王春桃，劉　洋，梁戈玉

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宮頸癌發(fā)病行為危險因素研究進展

王春桃1，劉洋1，梁戈玉2

(1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 鹽城 224001；

2.環(huán)境醫(yī)學(xué)工程教育部重點實驗室、東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009)

[關(guān)鍵詞]宮頸癌；行為危險因素；文獻綜述

宮頸癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，已嚴重威脅到廣大女性健康，在全世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤第2位，而在發(fā)展中國家則居首位。近年來很多資料均顯示，年輕女性宮頸癌的發(fā)病率逐漸上升，宮頸癌日趨年輕化，對廣大女性的身體健康構(gòu)成了極大的威脅。近年來，國內(nèi)外學(xué)者在宮頸癌的病因?qū)W方面做了大量的研究工作，發(fā)現(xiàn)很多與宮頸癌密切相關(guān)的危險因素，總體上可概括為以下3大因素：1)生物學(xué)因素：高危型人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是目前公認的宮頸癌的主要致病因素；2)遺傳因素：有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌有家族聚集現(xiàn)象；3)行為因素：如初次性關(guān)系年齡過早、多個性伴侶、性生活紊亂、多孕、多產(chǎn)、吸煙等是誘發(fā)宮頸癌的重要因素或協(xié)同因素[1]。因此，宮頸癌的發(fā)病可能是一種或多種因素相互協(xié)同作用，導(dǎo)致易感個體發(fā)病的惡性腫瘤[2-4]。而其中，行為危險因素是可以控制的。大多數(shù)宮頸癌在發(fā)展成為侵犯性惡變前都有多年的非侵犯性癌前病變存在。而宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌需要一個較長的過程，因此，了解宮頸癌相關(guān)行為危險因素的研究進展，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對降低宮頸癌病死率具有重大的意義。

1吸煙與宮頸癌

很多研究結(jié)果證實，吸煙與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。有學(xué)者[5]認為吸煙是與宮頸癌發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)的非感染性病因，首次吸煙年齡、每天吸煙量及吸煙年限均與宮頸癌的發(fā)生相關(guān)。吸煙者在危害自身健康的同時，還會使周圍的非吸煙者被動吸入煙草中的大量有害物質(zhì)而危害其健康。Pate等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，排除HPV感染因素后，主動吸煙可使宮頸癌的發(fā)生率增高2~5倍。何林等[7]對吸煙與宮頸癌發(fā)病關(guān)系進行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙是宮頸癌發(fā)生的危險因素，兩者之間存在明顯的相關(guān)性(P=0.000,OR值：1.98，95%CI:1.74~2.25)。馬超等[8]對被動吸煙與宮頸癌關(guān)系進行的Meta分析，結(jié)果顯示，被動吸煙與宮頸癌有明顯關(guān)聯(lián)。Coker等[9]的調(diào)查研究顯示，被動吸煙與高度鱗狀上皮內(nèi)病變、低度鱗狀上皮內(nèi)病變均有明顯相關(guān)性，而主動吸煙僅與白人女性鱗狀上皮內(nèi)病變有關(guān)。有研究[10]顯示，不管是主動還是被動吸煙者，其宮頸黏液中都能分離出比血漿中濃度更高的會導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的尼古丁、可的寧等物質(zhì)，估計宮頸癌的發(fā)生與此相關(guān)。也有報道[11]顯示尼古丁會誘導(dǎo)惡性腫瘤的發(fā)生可能因為其導(dǎo)致了基因的甲基化。另一些人則指出吸煙并非宮頸癌發(fā)生的獨立危險因素，其對宮頸癌的影響有一定區(qū)域性。

