王延海，楊華，郭寶生

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

囊實性甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變的超聲鑒別診斷

王延海，楊華，郭寶生

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

目的探討二維及彩色多普勒超聲在囊實性甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變鑒別診斷中的價值。方法回顧性分析36例囊實性甲狀腺癌與72例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變的超聲圖像特點。結(jié)果囊實性甲狀腺癌實性部分多分布于腫物一側(cè)（偏心分布）或包繞囊性部分，多呈低回聲或極低回聲，多伴砂礫樣鈣化，血流信號多為中央型。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實性部分多與囊性部分交叉分布，多呈低回聲、等回聲，多有粗大鈣化，多為混合型血流信號。結(jié)論二維及彩色多普勒超聲對囊實性甲狀腺癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變的鑒別診斷有一定的幫助。

甲狀腺癌；彩色多普勒超聲；囊實性甲狀腺癌；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

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近年來全世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的患病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，目前甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌的主要類型［1?5］。甲狀腺癌在生長過程中可以形成囊腔，囊內(nèi)可見乳頭，可伴有出血、壞死，超聲檢查時表現(xiàn)為囊實性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在生長過程中也常會出現(xiàn)出血、壞死及囊性變，在超聲上亦可表現(xiàn)為囊實性結(jié)節(jié)。據(jù)報道，甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)在外科切除標本中的比例為18%～35%［6］。同為甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)，由于疾病性質(zhì)相差甚遠，治療方法及患者預(yù)后也大相徑庭，正確地區(qū)分甲狀腺癌的囊性變與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的囊性變是超聲醫(yī)師面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。因此，本研究回顧性分析36例囊實性甲狀腺癌的超聲圖像特征，并與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的囊性變超聲圖像進行對比，探討彩色多普勒超聲在二者鑒別診斷中的價值。

1　材料與方法

1.1研究對象

收集2008年1月至2014年12月間在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院經(jīng)超聲檢查為甲狀腺囊實性腫物、經(jīng)病理檢查證實為甲狀腺癌的患者36例，其中男9例，女27例；年齡25～68歲，平均（38.3±20.9）歲；35例為甲狀腺乳頭狀癌，1例為髓樣癌。選取同時期經(jīng)超聲檢查為甲狀腺囊實性腫物、經(jīng)病理檢查證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者61例（共72個結(jié)節(jié)）作為對照組，其中男14例，女47例；年齡35～72歲，平均（55.1±17.2）歲。

納入標準：（1）超聲圖像有囊實性改變；（2）病理結(jié)果為甲狀腺癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。排除標準：（1）無超聲檢查結(jié)果或病理手術(shù)結(jié)果；（2）超聲檢查無囊實性改變；（3）結(jié)節(jié)的相關(guān)超聲資料不全或多發(fā)結(jié)節(jié)無法與病理結(jié)果一一對應(yīng)者。

1.2儀器與方法

采用PHILIPS IE33、Toshiba Aplo 900型彩色超聲診斷儀，5～12 MHz寬頻線陣探頭，選用甲狀腺預(yù)設(shè)置；3～5 MHz凸陣探頭，選用腹部設(shè)置。患者去枕平臥位，頭后仰，充分暴露頸部，連續(xù)橫切及縱切掃查，分析并記錄甲狀腺腫物的超聲特點。

由2位不知曉病理診斷結(jié)果的超聲科主治醫(yī)師獨立完成對預(yù)存圖像的回顧性分析，如果結(jié)果不一致，則請第3位超聲醫(yī)師（副主任醫(yī)師）協(xié)助分析。分析內(nèi)容包括實性部分所處部位（位于腫物一側(cè)、包圍囊性部分、與囊性部分交叉分布）、所占比例、與周圍甲狀腺組織分界（清晰、不清晰）、形態(tài)（規(guī)整、不規(guī)整）、內(nèi)部回聲（低回聲、極低回聲、等回聲及高回聲）、鈣化（粗鈣化、砂礫樣鈣化、無鈣化）、彩色血流分布模式（無血流、周圍型、中央型及混合型）、彩色血流豐富程度（豐富、不豐富）。實性部分占腫物的比例：分別測量腫物及實性部分的3個徑線，按照長×寬×高×1/2分別計算出體積，實性部分體積與總體積之比即為實性部分所占腫物的比例?；芈暤呐袛啵夯芈暤陀陬i部肌肉為極低回聲，低于甲狀腺回聲為低回聲，與之相等為等回聲，高于甲狀腺回聲則為高回聲。鈣化長徑≤1 mm為砂礫樣鈣化，鈣化長徑＞1 mm為粗鈣化。內(nèi)部血流信號比周圍正常甲狀腺組織多為血流信號豐富，反之為不豐富。本研究著重于根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點來判斷良惡性，故未包括頸部淋巴結(jié)的相關(guān)改變。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用頻數(shù)描述，計數(shù)資料間的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

