侯大亮，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

右美托咪定對(duì)開(kāi)腹手術(shù)中老年患者腦氧飽和度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

侯大亮，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

目的探索右美托咪定是否能通過(guò)提高術(shù)中腦氧飽和度而改善擇期行全麻下開(kāi)腹手術(shù)的中老年患者術(shù)后認(rèn)知功能。方法選擇行全麻下開(kāi)腹手術(shù)的中老年患者40例，隨機(jī)分為2組：D組（n=20），術(shù)前靜注右美托咪定（0.5 μg/kg），濃度4 μg/ mL，10 min靜脈泵入；N組（n=20），術(shù)前靜注等量的生理鹽水。監(jiān)測(cè)2組患者的心率、平均動(dòng)脈壓及腦氧飽和度。術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）。結(jié)果入室時(shí)2組患者心率無(wú)明顯差異（P＞0.05），在給藥后各時(shí)間點(diǎn)，D組心率顯著低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者在各時(shí)間點(diǎn)的血壓及腦氧飽和度無(wú)明顯差異（P＞0.05）。D組患者術(shù)后第1天的MMSE評(píng)分高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前給予右美托咪定可以改善擇期行全麻下開(kāi)腹手術(shù)的中老年患者術(shù)后認(rèn)知功能，但不能影響患者的腦氧飽和度。右美托咪定改善術(shù)后認(rèn)知功能的作用不是通過(guò)提高術(shù)中腦氧飽和度實(shí)現(xiàn)的。

右美托咪定；中老年患者；開(kāi)腹手術(shù)；腦氧飽和度；術(shù)后認(rèn)知功能

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腦氧飽和度監(jiān)測(cè)是目前公認(rèn)的即時(shí)反映腦氧代謝情況的監(jiān)測(cè)手段［1］，是一種無(wú)創(chuàng)測(cè)定局部腦組織血液氧飽和度的監(jiān)測(cè)方法，不受溫度和搏動(dòng)血流影響，靈敏性和特異性高，能夠體現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況［2］。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dys?function，POCD）是老年患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，在接受腹部手術(shù)的患者中發(fā)生率較高，可達(dá)38%［3］。POCD的發(fā)生可能與術(shù)中腦氧代謝有關(guān)［4］。多項(xiàng)研究［5?7］表明，POCD與術(shù)中腦氧飽和度降低密切相關(guān)。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，藥理作用包括交感神經(jīng)抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等［8］。有研究［9?10］認(rèn)為，術(shù)中使用右美托咪定可以改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，然而其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究旨在探索右美托咪定是否能通過(guò)提高術(shù)中腦氧飽和度而改善擇期行全麻下開(kāi)腹手術(shù)的中老年患者術(shù)后認(rèn)知功能。

1　材料與方法

1.1病例選擇

選擇年齡＞55歲，擇期行全麻下開(kāi)腹手術(shù)的中老年患者。手術(shù)種類(lèi)包括胰十二指腸切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、半肝切除術(shù)等。手術(shù)時(shí)間為1.5～6 h。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除：術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（mini?mental state examination，MMSE）評(píng)分＜23分，肝腎功能不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史，心理疾病史，目前服用鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物等精神藥物，有吸毒、藥物依賴(lài)史或酗酒史，視力、聽(tīng)力障礙或其他原因?qū)е碌慕涣骼щy，嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境失調(diào)、休克等嚴(yán)重合并癥，對(duì)本研究中使用的藥物過(guò)敏，有使用右美托咪定的禁忌證。

共入選患者40例。其中男20例，女20例，年齡（66.7±11.7）歲。ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。將患者隨機(jī)平均分為2組：D組和N組。D組20例患者，術(shù)前靜注右美托咪定；N組20例患者，術(shù)前靜注等量的生理鹽水。其中D組男11例，女9例，年齡（68.9±12.3）歲，N組男9例，女11例，年齡（64.5±10.9）歲。2組患者的一般情況具有可比性。

1.2麻醉方法

患者入室后，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。使用CASMED公司生產(chǎn)的FORE?SIGHT腦氧飽和度監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行腦氧飽和度的連續(xù)監(jiān)測(cè)。用酒精棉球清潔患者前額皮膚后，將腦氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭置于患者左、右前額部，發(fā)光點(diǎn)距離眉弓上緣2 cm，監(jiān)測(cè)患者的腦氧飽和度。

D組入室后給予0.5 μg/kg的右美托咪定，濃度4 μg/mL，10 min靜脈泵入，N組以相同速度泵入等量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。藥物充分起效后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，氧氣流量2 L/min，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持采用吸入七氟醚并靜注順阿曲庫(kù)銨。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整七氟醚濃度，順阿曲庫(kù)銨根據(jù)手術(shù)的需要追加。整個(gè)麻醉過(guò)程中不再使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。記錄各項(xiàng)所需數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標(biāo)