2性行為與宮頸癌

結(jié)合近些年的研究[12]發(fā)現(xiàn)，初次性關(guān)系年齡過早、多個性伴侶、性生活紊亂、性衛(wèi)生較差等性行為因素與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。Velema等[13]研究認為16歲以前開始性生活的女性患癌前病變的風(fēng)險較20歲以后開始者增高50%左右，患宮頸癌的風(fēng)險更是增加2倍多。孟巍等[14]對中國婦女性生活初始年齡與宮頸癌關(guān)系進行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性生活年齡過早(<20歲)與宮頸癌發(fā)生之間關(guān)系合并OR值為3.04，95%CI為2.21～4.20，說明性生活年齡過早是宮頸癌發(fā)病的危險因素之一。另有研究[15]表明，宮頸癌患者較正常對照組女性有更多的性伴侶，且當性伴侶數(shù)量≥6個、初次性關(guān)系年齡≤15歲時患宮頸癌的危險上升10倍以上。另外，高危男性也是宮頸癌發(fā)生因素之一的這一觀點也受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注[16]。闞士鋒等[17]對山東地區(qū)宮頸癌危險因素進行病例對照研究的結(jié)果表明，性伴侶有生殖器腫瘤如陰莖癌或前列腺癌等也是與宮頸癌發(fā)生相關(guān)的危險因素，另外，性伴侶使用避孕套能有效降低宮頸癌發(fā)生風(fēng)險，因其可減少宮頸與的陰莖上的細菌、病毒等直接接觸。由以上研究可見性行為因素是宮頸癌年輕化的重要高危因素之一。年輕女性，特別是20歲以下者，因生殖道發(fā)育不成熟，宮頸還處于鱗狀上皮化生階段，此時尚未發(fā)育成熟，如果反復(fù)暴露在感染、受傷或精液刺激下可能會產(chǎn)生細胞突變，進而導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮化生、不典型增生、原位癌甚至浸潤癌的發(fā)生。此外，國外研究[18-20]發(fā)現(xiàn)，在美國中部城市佛羅里達的墨西哥婦女由于不同的信仰，她們會在月經(jīng)期間發(fā)生性行為、墮胎和陰道創(chuàng)傷等，這些都有可能導(dǎo)致宮頸癌。另外一些研究[21-22]也顯示，性生活時不清洗外陰者患宮頸癌的風(fēng)險是清洗外陰者的1.196倍，尤其是農(nóng)村婦女，不良的衛(wèi)生狀況是誘發(fā)宮頸癌的危險因素。

3孕產(chǎn)次與宮頸癌

近年來的研究[23]發(fā)現(xiàn)，早婚、早育、多孕、多產(chǎn)是宮頸癌發(fā)生的危險因素。胡杏軍等[24]發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，宮頸癌患者的懷孕次數(shù)明顯增多。李隆玉等[25]研究發(fā)現(xiàn)，女性陰道分娩≥4次者患宮頸癌的危險性較≤1次者高出2倍，且妊娠期婦女HPV檢出率較高，病毒活性也相應(yīng)增高，這促使宮頸癌的患病危險性增高。有人對中國涼山州婦女進行宮頸癌危險因素流行病學(xué)調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)首次分娩時間早的女性患宮頸癌的風(fēng)險是首次分娩時間晚的女性的1.496倍，懷孕次數(shù)多的女性患病風(fēng)險是懷孕次數(shù)少的女性的3.146倍，生育次數(shù)多的女性患病風(fēng)險是生育次數(shù)少的女性的4.374倍，可見早育、多孕、多產(chǎn)者患宮頸癌的風(fēng)險明顯增高[21]。也有研究[26]提出多孕可能是宮頸癌發(fā)病的獨立危險因素，可能與多次妊娠分娩刺激并損傷了宮頸導(dǎo)致宮頸上皮發(fā)生異常增生、妊娠時性激素水平增加、免疫功能低下等有關(guān)。另外流產(chǎn)次數(shù)多也增加了患宮頸癌的風(fēng)險，可能的原因是人工流產(chǎn)術(shù)易對宮頸造成機械性損傷引起宮頸移行帶鱗狀上皮化生，在修復(fù)過程中受各種不良因素的刺激形成宮頸上皮內(nèi)瘤變，并逐漸發(fā)展成為宮頸癌[27]。

