朱斌，王永霞

· 短篇論著 ·

超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)治療心包積液12例療效觀察

朱斌1，王永霞1

心包積液是由多種病因引起的臨床常見病，大量積液可造成急性心包填塞而嚴(yán)重危及患者生命［1］。心包穿刺置管引流是診斷心包積液性質(zhì)、減輕心包填塞癥狀、注入藥物的有效方法，該操作具有一定難度和危險(xiǎn)性，我科借鑒中心靜脈置管操作技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下行中心靜脈導(dǎo)管引流心包積液，并在心包腔內(nèi)注入藥物，療效滿意；現(xiàn)對經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)治療的12例心包積液患者進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析攀枝花市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2004年1月～2016年1月收治的12例心包積液患者，所有患者均行經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)治療。其中男性7例，女性5例，年齡36～71歲，平均（46±5.21）歲；病程10 d～2年，均確診為心包積液。其中結(jié)核性心包炎2例，心功能衰竭3例，甲狀腺功能減退2例，肺癌5例，患者均經(jīng)超聲心動圖檢查對心包積液進(jìn)行初步定量：右室前壁5～9 mm為中量，≥10 mm為大量，左室后壁＞10 mm為中量，≥20mm為大量［2］，大量心包液12例。

1.2治療方法 常規(guī)行生化、凝血等檢查，簽署知情同意書，穿刺時(shí)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通道，準(zhǔn)備除顫儀?；颊呷“肱P位，超聲心動圖定位定向，測量進(jìn)針深度，選心包積液最厚且距離體表最近處，可避開其他臟器的位置為穿刺點(diǎn)，心尖部及劍突下為常用穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，按超聲心動圖定位方向緩慢進(jìn)針，過程中保持負(fù)壓，見液即停，送入導(dǎo)絲，取出穿刺針，擴(kuò)張器擴(kuò)開皮膚通道，將7F雙腔中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入心包腔內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，復(fù)查超聲，確定導(dǎo)管在心包腔內(nèi)，調(diào)整深度使導(dǎo)管頭端在心包積液最低處，縫線和無菌輸液貼固定導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接三通和引流袋，輸液夾控制引流速度，采用間斷引流法，第1 d引流200～300 ml，以后每日引流300～500 ml，引流后肝素封管，肝素帽封閉導(dǎo)管尾端，標(biāo)本送檢。充分引流后根據(jù)病情注入藥物（結(jié)核性心包炎注入異煙肼和地塞米松，腫瘤性注入順鉑），心包積液消失或明顯減少時(shí)可拔管。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，引流管無液體流出，超聲復(fù)查未見明顯積液；顯效：臨床癥狀消失，復(fù)查超聲心包積液明顯減少；無效：臨床癥狀和心包積液未改善或加重［3］。

2　結(jié)果

12例患者均一次性穿刺及置管成功，左胸壁進(jìn)針，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均置管時(shí)間為3.5 d。2例肺癌引起的心包積液患者穿刺第2 d引流管堵塞，肝素水沖注后再通，引流心包積液300 ml后患者心包填塞癥狀逐漸緩解，病情可得到控制 總引流量500～1200 ml，留置導(dǎo)管時(shí)間5～10 d。12 例患者中治愈9例，顯效3例，治愈率75%，顯效率25%。

3　討論

傳統(tǒng)心包積液的治療多是針對疾病引發(fā)的原因治療，或行心包穿刺抽取積液。上述方法只暫時(shí)緩解癥狀，且心包穿刺中由于反復(fù)穿刺，易造成臟器受損，具有一定危險(xiǎn)性。與傳統(tǒng)治療方法相比，在彩超指引下經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)療效顯著，主要體現(xiàn)在：①安全且成功率高，避免對患者心肺臟器損害；②創(chuàng)傷性小，導(dǎo)管置入不會阻礙患者日?；顒?，且導(dǎo)管可長期留置，提高療效；③靜脈導(dǎo)管側(cè)面有側(cè)孔，避免導(dǎo)管阻塞。由于心包積液所含物質(zhì)原因，少數(shù)情況下會產(chǎn)生導(dǎo)管阻塞，發(fā)生此情況時(shí)只需生理鹽水沖洗即可。④長期置管不會脫落，且不需反復(fù)穿刺，可隨時(shí)攜帶置管，提高了患者的生活質(zhì)量。彩超指引下經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)是治療心包積液的有效手段，尤其是對部分急性心包積液患者，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療時(shí)，很有必要［4，5］。

本組患者一次穿刺成功率為100%， 未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6，7］。操作中應(yīng)注意穿刺安全，穿刺時(shí)體位應(yīng)保持和超聲心動圖檢查定位時(shí)一致。準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)和穿刺角度至關(guān)重要，選擇在液深最大位置，離體表最近且穿刺路徑中無重要臟器，為保證安全，穿刺點(diǎn)選擇要寧左勿右，寧上勿下，寧外勿內(nèi)，寧直勿斜［8］。超聲心動圖檢查心臟舒張期液性暗區(qū)＜10 mm時(shí)穿刺成功率低，易損傷心臟及冠狀動脈。正接受抗凝治療、有出血傾向或血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L者，為穿刺禁忌。經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)，有助于明確心包積液病因，可有效緩解病情，促進(jìn)患者康復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］ 朱震豪，林曉紅，項(xiàng)靖楠，等. 急診超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)對心包積液的臨床價(jià)值［J］. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，45（11）：1091-2.

［2］ 黃創(chuàng). 心包穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管引流42例的臨床體會［J］. 廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（2）：259-60.

［3］ 沈友洪，任永康，唐麗娜，等. 超聲引導(dǎo)下介入治療惡性腫瘤所致的心包積液的價(jià)值［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，5（6）：442-3.

［4］ 范吉利，孫步偉，薄曉紅，等. 經(jīng)皮心包穿刺置管持續(xù)引流治療心包積液療效觀察［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（8）：1241-2.

［5］ 宣玲，黃宇理，盧冬雨，等. 心包穿刺置管引流治療心包積36例臨床分析［J］. 中華全全醫(yī)學(xué)，2011，9（10）：1521-2.

［6］ 周雪峰，潘驥群，顧小菊，等. 心包腔內(nèi)置管間斷抽液治療心包積液21例臨床觀察［J］. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（4）：460-1.

［7］ 程文，荊慧，郭文佳. 超聲介導(dǎo)心包置管引流治療惡性心包積液的臨床研究［J］. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2009，100（2）：150.

［8］ 朱先存，左魯生，黃遠(yuǎn)洋，等. 超聲引導(dǎo)下心包腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管治療大量心包積液的臨床研究［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（7）：866-7.

本文編輯：孫竹

· 病例報(bào)告 ·

R542.12

A

1674-4055（2016）09-1124-01

1617068 攀枝花，四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.34