采用某一時(shí)刻在左、右腦測(cè)得的平均值作為患者該時(shí)刻的腦氧飽和度。分別記錄2組患者入室時(shí)（T1）、術(shù)前給予右美托咪定或生理鹽水后（T2）、誘導(dǎo)并插管后（T3）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T4）、手術(shù)開(kāi)始30 min時(shí)（T5）、手術(shù)開(kāi)始60 min時(shí)（T6）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T7），患者的心率、平均動(dòng)脈壓及腦氧飽和度。

分別記錄2組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量和出血量。用MMSE評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后第1天的認(rèn)知功能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.12組患者一般情況比較

2組患者年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量及出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。2組患者的一般情況具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般情況比較Tab.1　Comparison of general conditions in both groups

表1　2組患者一般情況比較Tab.1　Comparison of general conditions in both groups

Parameter　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P Age（year）　68.9±12.3　64.5±10.9　0.243 Body weight（kg）　64.0±15.8　61.5±11.0　0.580 Duration of anesthesia（min）　177.3±43.2　213.3±67.1　0.072 Duration of operation（min）　146.9±43.2　173.6±60.8　0.142 Infusion volume（mL）　2 120.0±431.5　2 205.2±653.6　0.642 Bleeding volume（mL）　130.5±71.1　166.8±109.0　0.234

2.22組患者各時(shí)間點(diǎn)的心率

2組患者在入室時(shí)（T1）心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。給予右美托咪定或生理鹽水后的其余各時(shí)間點(diǎn)，D組患者的心率均低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.32組患者各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓

表2　2組患者各時(shí)間點(diǎn)心率Tab.2　The heat rates of the two groups at different time points

表2　2組患者各時(shí)間點(diǎn)心率Tab.2　The heat rates of the two groups at different time points

Time　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P T1　73.0±10.5　77.5±12.8　0.232 T2　64.8±9.4　77.3±11.7　0.000 T3　66.2±11.5　80.3±17.1　0.004 T4　62.0±9.2　75.3±15.4　0.002 T5　70.1±10.1　79.2±9.2　0.005 T6　68.6±9.8　77.7±10.1　0.007 T7　67.3±9.7　75.2±12.6　0.039

D組和N組患者相比，在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.42組患者各時(shí)間點(diǎn)的腦氧飽和度

2組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的腦氧飽和度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.52組患者術(shù)前術(shù)后的MMSE得分

表3　2組患者各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓Tab.3　The mean arterial pressure of the two groups at different time points

表3　2組患者各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓Tab.3　The mean arterial pressure of the two groups at different time points

Time　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P T1　112.5±16.2　107.3±12.8　0.263 T2　108.4±17.6　107.4±16.6　0.852 T3　114.9±21.9　117.2±16.8　0.717 T4　100.3±20.7　102±15.2　0.780 T5　97.8±13.6　98.7±13.6　0.826 T6　97.7±11.8　97.8±15.3　0.972 T7　94.5±10.9　97.3±12.4　0.469

表4　2組患者各時(shí)間點(diǎn)的腦氧飽和度Tab.4　The regional cerebral oxygen saturation of the two groups at different time points

表4　2組患者各時(shí)間點(diǎn)的腦氧飽和度Tab.4　The regional cerebral oxygen saturation of the two groups at different time points

Time　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P T1　70.0±3.8　69.0±3.6　0.427 T2　69.0±4.1　69.4±3.3　0.723 T3　74.2±3.9　74.0±3.9　0.905 T4　69.7±3.9　70.4±4.4　0.631 T5　69.5±4.7　70.0±4.9　0.707 T6　66.6±5.1　68.7±4.3　0.172 T7　66.3±5.4　67.3±3.9　0.555

2組患者術(shù)前的MMSE評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后的MMSE評(píng)分較術(shù)前相比均有所下降（P＜0.05）。D組術(shù)后的MMSE評(píng)分高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3　討論

腦氧飽和度可反映腦氧代謝情況。吸入氧濃度、二氧化碳分壓、血壓、血紅蛋白含量、體溫、顱骨厚度、探頭位置、皮膚色素等都可影響腦氧飽和度數(shù)值［11?12］。腦血供增加、吸入氧濃度增高或腦代謝抑制時(shí)，腦氧飽和度升高，反之則降低［1］。此測(cè)量方法基于朗伯-比爾定律［13?14］。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，靈敏性和特異性高，能夠體現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡［1-2，15］。

表52　組患者術(shù)前術(shù)后的MMSE得分Tab.5　The preoperative and postoperative MMSE scores of the two groups

表52　組患者術(shù)前術(shù)后的MMSE得分Tab.5　The preoperative and postoperative MMSE scores of the two groups

Time　Group D（n=20）　Group N（n=20）　P Preoperative　27.0±1.7　27.3±1.8　0.605 Postoperative 1 day　26.1±1.8　24.8±1.8　0.035

