李丹，劉巧（.江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌330004；.海南省皮膚病醫(yī)院，?？?7006）

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劉巧教授診治慢性濕疹臨證經(jīng)驗介紹

李丹1，劉巧2
（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌330004；2.海南省皮膚病醫(yī)院，海口570206）

關(guān)鍵詞：慢性濕疹；臨證經(jīng)驗；燥邪

慢性濕疹可發(fā)生于身體的任何部位，病程不定，易反復(fù)，經(jīng)久不愈，皮損表現(xiàn)為肥厚粗糙，皮紋增粗嚴重呈苔蘚樣變，表面附有鱗屑、痂皮，發(fā)作時少許滲出，邊界清楚，色暗紅或紫色［1-2］。慢性濕疹的發(fā)病率高，在國內(nèi)約占皮膚科門診的20%左右［3］，并且有逐漸增高的趨勢［4］。

劉巧教授為博士生導(dǎo)師、全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師，在30余年的教學(xué)、科研、臨床實踐中治學(xué)嚴謹、學(xué)驗俱豐，治療疑難、頑固性皮膚病具有獨特見解。對于慢性濕疹的治療經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其治療慢性濕疹的經(jīng)驗介紹如下。

1　燥產(chǎn)生的病因病機

濕疹的發(fā)病原因很復(fù)雜，包括遺傳敏感基因的不同、環(huán)境因素、感染、皮膚屏障的缺失和免疫反應(yīng)等方面［5］。中醫(yī)學(xué)認為濕疹多因素體稟賦不足，飲食不節(jié)，或過食葷腥動風(fēng)刺激之物，脾胃受損，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致，臨床上以濕熱內(nèi)蘊、脾虛濕盛、血虛風(fēng)燥論治［6］。燥為干燥枯澀之邪，以口、鼻、咽喉、唇、舌、皮膚、大便干燥等為主要表現(xiàn)。導(dǎo)師認為“燥”在慢性濕疹中起著重要的作用。

1.1濕濁內(nèi)阻化燥劉老師認為慢性濕疹因外感濕邪、濕邪內(nèi)犯，濕濁困阻脾胃，胃主受納、脾主升清功能下降，肺主宣發(fā)散布水津減少，影響水津生成及散布，肌膚失養(yǎng)，日久必干燥、陰虧，引起皮膚干燥粗糙，甚則肌膚甲錯，表面有糠秕樣脫屑，嚴重時見大片融合成紅皮，急性發(fā)作時見小丘疹或水皰，瘙癢明顯。

1.2風(fēng)能勝濕化燥《素問·六元正紀大論》中劉老師認為風(fēng)性燥，外風(fēng)入里轉(zhuǎn)化為內(nèi)風(fēng)，肝郁化火，耗傷陰血，日久傷津化燥，或素體陰血虧虛，肝血不足，木氣太旺，金氣衰少，不能制木，厥陰風(fēng)木之氣亢盛，木克土，風(fēng)能勝濕而化燥，引起皮膚干燥、脫屑、粗糙、苔蘚樣變，皮損色暗，表面有抓痕、血痂，色素沉著，瘙癢劇烈，肢體麻木等。

1.3熱耗陰液為燥濕疹早期因感受外感熱邪或里熱熾盛或濕濁內(nèi)蘊，直接耗傷人體津液而形成“燥”證?！端貑栃C原病式》中言“金本燥，能令燥者火也”，火能傷津，熱能耗氣，主要表現(xiàn)為皮膚干燥較厚，顏色較鮮紅，表面附有鱗屑，膚溫偏高，瘙癢劇烈，搔抓后留有血絲癢反減輕，疼痛明顯，大便干結(jié)。

1.4寒凝化燥濕疹遷延難愈，日久耗傷人體陽氣，陽虛生寒，寒主收引，致腠理閉塞，津液不能正常輸布，外不能濡養(yǎng)肌膚，故有肌膚干燥而無汗，皮損顏色較暗，手足不溫，畏寒等表現(xiàn)。

1.5瘀血內(nèi)阻化燥慢性濕疹遷延難愈，久病入絡(luò)，瘀阻血脈或長期的瘙癢難忍及對疾病的過分關(guān)注出現(xiàn)精神煩躁，郁郁寡歡，肝氣郁結(jié)，氣郁則運血無力，血行不暢而成瘀。瘀血內(nèi)阻，新血不生，陰血不足，血不營膚而發(fā)病。皮損主要表現(xiàn)為皮損顏色暗，結(jié)節(jié)、苔蘚樣變明顯，病情頑固不化。