4避孕方式與宮頸癌

合理避孕可降低受孕率，減少懷孕次數(shù)，進而降低宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險。常規(guī)避孕方式包括：工具避孕(避孕套、避孕膜等)、宮內(nèi)放置節(jié)育器、結(jié)扎術(shù)(輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸精管結(jié)扎術(shù))及口服避孕藥等。一項對北京地區(qū)286例宮頸癌患者和858例健康對照組進行的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，避孕方式與宮頸癌密切相關(guān)，其中使用安全套>10 a和宮內(nèi)放置節(jié)育器>10 a是宮頸癌的保護因素[28]。其原因可能是避孕套具有物理屏障功能，使得機體感染HPV和其他病原體幾率大大降低，接觸精液的機會也大大減少了。有研究[29]顯示，精液能使宮頸上皮細胞中基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達水平上調(diào)，這在宮頸鱗癌浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移中起著重要的作用。近年來，醫(yī)學(xué)界研究較多且最有爭議的是口服避孕藥避孕與宮頸癌發(fā)生的關(guān)系。英國一項針對46 000例女性進行25 a的隊列研究結(jié)果表明，口服避孕藥≥6 a者其宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界區(qū)的異常不典型增生明顯增加。此外，在排除早產(chǎn)、吸煙及社會文化程度等因素后，口服避孕藥的宮頸癌患者死亡率明顯增加[30]。Moodley等[31]對國際癌癥研究中心開展的8項關(guān)于口服避孕藥和宮頸癌相關(guān)性研究進行了總結(jié)，認為口服避孕藥使宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險增加2倍，但只存在于使用避孕藥≥5 a并伴有持續(xù)宮頸HPV感染者。Smith等[32]對28個不同地區(qū)的病例對照研究進行分析得出，使用避孕藥的相對危險度<5 a者為1.1，5~9 a者為1.6，>10 a者為2.2?？诜茉兴幣c宮頸癌發(fā)生機制的研究，主要集中在避孕藥中的雌激素可促進陰道組織生長，刺激宮頸上皮異常增生，但這一研究結(jié)果仍有爭議[33]。也有研究[34-35]表明未發(fā)現(xiàn)口服避孕藥與宮頸癌發(fā)病有關(guān)聯(lián)。

5飲食與宮頸癌

近些年國內(nèi)外的大量研究結(jié)果表明飲食因素可能與惡性在洪流的發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)。孫蓉等[36]對全國1988年至1998年抽樣的宮頸癌死亡率及飲食習(xí)慣進行分析發(fā)現(xiàn)，豆類食物與宮頸癌的發(fā)生具有相關(guān)性，其攝入量與宮頸癌的發(fā)生呈正相關(guān)。而其他如蛋類、西紅柿、植物油、牛奶、動物性脂肪、奶油、肉類、咖啡、酒精類飲料等是宮頸的保護因素，與宮頸癌的發(fā)生呈負相關(guān)，多攝入可降低宮頸癌死亡率。另一些研究[37]也表明蔬菜、水果是宮頸癌的保護因素，可能是由于蔬菜水果中維生素A、維生素C、維生素E、葉酸等抗氧化維生素對宮頸癌起保護作用。一項針對歐洲的調(diào)查研究[38]顯示，攝取高水平碳水化合物是子宮內(nèi)膜癌的危險因素(OR值1.61，95%CI1.06~2.45)。有研究[39-40]發(fā)現(xiàn)，血清葉酸缺乏及DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1蛋白高表達均是導(dǎo)致宮頸癌和癌前病變發(fā)生的危險因素，兩者存在協(xié)同作用。有研究[41-42]表明，在控制了維生素A、維生素E、維生素B12等可能影響結(jié)果的因素后，研究葉酸與HPV感染和宮頸癌的關(guān)系，結(jié)果顯示宮頸癌患者血清葉酸水平明顯低于對照組，同時，葉酸可協(xié)同HPV致宮頸癌。

綜上所述，宮頸癌的發(fā)生是多個危險因素相互共同作用的結(jié)果。行為危險因素與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，了解宮頸癌相關(guān)行為危險因素，綜合干預(yù)，多方位防治，才能有效降低宮頸癌的發(fā)生率。

參考文獻：

[1]陳漢明.宮頸癌危險因素調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(1):44-45.

