侯大亮，吳秀英

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

右美托咪定對開腹手術中老年患者腦氧飽和度及術后認知功能的影響

侯大亮，吳秀英

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的探索右美托咪定是否能通過提高術中腦氧飽和度而改善擇期行全麻下開腹手術的中老年患者術后認知功能。方法選擇行全麻下開腹手術的中老年患者40例，隨機分為2組：D組（n=20），術前靜注右美托咪定（0.5 μg/kg），濃度4 μg/ mL，10 min靜脈泵入；N組（n=20），術前靜注等量的生理鹽水。監(jiān)測2組患者的心率、平均動脈壓及腦氧飽和度。術前與術后進行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）。結果入室時2組患者心率無明顯差異（P＞0.05），在給藥后各時間點，D組心率顯著低于N組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者在各時間點的血壓及腦氧飽和度無明顯差異（P＞0.05）。D組患者術后第1天的MMSE評分高于N組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論術前給予右美托咪定可以改善擇期行全麻下開腹手術的中老年患者術后認知功能，但不能影響患者的腦氧飽和度。右美托咪定改善術后認知功能的作用不是通過提高術中腦氧飽和度實現(xiàn)的。

右美托咪定；中老年患者；開腹手術；腦氧飽和度；術后認知功能

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腦氧飽和度監(jiān)測是目前公認的即時反映腦氧代謝情況的監(jiān)測手段［1］，是一種無創(chuàng)測定局部腦組織血液氧飽和度的監(jiān)測方法，不受溫度和搏動血流影響，靈敏性和特異性高，能夠體現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況［2］。

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dys?function，POCD）是老年患者常見的術后并發(fā)癥，在接受腹部手術的患者中發(fā)生率較高，可達38%［3］。POCD的發(fā)生可能與術中腦氧代謝有關［4］。多項研究［5?7］表明，POCD與術中腦氧飽和度降低密切相關。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，藥理作用包括交感神經(jīng)抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等［8］。有研究［9?10］認為，術中使用右美托咪定可以改善患者術后認知功能，然而其機制有待進一步研究。

本研究旨在探索右美托咪定是否能通過提高術中腦氧飽和度而改善擇期行全麻下開腹手術的中老年患者術后認知功能。

1　材料與方法

1.1病例選擇

選擇年齡＞55歲，擇期行全麻下開腹手術的中老年患者。手術種類包括胰十二指腸切除術、直腸癌根治術、結腸癌根治術、胃癌根治術、半肝切除術等。手術時間為1.5～6 h。對患者進行術前評估，并嚴格按照以下標準進行排除：術前簡易智力狀態(tài)檢查（mini?mental state examination，MMSE）評分＜23分，肝腎功能不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史，心理疾病史，目前服用鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物等精神藥物，有吸毒、藥物依賴史或酗酒史，視力、聽力障礙或其他原因導致的交流困難，嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重內環(huán)境失調、休克等嚴重合并癥，對本研究中使用的藥物過敏，有使用右美托咪定的禁忌證。

共入選患者40例。其中男20例，女20例，年齡（66.7±11.7）歲。ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。將患者隨機平均分為2組：D組和N組。D組20例患者，術前靜注右美托咪定；N組20例患者，術前靜注等量的生理鹽水。其中D組男11例，女9例，年齡（68.9±12.3）歲，N組男9例，女11例，年齡（64.5±10.9）歲。2組患者的一般情況具有可比性。

1.2麻醉方法

患者入室后，進行心電監(jiān)護、脈搏血氧飽和度監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。使用CASMED公司生產的FORE?SIGHT腦氧飽和度監(jiān)護儀進行腦氧飽和度的連續(xù)監(jiān)測。用酒精棉球清潔患者前額皮膚后，將腦氧飽和度監(jiān)測探頭置于患者左、右前額部，發(fā)光點距離眉弓上緣2 cm，監(jiān)測患者的腦氧飽和度。

