馬玉梅

（沈陽市第六人民醫(yī)院感染二科，沈陽 110006）

·短篇論著·

三聯(lián)療法治療艾滋病合并慢性乙型肝炎1例臨床分析

馬玉梅

（沈陽市第六人民醫(yī)院感染二科，沈陽 110006）

艾滋病的發(fā)病率近年來呈不斷上升趨勢，是世界性醫(yī)學(xué)難題。乙型肝炎則是常見疾病，由于這2種疾病具有某些共性的傳播途徑，如母嬰、兩性和血液傳播等，因此艾滋病并發(fā)乙型肝炎的發(fā)生率比較高。此類患者的病情進展更快，臨床治療更加困難?，F(xiàn)介紹我院對1例艾滋病合并乙型肝炎病毒感染病例的治療經(jīng)過。

艾滋??；乙型肝炎；三聯(lián)療法

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隨著國家對艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者給予免費抗病毒治療的推廣應(yīng)用，越來越多的患者得到合理有效的治療，使我國的人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency vi?rus，HIV）感染情況得到控制。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該掌握該病的臨床表現(xiàn)及治療手段，指導(dǎo)患者到正規(guī)醫(yī)院就診，規(guī)范抗病毒治療，同時注意抗病毒藥物的不良反應(yīng)，以期達到理想的抗病毒療效?，F(xiàn)介紹我院對1例艾滋病合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染病例的治療經(jīng)過如下：

1　臨床資料

患者，女，75歲，8年前喪偶。以“乏力、厭油2個月，惡心、嘔吐1周”為主訴入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后明顯，伴厭油，未治療。1周前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗肝功能異常，HBsAg陽性，診斷為“慢性乙型肝炎”，轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病以來偶有腹脹，無腹痛及腹瀉，無嘔血、黑便，無鼻衄及齒齦出血，尿黃，如茶色，尿量正常，飲食欠佳，睡眠尚好。近半年體質(zhì)量減輕約6 kg。有高血壓病史3年，口服氨氯地平2.5 mg/d治療。既往無乙型肝炎病史。無其他慢性病史?；颊邿o吸毒史，有數(shù)個性伴侶。家族中無乙型肝炎患者，3個子女無乙肝病毒攜帶者或患者。

入院查體：一般狀態(tài)良好，慢性肝病面容，前胸可見數(shù)個蜘蛛痣，肝掌陽性。皮膚及鞏膜未見黃染，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢輕度浮腫。實驗室檢查：白細(xì)胞2.2×109/L、血小板70.0×109/L，血紅蛋白125 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶79 U/L，白蛋白33.9 g/L，總膽紅素31.7 μmol/L，血糖正常，腎功能正常，甲狀腺功能正常，HBV DNA定量7.14×107IU/mL，表面抗原測定（發(fā)光法）＞250.00 IU/mL，e抗原測定（發(fā)光法）0.14 S/CO，e抗體測定（發(fā)光法）0.264 S。蛋白電泳：γ球蛋白34%，淋巴細(xì)胞免疫分析（CD4絕對計數(shù)）：CD4+絕對數(shù)306/μL。HIV抗體認(rèn)證：HIV?1陽性。肺CT：兩肺繼發(fā)性結(jié)核（纖維、增殖、鈣化并存），兩肺野多發(fā)小結(jié)節(jié)及左肺下葉團塊影。肝臟超聲：脾大，符合輕度脂肪肝改變。肝臟彈性度檢測（Fibroscan檢測）：硬度值27 kPa。