囊實性甲狀腺癌多以實性為主，且實性部分多分布于腫物一側(cè)（偏心分布）或包圍囊性部分，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性部分多與實質(zhì)部分交叉分布，二者實性部分分布構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；囊實性甲狀腺癌實性部分多呈低回聲、極低回聲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實性部分多呈低回聲、等回聲，二者實性部分回聲構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；囊實性甲狀腺癌實性部分有砂礫樣鈣化，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實性部分無砂礫樣鈣化，多有粗大鈣化，二者實性部分鈣化構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；囊實性甲狀腺癌實性部分多為中央型血流信號，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實性部分多為混合性血流信號，二者實性部分血流信號構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；囊實性甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在實性部分邊界構(gòu)成比、實性部分形態(tài)構(gòu)成比及血流信號豐富程度構(gòu)成比方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

囊實性甲狀腺癌多以實性部分為主，實性部分多位于腫物一側(cè)（偏心分布）或包圍囊性部分，實性部分多具有甲狀腺癌的超聲特點：低回聲或極低回聲伴有砂礫樣鈣化、中央型血流信號，見圖1。

圖1　囊實性甲狀腺癌超聲圖像Fig.1　The ultrasonic pictures of cystic?solid thyroid carcinoma

表1　囊實性甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變的超聲特點［n（%）］Tab.1　The ultrasonic features of cystic?solid thyroid carcinoma and nodular goiter［n（%）］

3　討論

本研究表明，囊實性甲狀腺癌多以實性為主，實性部分多呈偏心分布或包圍囊性部分，實性部分多具有甲狀腺癌的超聲特點，即呈低回聲或極低回聲并伴有鈣化、中央型血流信號。

有研究表明，甲狀腺實性結(jié)節(jié)的惡性可能性最大，隨著結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分的增加，惡性概率逐漸減小［7］，海綿樣結(jié)節(jié)是典型的良性結(jié)節(jié)［8］，實性為主且偏心分布是甲狀腺結(jié)節(jié)的一個惡性超聲征象［9?11］。本研究與上述研究結(jié)果一致。分析實性部分偏心分布的原因可能是甲狀腺癌組織可促使癌腫周圍甲狀腺組織纖維化、增生，纖維化的組織可壓迫周圍甲狀腺組織，使其濾泡萎縮、變性，最終導(dǎo)致液化，故甲狀腺癌周邊部分容易發(fā)生囊性變［12］。本研究中尚有部分癌結(jié)節(jié)實性部分包圍囊性部分，分析原因有可能是癌腫中心部血液供應(yīng)不足以滿足腫瘤細胞的生長需要而發(fā)生變性、壞死及液化所致。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分為增生期、膠質(zhì)貯存期及結(jié)節(jié)期，處于不同時期的甲狀腺濾泡上皮會出現(xiàn)不同程度的增生、復(fù)舊或萎縮，可出現(xiàn)膠質(zhì)潴留、出血、壞死及囊性變［13］，故與癌結(jié)節(jié)囊性變相比，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變區(qū)域會更散在的分布在實性部分之間，呈交叉分布。

之前文獻［14］報道，低回聲、砂礫樣鈣化等是分化型甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌的超聲特點。本研究中囊實性甲狀腺癌的實性部分呈低回聲或極低回聲，多伴砂礫樣鈣化，與既往研究一致。故甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)中，若實性部分具有甲狀腺癌的某些超聲特點如低回聲、砂礫樣鈣化時，一定要有足夠的警惕性注意有無甲狀腺癌的可能，要摒棄囊實性結(jié)節(jié)沒有惡性可能的想法。同時，本研究中尚有部分癌組結(jié)節(jié)中有粗大鈣化。有文獻［15］報道粗糙蛋殼樣鈣化也不能完全除外甲狀腺癌的可能，甲狀腺腫物內(nèi)粗糙蛋殼樣鈣化有惡性的可能。所以，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)若有粗大鈣化不要輕易認為是良性，一定要結(jié)合多項超聲特點綜合分析。

本研究中囊實性甲狀腺癌血流信號多為中央型而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的血流信號多為混合型，二者在血流信號豐富程度方面沒有差異。甲狀腺癌的血流信號表現(xiàn)多樣，目前研究結(jié)果不一，SULTAN等［16］認為中央型血流有助于區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)，RO?SARIO等［17］認為血流信號無助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的定性診斷，其原因可能是納入研究的結(jié)節(jié)大小不同；評估結(jié)節(jié)血流信號的標準不同，即使標準相同，受主觀因素因素、掃查切面、操作者手法的影響，可能導(dǎo)致結(jié)果不同。本研究為回顧性分析，僅定性評估血流信號的診斷價值，未定量測定血流信號相關(guān)參數(shù)，故有待于擴大樣本量、統(tǒng)一標準、進行前瞻性研究。

綜上所述，囊實性甲狀腺癌具有一定的超聲特點，二維及彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用對囊實性甲狀腺癌的定性診斷有一定的幫助。

［1］XIE SH，CHEN J，ZHANG B，et al.Time trends and age?period co?hort analyses on incidence rates of thyroid cancer in Shanghai and Hong Kong［J］.BMC Cancer，2014，18（14）：975-982.DOI：10.1186/1471?2407?14?975.