D組入室后給予0.5 μg/kg的右美托咪定，濃度4 μg/mL，10 min靜脈泵入，N組以相同速度泵入等量的生理鹽水。麻醉誘導采用舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg。藥物充分起效后進行氣管內插管，機械通氣，氧氣流量2 L/min，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持采用吸入七氟醚并靜注順阿曲庫銨。根據(jù)手術需要調整七氟醚濃度，順阿曲庫銨根據(jù)手術的需要追加。整個麻醉過程中不再使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。記錄各項所需數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標

采用某一時刻在左、右腦測得的平均值作為患者該時刻的腦氧飽和度。分別記錄2組患者入室時（T1）、術前給予右美托咪定或生理鹽水后（T2）、誘導并插管后（T3）、手術開始時（T4）、手術開始30 min時（T5）、手術開始60 min時（T6）、手術結束時（T7），患者的心率、平均動脈壓及腦氧飽和度。

分別記錄2組患者的麻醉時間、手術時間、輸液量和出血量。用MMSE評估患者術前和術后第1天的認知功能。

1.4統(tǒng)計學分析

2　結果

2.12組患者一般情況比較

2組患者年齡、體質量、麻醉時間、手術時間、輸液量及出血量無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。2組患者的一般情況具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般情況比較Tab.1　Comparison of general conditions in both groups

表1　2組患者一般情況比較Tab.1　Comparison of general conditions in both groups

Parameter　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P Age（year）　68.9±12.3　64.5±10.9　0.243 Body weight（kg）　64.0±15.8　61.5±11.0　0.580 Duration of anesthesia（min）　177.3±43.2　213.3±67.1　0.072 Duration of operation（min）　146.9±43.2　173.6±60.8　0.142 Infusion volume（mL）　2 120.0±431.5　2 205.2±653.6　0.642 Bleeding volume（mL）　130.5±71.1　166.8±109.0　0.234

2.22組患者各時間點的心率

2組患者在入室時（T1）心率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。給予右美托咪定或生理鹽水后的其余各時間點，D組患者的心率均低于N組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.32組患者各時間點的平均動脈壓

表2　2組患者各時間點心率Tab.2　The heat rates of the two groups at different time points

表2　2組患者各時間點心率Tab.2　The heat rates of the two groups at different time points

Time　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P T1　73.0±10.5　77.5±12.8　0.232 T2　64.8±9.4　77.3±11.7　0.000 T3　66.2±11.5　80.3±17.1　0.004 T4　62.0±9.2　75.3±15.4　0.002 T5　70.1±10.1　79.2±9.2　0.005 T6　68.6±9.8　77.7±10.1　0.007 T7　67.3±9.7　75.2±12.6　0.039

D組和N組患者相比，在各個時間點的平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.42組患者各時間點的腦氧飽和度

2組患者在各個時間點的腦氧飽和度無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表4。

2.52組患者術前術后的MMSE得分

表3　2組患者各時間點的平均動脈壓Tab.3　The mean arterial pressure of the two groups at different time points

表3　2組患者各時間點的平均動脈壓Tab.3　The mean arterial pressure of the two groups at different time points

Time　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P T1　112.5±16.2　107.3±12.8　0.263 T2　108.4±17.6　107.4±16.6　0.852 T3　114.9±21.9　117.2±16.8　0.717 T4　100.3±20.7　102±15.2　0.780 T5　97.8±13.6　98.7±13.6　0.826 T6　97.7±11.8　97.8±15.3　0.972 T7　94.5±10.9　97.3±12.4　0.469

表4　2組患者各時間點的腦氧飽和度Tab.4　The regional cerebral oxygen saturation of the two groups at different time points

表4　2組患者各時間點的腦氧飽和度Tab.4　The regional cerebral oxygen saturation of the two groups at different time points

Time　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P T1　70.0±3.8　69.0±3.6　0.427 T2　69.0±4.1　69.4±3.3　0.723 T3　74.2±3.9　74.0±3.9　0.905 T4　69.7±3.9　70.4±4.4　0.631 T5　69.5±4.7　70.0±4.9　0.707 T6　66.6±5.1　68.7±4.3　0.172 T7　66.3±5.4　67.3±3.9　0.555

2組患者術前的MMSE評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后的MMSE評分較術前相比均有所下降（P＜0.05）。D組術后的MMSE評分高于N組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3　討論