確定診斷：（1）HBeAg陰性，慢性乙型肝炎（中度）；（2）艾滋?。唬?）繼發(fā)性肺結(jié)核。

入院后予休息、隔離、保肝、營養(yǎng)支持治療，未予抗結(jié)核治療。患者住院后病情逐漸加重，也因查出HIV，精神壓力較大，半個月后膽紅素最高升至179.2 mmol/L，考慮為慢性肝炎重度，應(yīng)給予抗HBV治療，住院第17天患者同意接受抗病毒治療，予拉米夫定（lamivudine，LAM，300mg每日1次口服）聯(lián)合替諾福韋（tenofovir，TDF）治療。住院第24天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高38.7℃）、咳嗽，口腔內(nèi)見白色膜狀物，聽診雙肺呼吸音粗，考慮合并肺炎，予左氧氟沙星抗感染對癥治療，予制霉素片頻繁漱口，應(yīng)用4 d后仍發(fā)熱，改莫西沙星0.4 g每日1次靜點（應(yīng)用3 d）。咽、便培養(yǎng)示白色念珠菌感染。住院第29天，患者肺CT示兩肺野彌漫磨玻璃影，予克林霉素0.45 g/次，1次/6 h，口服。住院第31天，患者及家屬要求出院，回家繼續(xù)口服抗病毒藥物，克林霉素0.45 g/次，1次/6 h，口服。出院時患者仍有乏力，尿黃，食欲差，間斷有低熱癥狀，惡心、厭油緩解，排便正常，睡眠可。

出院1個月后復(fù)查肝功能明顯恢復(fù)，總膽紅素下降至30.8 μmol/L，遂給予聯(lián)合依非韋倫（Efavi?ren，EFV）600 mg/次，1次/d，口服，但患者于第3天出現(xiàn)明顯心慌，氣短，憋悶感，再次住院，經(jīng)全面檢查，心肺未見明顯器質(zhì)性改變，24 h動態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房性早搏，考慮與EFV不良反應(yīng)有關(guān)，遂停用EFV改為克力芝（LPV/r，洛匹那韋與力托那韋合劑）口服，2片/次，2次/d?；颊卟贿m癥狀消失后出院，繼續(xù)抗病毒治療，定期回門診隨訪。3個月后復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶98 U/L，總膽紅素21.8 μmol/L，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，表面抗原轉(zhuǎn)陰，CD4細(xì)胞506/μL。隨訪患者精神狀態(tài)良好，活動如常，食欲睡眠均正常，尿便均正常，體質(zhì)量增加4 kg。

2　討論

對于該患者的診斷，既往雖然無肝炎病史，亦無慢性乙型肝炎家族史，但患者起病隱匿，轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯，以逐漸出現(xiàn)明顯的黃疸為主要表現(xiàn)，白蛋白減少，球蛋白升高，超聲顯示脾大，F(xiàn)ibroscan檢測肝臟硬度值升高明顯，故考慮為慢性乙型肝炎。患者HIV初篩及HIV確證試驗陽性，并且已經(jīng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，AIDS診斷明確。

2015年《慢性乙型肝炎防治指南》［1］推薦：對于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴細(xì)胞≤500/μL，無論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應(yīng)開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART），優(yōu)先選用TDF加LAM，或TDF加恩曲他濱（emtricitabine，F(xiàn)TC）。2015年《艾滋病診療指南第三版》［2］推薦成人及青少年初治患者ART方案，一線推薦TDF加LAM加EFV或蛋白酶抑制劑LPV/r，或阿扎那韋（atazanavir，ATV），或其他整合酶抑制劑拉替拉韋（raltegravir，RAL）。研究［3］表明，以TDF加LAM加 EFV或LPV/r或ATV或RAL三聯(lián)藥物為一線治療，療效較佳。

本例患者為老年女性，診斷為AIDS合并慢性乙型肝炎重度（入院后加重）。該患者無靜脈注射史，考慮性接觸傳染可能性大，國內(nèi)少見報道。HIV感染會導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，損害患者的各種先天性及獲得性免疫系統(tǒng)，從而影響HBV感染的發(fā)生及進展等階段［4］。患者免疫功能降低，極易受各種病原微生物，如細(xì)菌、病毒、原蟲、真菌等侵入，并出現(xiàn)各種機會性感染，最終危及生命。機會性疾病以口腔真菌感染、結(jié)核病、耶氏肺孢子菌肺炎、腸道真菌感染等較為常見，HBV感染后是否發(fā)病與機體免疫狀態(tài)密切相關(guān)，在機體免疫功能低下時，較易感染發(fā)病。有研究［5］認(rèn)為HBV導(dǎo)致的肝臟損傷是導(dǎo)致HIV患者病情加速、死亡率增高的主要原因，因此，為HIV合并HBV的患者選擇科學(xué)、高效的抗病毒療法對延緩病情、提高生活質(zhì)量具有重要意義。對門診檢查時發(fā)現(xiàn)乙型肝炎的患者，不能冒然在門診給予抗HBV治療，必須經(jīng)過系統(tǒng)檢查以明確是否合并其他病毒感染，視病情輕重再考慮聯(lián)合抗病毒治療，因為單一用藥易造成HIV耐藥。