2　“燥”的致病特點

“燥”的致病特點主要有：①燥性干涸，易耗傷津液，濕疹日久，陰血耗傷，則燥癥更明顯，燥勝則干故皮膚干燥脫屑、皴裂，瘙癢明顯。②燥性堅斂，滯澀氣機，瘀血內(nèi)生，內(nèi)阻脈絡(luò)，皮膚形成結(jié)節(jié)、苔蘚樣變。③燥邪上受，首犯肺金，耗傷肺陰，肺失宣肅，無法完成水津四布，肺主皮毛，開竅于鼻，肌膚、官竅失養(yǎng)而發(fā)病。誠如《證治匯補》所言“在外則皮膚皴揭，在上則咽鼻焦干，在中則水液衰少而煩渴，在下則腸胃枯槁而便難［7］”。如特應(yīng)性皮炎患者常常患有過敏性鼻炎。④肺性肅殺，克伐肝氣，肝失所養(yǎng)，疏泄失職，氣機郁滯，橫逆犯脾，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)肌膚，瘙癢難忍，患者情緒多焦慮或抑郁，飲食欠佳。

3　辨證論治

3.1陰虛血燥型此型主要由于外感濕邪或飲食不節(jié)，過食肥甘厚味及葷腥動風(fēng)之品，損傷脾胃，肺的宣發(fā)肅降功能減弱，影響水精四布，全身臟腑、組織、官竅皆缺乏精液的滋養(yǎng)所致。主要表現(xiàn)有皮膚粗糙，甚則肌膚甲錯，皮損有時見大片融合成紅皮，有大量糠秕樣脫屑，有時可有小丘疹或水皰，瘙癢明顯，病程纏綿，日久不愈，伴口干不欲飲，納差，五心煩熱，頭暈，健忘，耳鳴，夜寐不安，舌質(zhì)紅或淡，苔白，脈細數(shù)或沉數(shù)，多見于老年人。治以滋養(yǎng)肝腎肺胃之陰、潤燥止癢。方用自擬滋陰潤膚湯加減，處方：沙參10g、麥冬10g、桑白皮6g、扁豆10g、生地15g、丹皮10g、淮山藥15g、陳皮6g、防風(fēng)10g、蟬蛻6g、刺蒺藜10g、地膚子6g、石斛10g、甘草6g。劉教授分析到沙參麥冬湯出自清·吳鞠通《溫病條辨》，具有清養(yǎng)肺胃、潤燥生津之效，主治溫?zé)岷驮餆峒胺挝戈巶C。生地、丹皮清熱涼血滋補肝腎之陰，山藥補益肺脾腎之陰，防風(fēng)、蟬蛻、刺蒺藜、地膚子祛風(fēng)止癢，石斛益胃生津，滋陰清熱，陳皮理氣健脾，甘草調(diào)和諸藥。

3.2血虛風(fēng)燥型此型主要因外風(fēng)入里，日久傷津化燥，由外風(fēng)轉(zhuǎn)化為內(nèi)風(fēng)或素體陰血虧虛，肝血不足，肝郁化火耗傷陰血所致，臨床表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、粗糙、苔蘚樣變，皮損色暗，表面有抓痕、血痂，色素沉著，瘙癢劇烈，伴頭暈眼花，面白無華，口干心煩，夜寐多夢，手足麻木，女子月經(jīng)色淡量少，甚至閉經(jīng)，舌淡紅，苔薄白，脈濡細，多見于青中年人。治以養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢，正如清·余聽鴻《診余集》陰癢案用黑歸脾湯治愈，案中曰“高年血虛風(fēng)燥，諸公用利濕之品，利去一分濕，即傷其一分陰，濕愈利則血愈虛，血愈虛則風(fēng)愈甚，其癢豈能止息？治法無奇，惟養(yǎng)血而已”。劉老師習(xí)用四物消風(fēng)散加減，處方：生地15g、當(dāng)歸15g、赤芍10g、荊芥10g、薄荷（后下）3g、蟬蛻6g、柴胡10g、川芎10g、黃芩10g、甘草6g。生地、當(dāng)歸入心、肝經(jīng)以滋陰養(yǎng)血潤燥，川芎、赤芍入肝經(jīng)，涼血和營，行氣活血，四藥合用以養(yǎng)血祛風(fēng)，潤燥止癢，體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；荊芥入血分以祛風(fēng)止癢；柴胡辛苦，疏散肌表風(fēng)邪；黃芩歸心經(jīng)，清熱燥濕兼涼血；蟬蛻、薄荷祛風(fēng)止癢、祛風(fēng)透疹止癢且不耗陰血；甘草清熱兼調(diào)和諸藥。

