王延海，楊華，郭寶生

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

囊實(shí)性甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變的超聲鑒別診斷

王延海，楊華，郭寶生

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

目的探討二維及彩色多普勒超聲在囊實(shí)性甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變鑒別診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析36例囊實(shí)性甲狀腺癌與72例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變的超聲圖像特點(diǎn)。結(jié)果囊實(shí)性甲狀腺癌實(shí)性部分多分布于腫物一側(cè)（偏心分布）或包繞囊性部分，多呈低回聲或極低回聲，多伴砂礫樣鈣化，血流信號多為中央型。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實(shí)性部分多與囊性部分交叉分布，多呈低回聲、等回聲，多有粗大鈣化，多為混合型血流信號。結(jié)論二維及彩色多普勒超聲對囊實(shí)性甲狀腺癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變的鑒別診斷有一定的幫助。

甲狀腺癌；彩色多普勒超聲；囊實(shí)性甲狀腺癌；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

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近年來全世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的患病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，目前甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌的主要類型［1?5］。甲狀腺癌在生長過程中可以形成囊腔，囊內(nèi)可見乳頭，可伴有出血、壞死，超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在生長過程中也常會出現(xiàn)出血、壞死及囊性變，在超聲上亦可表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)。據(jù)報(bào)道，甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)在外科切除標(biāo)本中的比例為18%～35%［6］。同為甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，由于疾病性質(zhì)相差甚遠(yuǎn)，治療方法及患者預(yù)后也大相徑庭，正確地區(qū)分甲狀腺癌的囊性變與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的囊性變是超聲醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，本研究回顧性分析36例囊實(shí)性甲狀腺癌的超聲圖像特征，并與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的囊性變超聲圖像進(jìn)行對比，探討彩色多普勒超聲在二者鑒別診斷中的價(jià)值。

1　材料與方法

1.1研究對象

收集2008年1月至2014年12月間在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院經(jīng)超聲檢查為甲狀腺囊實(shí)性腫物、經(jīng)病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌的患者36例，其中男9例，女27例；年齡25～68歲，平均（38.3±20.9）歲；35例為甲狀腺乳頭狀癌，1例為髓樣癌。選取同時(shí)期經(jīng)超聲檢查為甲狀腺囊實(shí)性腫物、經(jīng)病理檢查證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者61例（共72個(gè)結(jié)節(jié)）作為對照組，其中男14例，女47例；年齡35～72歲，平均（55.1±17.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲圖像有囊實(shí)性改變；（2）病理結(jié)果為甲狀腺癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無超聲檢查結(jié)果或病理手術(shù)結(jié)果；（2）超聲檢查無囊實(shí)性改變；（3）結(jié)節(jié)的相關(guān)超聲資料不全或多發(fā)結(jié)節(jié)無法與病理結(jié)果一一對應(yīng)者。

1.2儀器與方法

采用PHILIPS IE33、Toshiba Aplo 900型彩色超聲診斷儀，5～12 MHz寬頻線陣探頭，選用甲狀腺預(yù)設(shè)置；3～5 MHz凸陣探頭，選用腹部設(shè)置?；颊呷フ砥脚P位，頭后仰，充分暴露頸部，連續(xù)橫切及縱切掃查，分析并記錄甲狀腺腫物的超聲特點(diǎn)。