POCD可影響術(shù)后恢復(fù)情況［16］，在接受腹部手術(shù)的老年患者中發(fā)生率可達(dá)38%［3］，其發(fā)生可能與術(shù)中腦氧代謝有關(guān)［4］。SAMRA等［5］研究發(fā)現(xiàn)若腦氧飽和度值較基礎(chǔ)值下降20%以上，可提示出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究［6］證實(shí)腦氧飽和度如在短期內(nèi)下降至50%以下，認(rèn)知功能的損害加劇。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，受體選擇性（α2∶α1）為1 620∶1［8，17］。右美托咪定可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制等作用。有多項(xiàng)證據(jù)［9-10，18-21］表明，右美托咪定有神經(jīng)保護(hù)作用，能改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。

本研究旨在探索右美托咪定是否能通過(guò)提高術(shù)中腦氧飽和度而改善擇期行全麻下開(kāi)腹手術(shù)的中老年患者術(shù)后認(rèn)知功能?；颊咝g(shù)后第1天的MMSE評(píng)分，D組高于N組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明右美托咪定可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。這與之前的報(bào)道一致。然而，2組患者各時(shí)間點(diǎn)的腦氧飽和度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該藥物對(duì)認(rèn)知功能的改善，并不是通過(guò)提高術(shù)中腦氧飽和度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

右美托咪定改善認(rèn)知功能的機(jī)制，可能涉及以下因素：（1）兒茶酚胺釋放增加，可造成神經(jīng)元的損傷和死亡［19］。右美托咪定減少兒茶酚胺釋放，保護(hù)神經(jīng)元。（2）α2受體的激活可減少谷氨酸釋放，并增強(qiáng)神經(jīng)元對(duì)谷氨酸的耐受［22］。（3）PI3K/Akt和ERK1/2通路對(duì)于細(xì)胞存活有關(guān)鍵作用［23］。ZHU等［24］研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可能激活PI3K/Akt和ERK1/2通路，減少神經(jīng)元凋亡。（4）腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain?derived neurotrophic factor，BDNF）具有神經(jīng)保護(hù)作用［25］。有報(bào)道［26］認(rèn)為右美托咪定可引起B(yǎng)DNF的表達(dá)上調(diào)。

右美托咪定通過(guò)激活神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體以及激活靶器官中的α2受體而產(chǎn)生降心率、降血壓等心血管效應(yīng)［17］。本研究給藥后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，D組患者心率明顯低于N組。然而D組與M組各時(shí)刻血壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因分析如下：本研究的麻醉深度調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化來(lái)進(jìn)行。術(shù)中主要根據(jù)血壓來(lái)調(diào)節(jié)七氟醚的濃度，維持合適的麻醉深度。因此，2組患者血壓未出現(xiàn)明顯差異。

綜上所述，術(shù)前給予右美托咪定，可以改善擇期行全麻下開(kāi)腹手術(shù)的中老年患者術(shù)后認(rèn)知功能，但不能影響患者的腦氧飽和度。右美托咪定改善術(shù)后認(rèn)知功能的作用，不是通過(guò)提高術(shù)中腦氧飽和度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

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（編輯于溪）

Effect of Dexmedetomidine on Postoperative Cognitive Function and Intraoperative Regional Cerebral Oxygen Saturation of Middle?aged and Elderly Patients Undergoing Open Surgery

HOU Daliang，WU Xiuying
（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate whether dexmedetomidine can improve the postoperative cognitive function of middle?aged and elderly pa?tients undergoing selective open surgery with general anesthesia via elevating intraoperative regional cerebral oxygen saturation.MethodsForty middle?aged and elderly patients that were scheduled for open surgery were recruited in the study and randomly assigned to two groups：patients in group D（n=20）

dexmedetomidine 0.5 μg/kg iv（concentration 4 μg/mL）injected at 10 minutes before the operation while those in group N（n=20）were injected with normal saline with the same quantity.ResultsThere was no significant difference of the heart rates of the pa?tients in two groups when they entered the operating room（P＞0.05）.The heart rates of the patients in group D decreased significantly compared with those in group N at all?time points after the administration of drugs（P＜0.05）.No significant difference in mean arterial pressure or regional cerebral oxygen saturation was observed at any time point（P＞0.05）.The patients in group D had higher MMSE scores than those in group N（P＜0.05），with statistical significance.ConclusionPreoperative administration of dexmedetomidine improves postoperative cognitive function of mid?dle?aged and elderly patients undergoing selective open surgery with general anesthesia，which cannot affect the regional cerebral oxygen saturation of the patients.The effect of improving postoperative cognitive function of dexmedetomidine is not achieved by elevating intraoperative regional cere?bral oxygen saturation.

dexmedetomidine；middle?aged and elderly patients；open surgery；regional cerebral oxygen saturation；postoperative cog?nitive function

R614.2

A

0258-4646（2016）11-1039-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.11.019

侯大亮（1989-），男，醫(yī)師，碩士.

吳秀英，E-mail：wuxy@sj?hospital.org

2016-04-13

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