腦氧飽和度可反映腦氧代謝情況。吸入氧濃度、二氧化碳分壓、血壓、血紅蛋白含量、體溫、顱骨厚度、探頭位置、皮膚色素等都可影響腦氧飽和度數(shù)值［11?12］。腦血供增加、吸入氧濃度增高或腦代謝抑制時，腦氧飽和度升高，反之則降低［1］。此測量方法基于朗伯-比爾定律［13?14］。腦氧飽和度監(jiān)測簡便無創(chuàng)，靈敏性和特異性高，能夠體現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡［1-2，15］。

表52　組患者術前術后的MMSE得分Tab.5　The preoperative and postoperative MMSE scores of the two groups

表52　組患者術前術后的MMSE得分Tab.5　The preoperative and postoperative MMSE scores of the two groups

Time　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P Preoperative　27.0±1.7　27.3±1.8　0.605 Postoperative 1 day　26.1±1.8　24.8±1.8　0.035

POCD可影響術后恢復情況［16］，在接受腹部手術的老年患者中發(fā)生率可達38%［3］，其發(fā)生可能與術中腦氧代謝有關［4］。SAMRA等［5］研究發(fā)現(xiàn)若腦氧飽和度值較基礎值下降20%以上，可提示出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究［6］證實腦氧飽和度如在短期內下降至50%以下，認知功能的損害加劇。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，受體選擇性（α2∶α1）為1 620∶1［8，17］。右美托咪定可產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制等作用。有多項證據(jù)［9-10，18-21］表明，右美托咪定有神經(jīng)保護作用，能改善患者術后認知功能。

本研究旨在探索右美托咪定是否能通過提高術中腦氧飽和度而改善擇期行全麻下開腹手術的中老年患者術后認知功能?；颊咝g后第1天的MMSE評分，D組高于N組，有統(tǒng)計學差異。這表明右美托咪定可改善患者術后認知功能。這與之前的報道一致。然而，2組患者各時間點的腦氧飽和度均無統(tǒng)計學差異。該藥物對認知功能的改善，并不是通過提高術中腦氧飽和度來實現(xiàn)的。

右美托咪定改善認知功能的機制，可能涉及以下因素：（1）兒茶酚胺釋放增加，可造成神經(jīng)元的損傷和死亡［19］。右美托咪定減少兒茶酚胺釋放，保護神經(jīng)元。（2）α2受體的激活可減少谷氨酸釋放，并增強神經(jīng)元對谷氨酸的耐受［22］。（3）PI3K/Akt和ERK1/2通路對于細胞存活有關鍵作用［23］。ZHU等［24］研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可能激活PI3K/Akt和ERK1/2通路，減少神經(jīng)元凋亡。（4）腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain?derived neurotrophic factor，BDNF）具有神經(jīng)保護作用［25］。有報道［26］認為右美托咪定可引起B(yǎng)DNF的表達上調。

右美托咪定通過激活神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體以及激活靶器官中的α2受體而產生降心率、降血壓等心血管效應［17］。本研究給藥后的各個時間點，D組患者心率明顯低于N組。然而D組與M組各時刻血壓無統(tǒng)計學差異。原因分析如下：本研究的麻醉深度調節(jié)主要根據(jù)患者血流動力學變化來進行。術中主要根據(jù)血壓來調節(jié)七氟醚的濃度，維持合適的麻醉深度。因此，2組患者血壓未出現(xiàn)明顯差異。

綜上所述，術前給予右美托咪定，可以改善擇期行全麻下開腹手術的中老年患者術后認知功能，但不能影響患者的腦氧飽和度。右美托咪定改善術后認知功能的作用，不是通過提高術中腦氧飽和度來實現(xiàn)的。

［1］TRIPP LD，WARM JS，MATTHEWS G，et a1.On tracking the course of cerebral oxygen saturation and pilot performance during gravity?induced loss of consciousness［J］.Hum Factors，2009，51（6）：775-784.DOI：10.1177/0018720809359631.

［2］EDMONDS HL.Advances in neuromonitoring for cardiothoracic and vascular surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2001，15（2）：241-250.DOI：10.1053/jcan.2001.21992.