由2位不知曉病理診斷結(jié)果的超聲科主治醫(yī)師獨(dú)立完成對預(yù)存圖像的回顧性分析，如果結(jié)果不一致，則請第3位超聲醫(yī)師（副主任醫(yī)師）協(xié)助分析。分析內(nèi)容包括實(shí)性部分所處部位（位于腫物一側(cè)、包圍囊性部分、與囊性部分交叉分布）、所占比例、與周圍甲狀腺組織分界（清晰、不清晰）、形態(tài)（規(guī)整、不規(guī)整）、內(nèi)部回聲（低回聲、極低回聲、等回聲及高回聲）、鈣化（粗鈣化、砂礫樣鈣化、無鈣化）、彩色血流分布模式（無血流、周圍型、中央型及混合型）、彩色血流豐富程度（豐富、不豐富）。實(shí)性部分占腫物的比例：分別測量腫物及實(shí)性部分的3個(gè)徑線，按照長×寬×高×1/2分別計(jì)算出體積，實(shí)性部分體積與總體積之比即為實(shí)性部分所占腫物的比例。回聲的判斷：回聲低于頸部肌肉為極低回聲，低于甲狀腺回聲為低回聲，與之相等為等回聲，高于甲狀腺回聲則為高回聲。鈣化長徑≤1 mm為砂礫樣鈣化，鈣化長徑＞1 mm為粗鈣化。內(nèi)部血流信號比周圍正常甲狀腺組織多為血流信號豐富，反之為不豐富。本研究著重于根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)來判斷良惡性，故未包括頸部淋巴結(jié)的相關(guān)改變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料間的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

囊實(shí)性甲狀腺癌多以實(shí)性為主，且實(shí)性部分多分布于腫物一側(cè)（偏心分布）或包圍囊性部分，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性部分多與實(shí)質(zhì)部分交叉分布，二者實(shí)性部分分布構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；囊實(shí)性甲狀腺癌實(shí)性部分多呈低回聲、極低回聲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實(shí)性部分多呈低回聲、等回聲，二者實(shí)性部分回聲構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；囊實(shí)性甲狀腺癌實(shí)性部分有砂礫樣鈣化，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實(shí)性部分無砂礫樣鈣化，多有粗大鈣化，二者實(shí)性部分鈣化構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；囊實(shí)性甲狀腺癌實(shí)性部分多為中央型血流信號，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實(shí)性部分多為混合性血流信號，二者實(shí)性部分血流信號構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；囊實(shí)性甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在實(shí)性部分邊界構(gòu)成比、實(shí)性部分形態(tài)構(gòu)成比及血流信號豐富程度構(gòu)成比方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

囊實(shí)性甲狀腺癌多以實(shí)性部分為主，實(shí)性部分多位于腫物一側(cè)（偏心分布）或包圍囊性部分，實(shí)性部分多具有甲狀腺癌的超聲特點(diǎn)：低回聲或極低回聲伴有砂礫樣鈣化、中央型血流信號，見圖1。

圖1　囊實(shí)性甲狀腺癌超聲圖像Fig.1　The ultrasonic pictures of cystic?solid thyroid carcinoma

表1　囊實(shí)性甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變的超聲特點(diǎn)［n（%）］Tab.1　The ultrasonic features of cystic?solid thyroid carcinoma and nodular goiter［n（%）］

3　討論

本研究表明，囊實(shí)性甲狀腺癌多以實(shí)性為主，實(shí)性部分多呈偏心分布或包圍囊性部分，實(shí)性部分多具有甲狀腺癌的超聲特點(diǎn)，即呈低回聲或極低回聲并伴有鈣化、中央型血流信號。

有研究表明，甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性可能性最大，隨著結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分的增加，惡性概率逐漸減?。?］，海綿樣結(jié)節(jié)是典型的良性結(jié)節(jié)［8］，實(shí)性為主且偏心分布是甲狀腺結(jié)節(jié)的一個(gè)惡性超聲征象［9?11］。本研究與上述研究結(jié)果一致。分析實(shí)性部分偏心分布的原因可能是甲狀腺癌組織可促使癌腫周圍甲狀腺組織纖維化、增生，纖維化的組織可壓迫周圍甲狀腺組織，使其濾泡萎縮、變性，最終導(dǎo)致液化，故甲狀腺癌周邊部分容易發(fā)生囊性變［12］。本研究中尚有部分癌結(jié)節(jié)實(shí)性部分包圍囊性部分，分析原因有可能是癌腫中心部血液供應(yīng)不足以滿足腫瘤細(xì)胞的生長需要而發(fā)生變性、壞死及液化所致。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分為增生期、膠質(zhì)貯存期及結(jié)節(jié)期，處于不同時(shí)期的甲狀腺濾泡上皮會出現(xiàn)不同程度的增生、復(fù)舊或萎縮，可出現(xiàn)膠質(zhì)潴留、出血、壞死及囊性變［13］，故與癌結(jié)節(jié)囊性變相比，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變區(qū)域會更散在的分布在實(shí)性部分之間，呈交叉分布。

