(fā)病過程中，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有著重要的作用. CVA咳嗽癥狀同典型哮喘相比，季節(jié)性較為明顯. 在CVA患者中，約有50%的患者存在過敏性疾病，這說明CVA有一定的過敏特征或特應(yīng)癥體質(zhì). 同時(shí)與典型哮喘相比，CVA患者對(duì)真菌、塵螨以及狗皮屑等不同致敏變應(yīng)原的種類明顯較低. ④氣道高反應(yīng)性. 對(duì)比典型哮喘患者，CVA患者的氣道高反應(yīng)性略低或相似. 在對(duì)其采取支氣管激發(fā)試驗(yàn)的過程中，將乙酰甲膽堿吸入后，CVA主要表現(xiàn)為咳嗽，但喘息的發(fā)生率降低.

2臨床診斷與鑒別診斷

CVA診斷應(yīng)綜合分析患者的臨床表現(xiàn)，即慢性咳嗽但喘息癥狀不明顯，采取抗感染、抗感冒治療無明顯效果，支氣管舒張以及支氣管激發(fā)試驗(yàn)表現(xiàn)為陽性，針對(duì)患者哮喘癥狀，采取特異性治療后，患者咳嗽癥狀明顯緩解，將由于氣壓原因所導(dǎo)致咳嗽的患者排除. 我國關(guān)于CVA診斷的具體標(biāo)準(zhǔn)包括：給予支氣管擴(kuò)張劑治療，效果明顯；支氣管舒張以及支氣管激發(fā)試驗(yàn)表現(xiàn)為陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%；患者存在慢性咳嗽，且咳嗽時(shí)間>8周.

臨床中，需要注意下列疾病同CVA之間的鑒別診斷：①感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC). 具體表現(xiàn)為：氣道激發(fā)試驗(yàn)顯示為陽性以及一過性上呼吸道病毒感染所引起可逆性氣流受限，患者咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間為3～8周，如果咳嗽時(shí)間>8周，則應(yīng)排除感染后咳嗽可能性. 除此之外，還需同氣道腫物、慢性咽炎、胃食管反流、鼻竇炎、鼻炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷. ②變應(yīng)性咳嗽(atopic cough，AC). 患者存在過敏物質(zhì)接觸史或者是過敏性疾病史，變應(yīng)原皮試顯示為陽性，特異性IgE或血清總IgE明顯升高，且痰液中嗜酸性粒細(xì)胞增加，無氣道高反應(yīng)情況，支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞無異常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)顯示為陰性，給予患者支氣管擴(kuò)張劑治療無明顯效果，給予抗組胺藥物效果明顯. ③嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis, EB). 以慢性刺激性咳嗽為主要表現(xiàn)，患者查體體征正常. 支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞增加、痰液中嗜酸性粒細(xì)胞增加，無氣道高反應(yīng)性，患者肺通氣功能無異常.

3治療進(jìn)展

茶堿類藥物治療. 我國咳嗽指南中指出，治療CVA可以使用茶堿類藥物或氨茶堿聯(lián)合激素吸入治療[2].

支氣管擴(kuò)張劑治療. 給予β2受體激動(dòng)劑吸入治療，能使患者咳嗽癥狀得到明顯緩解，但氣道高反應(yīng)性無明顯改善.

激素吸入治療. 如果CVA患者咳嗽頻繁，可以采取激素吸入治療，這屬于一線治療方案. 在患者CVA確診以后，應(yīng)及時(shí)采取激素吸入治療，能使氣道炎癥得到有效控制. 激素吸入可以對(duì)氣道炎癥產(chǎn)生抑制，減輕氣道高反應(yīng)性，避免CVA發(fā)展為哮喘. 日本咳嗽指南中指出，激素吸入劑量主要為：丙酸氟替卡松200～400 μg/d，或布地奈德400～800 μg/d，一些患者需要適當(dāng)?shù)卣{(diào)整使用劑量[3]. 若單純采取激素吸入治療，效果并不理想，可以給予吸入激素與長效β2受體激動(dòng)劑的復(fù)方制劑，或增加白三烯受體拮抗劑、茶堿緩釋劑. 相關(guān)報(bào)道顯示，激素吸入治療，可以使咳嗽癥狀得到有效控制，防止CVA發(fā)展為氣道阻塞、氣道重構(gòu)或喘息，同時(shí)還能預(yù)防CVA發(fā)展為典型哮喘[4]. 最新日本哮喘指南中指出，激素吸入可以作為CVA的長期管理方式，但關(guān)于激素吸入的療程以及劑量仍需做進(jìn)一步研究.

糖皮質(zhì)激素治療. 以下幾種狀況可短期服用糖皮質(zhì)激素. CVA患者給予激素吸入治療無效果；CVA急性發(fā)作，存在頑固性咳嗽或嚴(yán)重咳嗽. 美國ACCP指南中指出，可給予40 mg/d潑尼松持續(xù)口服1周，然后給予激素吸入治療，或口服1～2周0.5 mg/(kg·d)潑尼松，然后采取激素序貫治療. 若CVA患者存在過敏原，要防止變應(yīng)原接觸或暴露.

白三烯受體拮抗劑治療. 對(duì)于激素吸入治療或支氣管擴(kuò)張劑吸入治療無明顯療效的患者，將對(duì)治療效果產(chǎn)生影響的因素以及患者依從性差的情況排除，可考慮在給予患者全身激素治療之前，增加白三烯受體拮抗劑. 胡紅[5]的研究顯示，對(duì)于CVA患者，給予10 mg/d白三烯受體拮抗劑孟魯斯特鈉，持續(xù)4周后，患者咳嗽癥狀明顯改善，且患者痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少. Desai等[6]研究發(fā)現(xiàn)，白三烯受體拮抗劑有明顯的鎮(zhèn)咳、抗炎效果，可有效緩解患者的咳嗽癥狀，同時(shí)能夠降低外周血及痰液中的嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，使得患者肺功能得到改善. 目前，在CVA患者的治療中，給予白三烯受體拮抗劑的報(bào)道較少，關(guān)于白三烯受體拮抗劑是否能夠防止CVA演變?yōu)榈湫拖淖饔萌晕吹玫阶C實(shí). 故可同時(shí)與激素吸入治療聯(lián)合應(yīng)用，若患者依從性差或無法耐受激素吸入治療，可單純給予白三烯受體拮抗劑治療.

4結(jié)論

對(duì)于CVA成人患者，若未采取治療，約有40%的患者會(huì)演變?yōu)榈湫拖? 預(yù)測CVA演變?yōu)榈湫拖闹饕ｋU(xiǎn)因素包括：給予激素吸入治療無效果、與變應(yīng)原接觸、嚴(yán)重的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥、氣道對(duì)乙酰甲膽堿反應(yīng)過強(qiáng)、存在氣道高反應(yīng). 但需注意，對(duì)一些CVA患者，激素吸入治療停止后，病情可能會(huì)反復(fù)發(fā)作，部分患者甚至存在FEV1降低情況，故需對(duì)CVA患者進(jìn)行隨訪. 目前，受到樣本量少及前瞻性研究缺乏等因素的影響，關(guān)于CVA預(yù)后的影響因素以及療程問題仍需作進(jìn)一步地深入研究.

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[6] Desai D, Brightling C. Cough due to asthma, cough-variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis[J]. Otolaryngol Clin North Am,2010,43(1):123-130.

【中圖分類號(hào)】R562.25

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者簡介：馮正航. E-mail:2652969414@qq.com

收稿日期：2015-12-13；接受日期：2015-12-29

文章編號(hào)：2095-6894(2016)01-74-02