吳德樂(lè)徐 宇涂朝勇邱培林

十二指腸間質(zhì)瘤29例診治體會(huì)

吳德樂(lè)1徐 宇1涂朝勇2邱培林3

十二指腸間質(zhì)瘤；診治體會(huì)

胃腸道間質(zhì)瘤可發(fā)生于食管至肛門的全胃腸道及胃腸道外，來(lái)源于十二指腸較少，僅占胃腸道間質(zhì)瘤的3%～6%[1]。該病由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性而易被誤診及漏診，我院2003年1月—2015年12月共收治29例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例中男17例，女12例，年齡36～79歲，病程3天～6年。主要臨床表現(xiàn)黑便9例，上腹痛16例，頭暈乏力15例，體檢發(fā)現(xiàn)5例（其中腹部包塊3例，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)2例），貧血17例，黃疸1例。位于球部2例，降部14例，水平部2例，升部1例，均為單發(fā)，腫瘤最大徑1.5～13.5cm，平均（5.44± 2.15）cm，其中≤2cm 2例，～5cm 13例，～10cm 10例，＞10cm 4例。術(shù)前診斷十二指腸間質(zhì)瘤11例，其它考慮胰頭占位4例（惡性腫瘤3例，良性腫瘤1例），腹腔腫瘤5例，術(shù)中快速冰凍切片確診10例。血腫瘤標(biāo)志物中，血CA19-9輕度升高1例，29例血AFP、CEA等均正常。

1.2 輔助檢查 全組行胃腸造影8例，提示十二指腸病灶2例。胃鏡檢查29例，發(fā)現(xiàn)十二指腸病灶19例，活檢病理中診斷為十二指腸間質(zhì)瘤9例，考慮十二指腸黏膜慢性炎10例。超聲內(nèi)鏡7例，均提示十二指腸肌層腫塊，間質(zhì)瘤可能。腹部增強(qiáng)CT 29例，提示十二指腸腫瘤18例（其中考慮十二指腸間質(zhì)瘤13例），胰頭腫瘤7例，3例未見(jiàn)明顯病灶。腹部MRI 12例，提示十二指腸間質(zhì)瘤6例，胰頭腫瘤3例，腹腔腫瘤3例。骨髓穿刺4例，均提示骨髓增生活躍，考慮缺鐵性貧血。

1.3 治療方法 29例中3例行內(nèi)鏡下局部切除，其它均進(jìn)行擇期開腹手術(shù)，其中行十二指腸腫瘤局部切除10例，十二指腸部分切除術(shù)6例，十二指腸腫瘤切除、膽總管切開探查術(shù)1例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)5例，胰頭十二指腸切除6例。術(shù)后6例患者口服格列衛(wèi)（通用名：甲磺酸伊馬替尼片）治療。

1.4 術(shù)后病理 術(shù)中見(jiàn)病灶累及胰腺6例，其它均局限于十二指腸。位于黏膜及黏膜下層6例，肌層15例，漿膜層6例，累及全層2例。參照NIH風(fēng)險(xiǎn)分組標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組極低危險(xiǎn)度6例，低度危險(xiǎn)度7例，中度危險(xiǎn)度5例，高度危險(xiǎn)度11例。免疫組織化學(xué)結(jié)果：DOG1、CD177、CD34、SMA、Ki-67、vimentin、Desmin、S-100分別為19/19（100%）、27/29（91.18%）、7/14 （50.00%）、4/12（33.33%）、8/15（53.33）、5/10（50%）、0/ 7（0）、2/17（11.76%）。

1.5 預(yù)后 29例中術(shù)后出現(xiàn)胃癱2例，肺部感染3例，切口感染1例，對(duì)癥治療后緩解。其余患者術(shù)后均恢復(fù)順利。出院后27例（93.10%）獲得隨訪，截至2016年2月，中位隨訪時(shí)間78個(gè)月（3～156個(gè)月），27例患者1年、3年及5年總體生存率分別為91.5%、86.2%、74.6%，死亡5例，均為高度危險(xiǎn)患者。另外復(fù)發(fā)4例，均為中及高危險(xiǎn)患者，復(fù)發(fā)時(shí)間18～37個(gè)月。復(fù)發(fā)及死亡者術(shù)后均未使用格列衛(wèi)治療。

2 討論

十二指腸間質(zhì)瘤既往以個(gè)案報(bào)告為主，近年來(lái)由于臨床重視及診斷水平提高，報(bào)告逐漸增多[3]。方勇等[4]報(bào)告的病例中有55.00%（44/80）位于降部，本組與文獻(xiàn)相似。