之前文獻(xiàn)［14］報(bào)道，低回聲、砂礫樣鈣化等是分化型甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌的超聲特點(diǎn)。本研究中囊實(shí)性甲狀腺癌的實(shí)性部分呈低回聲或極低回聲，多伴砂礫樣鈣化，與既往研究一致。故甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)中，若實(shí)性部分具有甲狀腺癌的某些超聲特點(diǎn)如低回聲、砂礫樣鈣化時(shí)，一定要有足夠的警惕性注意有無甲狀腺癌的可能，要摒棄囊實(shí)性結(jié)節(jié)沒有惡性可能的想法。同時(shí)，本研究中尚有部分癌組結(jié)節(jié)中有粗大鈣化。有文獻(xiàn)［15］報(bào)道粗糙蛋殼樣鈣化也不能完全除外甲狀腺癌的可能，甲狀腺腫物內(nèi)粗糙蛋殼樣鈣化有惡性的可能。所以，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)若有粗大鈣化不要輕易認(rèn)為是良性，一定要結(jié)合多項(xiàng)超聲特點(diǎn)綜合分析。

本研究中囊實(shí)性甲狀腺癌血流信號多為中央型而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的血流信號多為混合型，二者在血流信號豐富程度方面沒有差異。甲狀腺癌的血流信號表現(xiàn)多樣，目前研究結(jié)果不一，SULTAN等［16］認(rèn)為中央型血流有助于區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)，RO?SARIO等［17］認(rèn)為血流信號無助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的定性診斷，其原因可能是納入研究的結(jié)節(jié)大小不同；評估結(jié)節(jié)血流信號的標(biāo)準(zhǔn)不同，即使標(biāo)準(zhǔn)相同，受主觀因素因素、掃查切面、操作者手法的影響，可能導(dǎo)致結(jié)果不同。本研究為回顧性分析，僅定性評估血流信號的診斷價(jià)值，未定量測定血流信號相關(guān)參數(shù)，故有待于擴(kuò)大樣本量、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行前瞻性研究。

綜上所述，囊實(shí)性甲狀腺癌具有一定的超聲特點(diǎn)，二維及彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用對囊實(shí)性甲狀腺癌的定性診斷有一定的幫助。

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（編輯陳姜）

Ultrasonography in the Differential Diagnosis of Cystic?solid Thyroid Carcinoma and Nodular Goiter

WANG Yanhai，YANG Hua，GUO Baosheng
（Ultrasound Department，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo explore the ultrasonic features of both cystic?solid thyroid carcinoma and nodular goiter，and to evaluate the role of ul?trasonography in the differential diagnosis of the two diseases.MethodsThe ultrasonic data of 36 patients with histopathologically confirmed cys?tic?solid thyroid carcinoma，who were admitted to and treated in Shengjing Hospital，were retrospectively studied.72 patients with histopathological?ly confirmed nodular goiter were enrolled as the control group.The pathologic results were regarded as the gold standard.The ultrasonic features of cystic?solid thyroid carcinoma and nodular goiter were analyzed and compared.ResultsClear boundary solid composition，hypoechogenicity or marked hypoechogenicity，with microcalcifications and central flow pattern were more frequently associated to cystic?solid thyroid carcinoma than nodular goiter.No significant difference was observed between the boundary and shape of the solid composition.ConclusionThe characteristics of solid composition facilitate the diagnosis of cystic?solid thyroid carcinoma.Ultrasound is valuable in the detection of cystic?solid thyroid carcino?ma.

thyroid cancer；ultrasonography；cystic?solid thyroid carcinoma；nodular goiter

R730.41

B

0258-4646（2016）11-1031-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.11.017

王延海（1972-），女，主治醫(yī)師，博士. E-mail：wyanhai@126.com

2016-06-15

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