［3］曹建國，洪濤，聞大翔，等.老年患者術后精神和認知障礙的發(fā)病率及相關因素分析［J］.上海醫(yī)學，2005，28（11）：939-941.DOI：10.3969/j.issn.0253?9934.2005.11.011.

［4］蔡一榕，薛張綱，朱彪，等.非心臟大手術老年患者術后認知功能障礙與術中腦氧代謝的關系［J］.中華麻醉學雜志，2008，28（5）：434-436.DOI：10.3321/j.issn：0254?1416.2008.05.020.

［5］SAMRA SK，DY EA，WELCH K，et al.Evaluation of a cerebral ox?imeter as a monitor of cerebral ischemia during carotid endarterecto?my［J］.Anesthesiology，2000，93（4）：964-970.DOI：10.1097/ 00000542?200010000?00015.

［6］YAO FS，TSENG CC，HO CY，et al.Cerebral oxygen desaturation is associated with early postoperative neuropsychological dysfunction in patients undergoing cardiac surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2004，18（5）：552-558.DOI：10.1053/j.jvca.2004.07.007.

［7］SCHOEN J，MEYERROSE J，PAARMANN H，et a1.Preoperative regional cerebral oxygen saturation is a predictor of postoperative delirium in on?pump cardiac surgery patients：a prospective observa?tional trial［J］.Crit Care，2011，15（5）：218.DOI：10.1186/ cc10454.

［8］HAYASHI Y，MAZE M.Alpha?2 adrenoceptor agonists and anaes?thesia［J］.Br J Anaesth，1993，71（1）：108-118.DOI：10.1093/bja/71.1.108.

［9］CHEN J，YAN J，HAN X.Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients［J］. Exp Ther Med，2013，5（2）：489-494.DOI：10.3892/etm.2012.811.

［10］柏平，閆東，稅春玲.術中使用右美托咪啶對老年患者術后認知功能的影響［J］.重慶醫(yī)學，2013，42（18）：2107-2109.DOI：10.3969/j.issn.1671?8348.2013.18.017.

［11］MADSEN PL，SECHER NH.Near?infrared oximetry of the brain［J］.Prog Neurobiol，1999，58（6）：541-560.DOI：10.1016/S0301?0082（98）00093?8.

［12］DAVIE SN，GROCOTT HP.Impact of extracranial contamination on regional cerebral oxygen saturation，a comparison of three cere?bral oximetry technologies［J］.Anesthesiology，2012，116（4）：834-840.DOI：10.1097/ALN.0b013e31824c00d7.

［13］楊玉星，彭滌芳，王左.一種新型的測量血樣血氧飽和度的系統(tǒng)［J］.中國醫(yī)療器械雜志，1991，15（6）：331-333.

［14］TREMPER KK，BARKER SJ.Pulse oximetry［J］.Anesthesiology，1989，70（1）：98-108.

［15］MOERMAN A，VAN HERZEELE I，VANPETEGHEM C，et a1. Near?infrared spectroscopy for monitoring spinal cord ischemia during hybrid thoracoabdominal aortic aneurysm repair［J］.J En?dovasc Ther，2011，18（1）：91-95.DOI：10.1583/10?3224.1.

［16］RUNDSHAGEN I.Postoperative cognitive dysfunction［J］.Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：119-125.DOI：10.3238/arztebl.2014. 0119.

［17］KHAN ZP，F(xiàn)ERGUSON CN，JONES RM.Alpha?2 and imidazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role［J］. Anaesthesia，1999，54（2）：146-165.DOI：10.1046/j.1365?2044. 1999.00659.

［18］COSAR M，ESER O，F(xiàn)IDAN H，et al.The neuroprotective effect of dexmedetomidine in the hippocampus of rabbits after subarachnoid hemorrhage［J］.Surg Neruol，2009，71（1）：54-59.DOI：10.1016/ j.surneu.2007.08.020.

［19］MA D，RAJAKUMARASWAMY N，MAZE M.Alpha2?adrenocep?tor agonists：shedding light on neuroprotection?［J］.Br Med Bull，2005，71（1）：77-92.DOI：10.1093/bmb/ldh036.