4　調(diào)暢情志

瘙癢給患者帶來極大壓力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，長期治療不及時或不徹底可導(dǎo)致患者精神欠佳，煩躁、抑郁等精神障礙。因此在治療時對患者采取行為干預(yù)治療，介紹慢性濕疹特點、誘發(fā)原因、病情轉(zhuǎn)歸，糾正其不良習(xí)慣，令患者減輕心理負擔(dān)，調(diào)暢情志?；颊咔橹静凰?，肝氣乘脾，脾濕健運濕濁內(nèi)生，令病情反復(fù)難愈。因此在治療過程中加用疏肝解郁、寧心安神藥如柴胡、郁金、合歡皮、夜交藤、酸棗仁等。

5　加減變化

體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)生理機能和心理狀態(tài)方面綜合的相對穩(wěn)定的特質(zhì)，體質(zhì)具有個體差異性，群類趨同性，相對穩(wěn)定性和動態(tài)可變性等特點，體質(zhì)決定個體對不同病因的易感性及其發(fā)病后病理變化的傾向性［8］。劉老師認為濕疹雖形于外，必與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，誠如《丹溪心法》所言“有諸內(nèi)者，必行于諸外”。因此臨證時需結(jié)合患者的個體體質(zhì)差異，審因論治，隨證加減。如氣虛體質(zhì)多加用四君子湯調(diào)補后天，陰虛體質(zhì)多加用熟地、山藥、麥冬等滋陰之品，濕熱體質(zhì)加用梔子、黃芩、地膚子等清利濕熱，氣郁體質(zhì)加用薄荷、柴胡、合歡皮、厚樸、陳皮等，血瘀體質(zhì)加桃仁、紅花、赤芍、丹皮等，特稟體質(zhì)多加用烏梅、防風(fēng)、柴胡、五味子解表合里。另外，劉教授強調(diào)在治療時根據(jù)部位不同加用引經(jīng)藥，如頭面部皮損加白芷、川芎、菊花，上肢皮損加桑枝、絲瓜絡(luò)，脅肋部皮損加柴胡、郁金，陰部皮損加龍膽草，下肢皮損加牛膝、木瓜等。具體如何調(diào)理，劉教授用“觀其脈證，隨證治之”加以概括。

6　典型病例

患者女，18歲，2015年2月27日初診，主訴：全身起紅斑、丘疹伴癢2年余，加重1個月。顏面、后頸部、軀干、四肢散在指蓋至錢幣大小紅斑、丘疹，皮損處糜爛滲出明顯，部分表面見剝蝕面、抓痕、血痂，皮膚瘙癢劇烈，納眠可，面白無華，口干心煩，平素月經(jīng)量少，舌淡紅，苔薄白，脈濡細。診斷為慢性濕疹，證屬血虛風(fēng)燥，治以四物消風(fēng)散加減，處方：生地15g、當(dāng)歸15g、赤芍10g、荊芥10g、薄荷（后下）3g、蟬蛻6g、柴胡10g、川芎10g、黃芩10g、白鮮皮15g、馬齒莧20g、白茅根30g、刺蒺藜15g、甘草6g。7劑，1劑/d，水煎服。3月6日復(fù)診，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，顏面、后頸部、軀干紅斑、紅色丘疹明顯變暗，表面已干涸，四肢滲出明顯減少，表面少許血痂。瘙癢減輕，余基本同前。守方繼進，上方減白鮮皮、馬齒莧，加地膚子15g、麥冬10g。3月13日復(fù)診，藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，顏面、后頸部、軀干紅斑變暗，丘疹較前變平、四肢滲出已干涸，表面少許痂皮，瘙癢少許，舌淡紅苔薄白，脈細。上方減白茅根、蟬蛻、柴胡、赤芍、刺蒺藜，加淮山藥15g、丹參10g、陳皮6g。7劑，1劑/d，水煎服。3月20日復(fù)診顏面、后頸部、軀干、四肢散在暗紅斑，表面少許痂皮、鱗屑，右小腿見兩塊指蓋大小剝蝕面，未見新發(fā)，未見明顯瘙癢，飲食可，睡眠佳，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細，上方基礎(chǔ)上減丹參、荊芥，加梔子15g、牛膝15g，7劑后電話隨訪，患者皮損已基本消退，留有少量色素沉著，無瘙癢，囑患者加強保濕，加強修復(fù)皮膚屏障功能。隨訪2個月未復(fù)發(fā)。