十二指腸間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因腫瘤的生長(zhǎng)方式（腔外或腔內(nèi)）、部位、大小以及是否存在黏膜潰瘍而異[5]。早期腫瘤較小而無(wú)癥狀，部分僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫瘤主要位于十二指腸肌層，向內(nèi)生長(zhǎng)可累及黏膜下層及黏膜層，以致黏膜形成潰瘍出血，最常見(jiàn)的臨床癥狀是出血和腹痛[6]，以黑便為主，嘔血少見(jiàn)。當(dāng)病灶位于十二指腸乳頭附近，隨著病灶增大時(shí)可引起梗阻性黃疸，本組有1例即由于黃疸而發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病灶位于漿肌層時(shí)，在腫塊較大時(shí)體檢可以觸及。十二指腸間質(zhì)瘤目前尚無(wú)類似CEA或AFP等外周血腫瘤標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，所以診斷只能來(lái)自于腫瘤標(biāo)本本身，本組中僅1例CA19-9輕度升高。

消化道內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查是診斷十二指腸間質(zhì)瘤的主要手段之一，但有報(bào)道22例十二指腸GIST，術(shù)前內(nèi)鏡活檢確診率僅為21.4%，臨床誤診率達(dá)41.9%[7]。由于氣體干擾等影響，超聲難以明確診斷，CT及MRI是術(shù)前診斷的重要手段，不僅可顯示腫塊位置、大小及性狀，還可用于判斷有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組中有16例由CT及MRI獲得術(shù)前診斷，但也有部分患者因?yàn)椴≡钗挥跐{肌層外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)胰頭而誤診為胰頭癌。目前內(nèi)鏡下穿刺病理檢查已成為術(shù)前診斷胃腸道間質(zhì)瘤的推薦方法，特別是內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺抽吸可獲得較好的結(jié)果。消化道內(nèi)鏡或聯(lián)合內(nèi)鏡超聲對(duì)于淺表、體積小者可行同時(shí)行局部切除，但應(yīng)注意由于活檢而引起腫瘤破潰、出血增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。Sekine等[8]報(bào)道，超聲內(nèi)鏡下穿刺診斷正確率為80.6%。應(yīng)注意術(shù)中快速冰凍切片對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)，本組有10例術(shù)中獲得確診而指導(dǎo)手術(shù)方案，2例在胃癌術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸漿膜層病灶行同時(shí)切除，說(shuō)明術(shù)中仔細(xì)全面探查的必要性。十二指腸間質(zhì)瘤確診需依靠病理及免疫組織化學(xué)檢測(cè)。臨床上常將CD177聯(lián)合DOG-1來(lái)提高診斷率[9]。

手術(shù)是唯一能夠治愈十二指腸間質(zhì)瘤的方法。手術(shù)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)腫瘤切除徹底、陰性切緣及保持腫瘤包膜完整及不清掃淋巴結(jié)等原則。局部切除適用于腫瘤較小、未侵犯周圍臟器及十二指腸乳頭的患者[10]。本組有3例行內(nèi)鏡下切除，術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、腫瘤與周圍組織粘連情況等綜合考慮[11]。對(duì)于位于十二指腸球部或水平，且腫瘤直徑＞5cm者可行胃遠(yuǎn)端大部分切除及十二指腸節(jié)段切除術(shù)。對(duì)于距離十二指腸乳頭遠(yuǎn)的降部病例應(yīng)積極選用十二指腸部分切除術(shù)，應(yīng)盡量保護(hù)正常組織，切緣距腫瘤邊緣1～2cm以免術(shù)后復(fù)發(fā)。只有當(dāng)腫瘤位于降段內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)，侵犯胰頭或Vater壺腹部時(shí)，才需行胰十二指腸切除術(shù)[12]，十二指腸間質(zhì)瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，如無(wú)明確病理依據(jù)，不必行大范圍的清掃，但術(shù)中尚需仔細(xì)探查以免遺漏，本組中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)屈氏韌帶旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而及時(shí)進(jìn)行了清掃。

十二指腸間質(zhì)瘤為潛在惡性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密隨訪及規(guī)范輔助治療。伊馬替尼用于胃腸道間質(zhì)瘤的術(shù)后輔助治療已較為規(guī)范[13]。除極低風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組的患者外均存在術(shù)后使用指征。Chok 等[14]分析認(rèn)為，胃腸間質(zhì)瘤的預(yù)后更多依賴于腫瘤的生物學(xué)特征而不是術(shù)式，術(shù)前伊馬替尼治療可減少胰十二指腸切除手術(shù)患者的比例。本組5例術(shù)后一直使用，未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1例在術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)使用，隨訪發(fā)現(xiàn)病灶縮小，目前已帶瘤生存3年。

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（收稿：2016-03-25 修回：2016-04-20）

1浙江省龍泉市人民醫(yī)院外科（龍泉 323700）；2浙江省麗水市中心醫(yī)院外科（麗水 323000）；3浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤外科（杭州 310003）

吳德樂(lè)，Tel：13757821338；E-mail：1574490563@qq.com