[2]Vidal AC,Henry NM,Murphy SK,et al.PEG1/MEST and IGF2 DNA methylation in CIN and in cervical cancer[J].Clin Transl Oncol， 2014,16(3):266-272.

[3]劉肅霞,楊永秀,楊惠萍.甘肅武都宮頸癌危險因素研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(12):2793-2795.

[4]Jin XW,Sikon A,Yen-Lieberman B.Cervical cancer screening: Less testing,smarter testing[J].Cleve Clin J Med， 2011，78(11):737-747.

[5]Nyitray AG,Iannacone MR.The epidemiology of human papillomaviruses[J].Curr Probl Dermatol， 2014，45:75-91.

[6]Pate Capps N,Stewart A,Burns C.The interplay between secondhand cigarette smoke,genetics,and cervical cancer: a review of the literature[J].Biol Res Nurs， 2009,10(4):392-399.

[7]何林,吳赤蓬.吸煙與宮頸癌關(guān)系的Meta分析[J].中國婦幼保健,2007,22(34):4854-4856.

[8]馬超,惠慧,高海燕,等.被動吸煙與宮頸癌關(guān)系的Meta分析[J].中國婦幼健康研究,2011,22(4):415-418.

[9]Coker AL,Bond SM,Williams A,et al.Active and passive smoking,high-risk human papillomaviruses and cervical neoplasia[J].Cancer Detect Prev， 2002，26(2):121-128.

[10]Polańska K,Hanke W,Konieczko K.Hospitality workers' exposure to environmental tobacco smoke before and after implementation of smoking banin public places: a review of epidemiological studies[J].Med Pr， 2011，62(2):211-224.

[11]王春桃,梁戈玉,許紅,等.江蘇鹽城宮頸癌及癌前病變危險因素人群歸因危險度研究[J].中國婦幼保健,2014,14(29):2223-2225.

[12] Smith AM,Heywood W,Ryall R,et al.Association between sexual behavior and cervical cancer screening[J].J Womens Health (Larchmt)， 2011,20(7):1091-1096.

[13]Velema JP,Ferrera A,Figueroa M,et al.Burning wood in the kitchen increases the risk of cervical neoplasia in HPV-infected women in Honduras[J].Int J Cancer， 2002,;97(4):536-541.

[14]孟巍,余良主,王利.中國婦女性生活初始年齡與宮頸癌關(guān)系進行的Meta分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(3):456-457.

[15]郝敏,王靜芳.宮頸癌流行病學(xué)研究與調(diào)查[J].國外醫(yī)學(xué)(婦幼保健分冊),2005,16(6):404-406.

[16]Vaccarella S,Franceschi S,Herrero R,et al.Sexual behavior,condom use,and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirusprevalence surveys[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2006,15(2):326-333.

[17]闞士鋒,蘆鑫,王傳新,等.山東地區(qū)宮頸癌危險因素病例對照研究[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,47(4):122-124.

[18]Luque JS,Castaeda H,Tyson DM,et al.HPV awareness among Latina immigrants and Anglo American women in the Southern U.S:Cultural models of cervical cancer risk factors and beliefs[J].NAPA Bull， 2010,34(1):84-104.

[19]Luque JS,Castaeda H,Tyson DM,et al.Formative research on HPV vaccine acceptability among Latina farmworkers[J].Health Promot Pract,2012,13(5):617-625.

[20]Luque JS,Tarasenko YN,Maupin JN,et al.Cultural beliefs and understandings of cervical cancer among Mexican immigrant women in Southeast Georgia[J].J Immigr Minor Health， 2015，17(3):713-721.

[21]李雅琪,龔勛,馬燕,等.涼山州婦女宮頸癌危險因素的流行病學(xué)調(diào)查 [J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(2):356-359.

[22]王穎.宮頸癌發(fā)病相關(guān)因素的研究分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,21(3):345-347.

[23]朱麗紅,袁寧霞,杜冬青.咸陽地區(qū)宮頸上皮內(nèi)瘤變患者臨床特點分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(2):120-121,142.