TDF是核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，具有雙重抗病毒作用，是作用強且耐藥極低的理想藥物，但應(yīng)注意腎臟毒性，該藥物可引起輕至中度的腎損傷，但主要集中在有基礎(chǔ)腎病的患者。LAM是核苷類似物，對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用，其三磷酸鹽能摻入到病毒DNA鏈中，阻斷病毒DNA的合成，對HBV有較強的抑制作用，但易出現(xiàn)YMDD變異，而TDF與LAM聯(lián)合治療，減少了LAM引起的YMDD耐藥的發(fā)生。

EFV是一種非核苷酸類似物，能夠抑制HBV野生株和YMDD耐藥株，可有效地降低HIV感染者的RNA水平，具有雙重抗病毒作用，使用中應(yīng)注意EFV的肝損害和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。LPV/r在應(yīng)用中不良反應(yīng)較少。本例患者在治療過程中，通過嚴(yán)密觀察TDF+LAM+LPV/r療效，及時終止了HBV對肝臟的損害，且患者血CD4+T細(xì)胞數(shù)逐漸增高，間接證明了抗HBV有效。進一步表明三聯(lián)藥物方案在HIV合并HBV患者的治療中有很高的應(yīng)用價值，能夠盡快抑制HIV及HBV復(fù)制，減少因免疫抑制產(chǎn)生機會性感染及免疫重建后肝功能損害加重。由于我院不能檢查HIV病毒載量，故未對此進行監(jiān)測。該患者表面抗原轉(zhuǎn)陰，乙型肝炎接近治愈，可能與患者感染HBV時間短，處于免疫清除期有關(guān)。有研究［6］報道，AIDS合并HBV感染的患者比例較低，可能與成人及青少年感染后病毒易于清除有關(guān)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）［J］.中華肝臟病雜志，2015，23（12）：888-905.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007?3418.2015.12.002.

［2］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南第三版（2015版）［J］.中華臨床感染病雜志，2015，8（5）：385-401.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674?2397.2015.05.001.

［3］趙明志.慢性乙肝合并艾滋病病毒感染的抗病毒治療分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（21）：128-129.DOI：10.14163/j.cnki.11? 5547/r.2014.21.086.

［4］王敏，范學(xué)工，徐丹.長沙地區(qū)HIV/AIDS合并HBV/HCV感染的調(diào)查分析［J］.中國感染控制雜志，2012，7（3）：94.DOI：10.3969/j. issn.1671?9638.2008.03.014.

［5］馬建新，王江蓉，沈銀忠，等.上海地區(qū)人類免疫缺陷病毒、艾滋病合并乙型、丙型肝炎病毒感染的臨床流行病學(xué)研究［J］.微生物 與 感 染 ，2012，1（4）：207.DOI：10.3969/j.issn.1673?6184.2006.04. 004.

［6］莫讓輝，李論，陸鵬.艾滋病合并乙、丙型病毒性肝炎96例分析［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（10）：1745.DOI：10.3969/j.issn.1009?9727.2008.10.036.

（編輯王又冬）

Clinical Analysis of Tri?combination Therapy for HIV/AIDS Patients with Chronic Hepatitis B：Report of One Case

R512.91；R512.6

A

0258-4646（2016）11-1043-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.11.020

遼寧省建平縣肝臟疾病高發(fā)綜合防治科技惠民示范工程（2013GS210102）

馬玉梅（1964-），女，主任醫(yī)師，碩士.

E-mail：mayumei222@163.com

2016-04-20

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