患者女，56歲，2014年12月10日初診，反復(fù)雙手掌起紅斑脫屑伴癢6年?；颊咦栽V6年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌起紅斑，脫屑，嚴重時有少許小水泡，灼熱瘙癢，夜里甚，反復(fù)發(fā)作，逐步加重，曾多次自行外搽激素藥膏，搽藥有效，停藥很快復(fù)發(fā)。平素口干飲水不解渴，偶有手足心煩熱，偶有頭暈耳鳴，飲食一般，大便干結(jié)，2～3d/次。睡眠較差，已絕經(jīng)7年，既往月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉數(shù)。診斷為慢性濕疹，證屬陰虛血燥型，方用滋陰潤膚湯加減，處方：沙參10g、麥冬10g、桑白皮6g、生地15g、丹皮10g、淮山藥15g、陳皮6g、蟬蛻6g、刺蒺藜10g、石斛10g、甘草6g、懷牛膝10g、桑枝6g、玉竹10g、大黃10g、合歡皮15g、絲瓜絡(luò)15g。7劑，1劑/d，水煎服。外用尿囊素乳膏，3次/d。12月17日二診，患者自訴瘙癢夜里稍有減輕，脫屑較前減少，大便日1劑，質(zhì)偏軟，遵上方減丹皮、大黃加丹參10g，續(xù)服7d。12月24日三診患者訴瘙癢較前減輕，口干癥狀得到改善，睡眠一般，查體紅斑較前變淡，表面少許鱗屑，明顯較前光滑，遵上減扁豆、地膚子加赤芍10g，續(xù)服10d，2015年1月4日復(fù)診無明顯瘙癢，飲食、睡眠可，大便通暢，?？茩z查：雙手掌紅斑明顯變淡變薄，表面光滑無鱗屑。治療期間一直外用尿囊素乳膏，3次/d。7劑后電話隨訪，患者皮損已基本消退，囑患者繼續(xù)外用尿囊素乳膏。隨訪2個月未復(fù)發(fā)。按：慢性濕疹臨床多數(shù)醫(yī)家多分為將血虛風(fēng)燥型與陰虛血燥型歸為一型，但劉教授認為兩者病因病機、治法方藥有所不同，須分別論治。陰虛血燥型皮損較薄，表面多鱗屑，部分有小丘疹或水皰，多見于老年人，以虛證為主。血虛風(fēng)燥型皮損偏硬，表面鱗屑偏少，部分表面有抓痕、血痂，多見于青中年人。另外，燥濕在一定情況下可相互轉(zhuǎn)化，正如清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中所言“燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也”。劉教授強調(diào)在濕疹治療過程中須注重燥與濕的關(guān)系，做到燥潤得宜，剛?cè)岵?，如在四物湯、沙參麥冬湯基礎(chǔ)上加用地膚子、白鮮皮、黃芩以清熱燥濕。誠如石壽棠在《醫(yī)原》中提出“濕化為燥，燥中猶有余濕，須治濕不礙燥，如防己湯中加龜板、決明、牡蠣、金釵石斛之類；化燥而無余濕，須化燥不動濕，如熟地炭、蓯蓉、枸杞、玉竹、沙參、制首烏、胡麻之類［9］”。最后，劉教授強調(diào)脾胃為后天之本，百病皆由脾胃生。正如李東垣《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”。若稟賦不耐，脾失健運，濕邪內(nèi)生，久則濕毒傷及正氣，暗耗陰血，而成慢性。再加上濕疹早期運用清熱燥濕藥甚多傷及脾胃，因此在治療過程中須兼顧脾胃。劉教授多加用黨參、蓮子、淮山藥健脾益氣，雞內(nèi)金消食和胃、陳皮行氣化滯。

參考文獻：

［1］劉巧.中西醫(yī)結(jié)合皮膚病治療學(xué)·上冊［M］.2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：92.

［2］趙辨，許文嚴，畢志剛，等.《臨床皮膚病學(xué)》·上冊［M］.3版，南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：726-727.

［3］李林峰.接觸性皮炎與皮膚變態(tài)反應(yīng)［M］. 2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：179.

［4］Van Bever HP，L1anora G. Features of chi1dhood atopic dermatitis［J］. Asian Pac J A11ergy Immuno1，2011，29：15-24.

［5］Akdis CA，Akdis M，Bieber T，et a1. Diagnosis and treatment of atopic in chi1dren and adu1ts：European Academy of A11ergo1ogy and C1inica1 Immuno1ogy/American Academy of A11ergy，Asthma and Immuno1ogy/PRACTALL Consensus Report［J］. A11ergy，2006，61：969-987.

［6］李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：166.

［7］清·李用粹.證治匯補［M］.上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：47.

［8］王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，1999：70.

［9］石壽棠.醫(yī)原［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983：39.

·病例報告·

收稿日期：（2015-07-09）

通信作者：劉巧，E-mail：drliuqiao@163.com

中圖分類號：R758.23

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1672-0709（2016）02-0116-03