[24]胡杏軍，車小群.385例宮頸癌的臨床特點與分析[J].中國婦幼保健,2013,28(19):3197-3199.

[25]李隆玉,李誠信.宮頸癌的預(yù)防及普查[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(3):151-152.

[26]莊勛,顧曉梅,何愛琴,等.宮頸癌危險因素的流行病學(xué)調(diào)查 [J].中國婦幼保健,2008,23(28):4053-4056.

[27]鄒春艷.宮頸癌發(fā)生相關(guān)危險因素的病例對照研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,41(7) :494-496.

[28]張淞文,趙群,王濤,等.北京地區(qū)子宮頸癌發(fā)病相關(guān)因素分析[J].中國婦幼保健,2010,25(7):947-949.

[29] Wang X,Zhuang J,Wu K,et al.Human semen: the biological basis of sexual behaviour to promote human papillomavirus infection and cervical cancer[J].Med Hypotheses， 2010，74(6):1015-1016.

[30]Moodley M,Moodley J,Chetty R,et al.The role of steroid contraceptive hormones in the pathogenesis of invasive cervical cancer: a review[J].Int J Gynecol Cancer， 2003，13(2):103-110.

[31]Moodley J.Combined oral contraceptives and cervical cancer[J].Curr Opin Obstet Gynecol， 2004，16(1):27-29.

[32]Smith JS,Green J,Berrington de Gonzalez A,et al.Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review[J].Lancet,2003，361(9364):1159-1167.

[33]Moreno V,Bosch FX,Muoz N,Meijer CJ,et al.Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study.Lancet， 2002，359(9312):1085-1092.

[34]張宏彥,占瑾瓊,曹玉廣,等.中國婦女行為危險因素與子宮頸癌發(fā)病關(guān)系的Meta分析[J].中華腫瘤防治雜志,2011,18(3):165-169.

[35]Madeleine MM,Daling JR,Schwartz SM,et al.Human papillomavirus and long-term oral contraceptive use increase the risk of adenocarcinoma in situ of the cervix[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2001,10(3):171-177.

[36]孫蓉,顧建建,李湘鳴,等.中國宮頸癌死亡率及與飲食因素的相關(guān)分析[J].中國婦幼保健,2004,19(2):56-58.

[37]何芳,楊慧娟.生活方式、膳食習(xí)慣、血清葉酸水平與宮頸癌的相關(guān)性調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(12):142-147.

[38] Tomita LY,Longatto Filho A,Costa MC,et al.Diet and serum micronutrients in relation to cervical neoplasia and cancer among low-income Brazilian women[J].Int J Cancer， 2010，126(3):703-714.

[39]王金桃,霍曉旭,丁玲,等.葉酸與DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1在宮頸癌及癌前病變中的作用[J].中華流行病學(xué)雜志,2011,32(6):617-621.

[40]吳婷婷，王金桃，丁玲，等.葉酸缺乏和p16基因CpG島甲基化對宮頸癌變的作用[J].中華疾病控制雜志，2013,17(1):9-12.

[41]Tomita LY,D'Almeida V,Villa LL,et al.Polymorphisms in genes involved in folate metabolism modify the association of dietary and circulating folate and vitamin B-6 with cervical neoplasia[J].J Nutr， 2013,143(12):2007-2014.

[42]Piyathilake CJ,Macaluso M,Brill I,et al.Lower red blood cell folate enhances the HPV-16-associated risk of cervical intraepithelial neoplasia[J].Nutrition， 2007，23(3):203-210.

(收稿日期：2015-03-12)

[中圖分類號]R737.33

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2016)01-0090-04

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.030

作者簡介：王春桃(1982-)，女，碩士，講師，主要從事環(huán)境與健康研究。E-mail：yammy_taotao@163.com通信作者：梁戈玉(1976-)，女，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事環(huán)境與健康研究。E-mail： gyliang@seu.edu.cn

基金項目：江蘇省教育廳高校哲學(xué)社會科學(xué)研究項目(編號：2013SJB880087)；鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目(編號：YK2013060)；江蘇省六大人才高峰項目(編號：2013-WSW-053)