［20］ENGELHARD K，WERNER C，EBERSP?CHER E，et al.The ef?fect of the alpha 2?agonist dexmedetomidine and the N?methyl?D?aspartate antagonist S（+）?ketamine on the expression of apoptosis?regulating proteins after incomplete cerebral ischemia and reperfu?sion in rats［J］.Anesth Analg，2003，96（2）：524-531.DOI：10.1097/00000539?200302000?00041.

［21］陳力，李傳翔，宋伏虎，等.右美托咪定對老年人全髖置換術后早期認知功能障礙的影響［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（21）：3321-3323.DOI：10.3969/j.issn.1001?9448.2012.21.052.

［22］MADISON DV，NICOLL RA.Actions of noradrenaline recorded in?tracellularly in rat hippocampal pyramidal neurons，in vitro［J］.J Physiol，1986，372（1）：221-244.DOI：10.1113/jphysiol.1986. sp016006.

［23］CANTLEY LC.The phosphoinositide 3?kinase pathway［J］.Sci?ence，2002，296（5573）：1655-1657.DOI：10.1126/science.296.55 73.1655.

［24］ZHU YM，WANG CC，CHEN L，et al.Both PI3K/Akt and ERK1/2 pathways participate in the protection by dexmedetomidine against transient focal cerebral ischemia/reperfusion injury in rats［J］. Brain Res，2013，1494（1）：1-8.DOI：10.1016/j.brainres.2012.11. 047.

［25］DEGOS V，LORON G，MANTZ J，et al.Neuroprotective strategies for the neonatal brain［J］.Anesth Analg，2008，106（6）：1670-1680.DOI：10.1213/ane.0b013e3181733f6f.

［26］DEGOS V，CHARPENTIER TL，CHHOR V，et al.Neuroprotective effects of dexmedetomidine against glutamate agonist?induced neu?ronal cell death are related to increased astrocyte brain?derived neurotrophic factor expression［J］.Anesthesiology，2013，118（5）：1123-1132.DOI：10.1097/ALN.0b013e318286cf36.

（編輯于溪）

Effect of Dexmedetomidine on Postoperative Cognitive Function and Intraoperative Regional Cerebral Oxygen Saturation of Middle?aged and Elderly Patients Undergoing Open Surgery

HOU Daliang，WU Xiuying
（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate whether dexmedetomidine can improve the postoperative cognitive function of middle?aged and elderly pa?tients undergoing selective open surgery with general anesthesia via elevating intraoperative regional cerebral oxygen saturation.MethodsForty middle?aged and elderly patients that were scheduled for open surgery were recruited in the study and randomly assigned to two groups：patients in group D（n=20）

dexmedetomidine 0.5 μg/kg iv（concentration 4 μg/mL）injected at 10 minutes before the operation while those in group N（n=20）were injected with normal saline with the same quantity.ResultsThere was no significant difference of the heart rates of the pa?tients in two groups when they entered the operating room（P＞0.05）.The heart rates of the patients in group D decreased significantly compared with those in group N at all?time points after the administration of drugs（P＜0.05）.No significant difference in mean arterial pressure or regional cerebral oxygen saturation was observed at any time point（P＞0.05）.The patients in group D had higher MMSE scores than those in group N（P＜0.05），with statistical significance.ConclusionPreoperative administration of dexmedetomidine improves postoperative cognitive function of mid?dle?aged and elderly patients undergoing selective open surgery with general anesthesia，which cannot affect the regional cerebral oxygen saturation of the patients.The effect of improving postoperative cognitive function of dexmedetomidine is not achieved by elevating intraoperative regional cere?bral oxygen saturation.

dexmedetomidine；middle?aged and elderly patients；open surgery；regional cerebral oxygen saturation；postoperative cog?nitive function

R614.2

A

0258-4646（2016）11-1039-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.11.019

侯大亮（1989-），男，醫(yī)師，碩士.

吳秀英，E-mail：wuxy@sj?hospital.org

2016-04-13

網(wǎng)絡出版時間：