［2］ZEVALLOS JP，HARTMAN CM，KRAMER JR，et al.Increased thy?roid cancer incidence corresponds to increased use of thyroid ultra?sound and fine?needle aspiration：a study of the Veterans Affairs health care system［J］.Cancer，2015，121（5）：741-746.DOI：10.1002/cncr.29122.

［3］COHEN SABBAN MA，PALMERO C，BERTRAND B，et al.Inci?dence rate of thyroid cancer in Neuquén（2001?2012）［J］.Endocri?nol Nutr，2014，61（9）：455-459.DOI：1016/j.endonu.2014.04.005.

［4］FINLAYSON A，BAMES I，SAYEED S，et al.Incidence of thyroid cancer in England by ethnic group 2001?2007［J］.Br J Cancer，2014，110（5）：1322-1327.DOI：10.1038/bjc.2014.4.

［5］YILDIZ SY，BERKERN H，YUKSEL BC，et al.The rising trend of papillary carcinoma in thyroidectomies：14?years of experience in a referral center of Turkey［J］.World J Surg Oncol，2014，10（12）：34-39.DOI：10.1186/1477?7819?12?34.

［6］PARK JM，CHOI Y，KWAG HJ.Partially cystic thyroid nodules：ul?trasound findings of malignancy［J］.Korean J Radiol，2012，13（5）：530-535.DOI：10.3348/kjr.2012.13.5.530.

［7］燕山，詹維偉，周建橋.甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學(xué)［M］.北京：科學(xué)文獻技術(shù)出版社，2009：179-181.

［8］VIRMANI V，HAMMOND I.Sonographic patterns of benign thyroid nodules：verification at our institution［J］.AJR Am J Roentgenol，2011，196（4）：891-895.DOI：10.2214/AJR.10.5363.

［9］王文涵，詹維偉，徐上妍.超聲診斷囊實性甲狀腺癌［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（7）：1095-1098.

［10］LEE MJ，KIM EK，KWAK JY，et al.Partially cystic thyroid nod?ules on ultrasound：probability of malignancy and sonograph differ?entiation［J］.Thyroid，2009，19（4）：341-346.DOI：10.1089/ thy.2008.0250.

［11］陳小龍，楊斌.甲狀腺部分囊性結(jié)節(jié)超聲特征及其對良惡性的鑒別診斷效果［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（4）：593-596.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674?0785.2015.04.018.

［12］武忠弼，楊華.中華外科病理學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1796-1797.

［13］李玉林.病理學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：327-328.

［14］MA JJ，DING H，XU BH，et al.Diagnostic performances of various gray?scale，color Doppler，and contrast?enhanced ultrasonography findings in predicting malignant thyroid nodules［J］.Thyroid，2014，24（2）：355-363.DOI：10.1089/thy.2013.0150.

［15］王建偉，陳瑤，韓峰，等.高頻超聲對甲狀腺病灶伴蛋殼樣鈣化的診斷價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，3（29）：358-361.

［16］SULTAN LR，XIONG H，ZAFAR HM，et al.Vascularity assess?ment of thyroid nodules by quantitative color Doppler ultrasound［J］.Ultrasound Med Bio，2015，41（5）：1287-1293.DOI：10.1016/ j.ultrasmedbio.2015.01.001.

［17］ROSARIO PW，SILVA AL，BORAGES MA，et al.Is Doppler ultra?sound of additional value to gray?scale ultrasound in differentiating malignant and benign thyroid nodules?［J］.Arch Endocrinol Metab，2015，59（1）：79-83.DOI：10.1590/2359?3997000000014.

（編輯陳姜）

Ultrasonography in the Differential Diagnosis of Cystic?solid Thyroid Carcinoma and Nodular Goiter

WANG Yanhai，YANG Hua，GUO Baosheng
（Ultrasound Department，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo explore the ultrasonic features of both cystic?solid thyroid carcinoma and nodular goiter，and to evaluate the role of ul?trasonography in the differential diagnosis of the two diseases.MethodsThe ultrasonic data of 36 patients with histopathologically confirmed cys?tic?solid thyroid carcinoma，who were admitted to and treated in Shengjing Hospital，were retrospectively studied.72 patients with histopathological?ly confirmed nodular goiter were enrolled as the control group.The pathologic results were regarded as the gold standard.The ultrasonic features of cystic?solid thyroid carcinoma and nodular goiter were analyzed and compared.ResultsClear boundary solid composition，hypoechogenicity or marked hypoechogenicity，with microcalcifications and central flow pattern were more frequently associated to cystic?solid thyroid carcinoma than nodular goiter.No significant difference was observed between the boundary and shape of the solid composition.ConclusionThe characteristics of solid composition facilitate the diagnosis of cystic?solid thyroid carcinoma.Ultrasound is valuable in the detection of cystic?solid thyroid carcino?ma.

thyroid cancer；ultrasonography；cystic?solid thyroid carcinoma；nodular goiter

R730.41

B

0258-4646（2016）11-1031-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.11.017

王延海（1972-），女，主治醫(yī)師，博士. E-mail：wyanhai@126.com

2016-06-15

網(wǎng)絡(luò)出版時間：