景雪峰 關(guān)俊宏

顱腦外傷后腦室腹腔分流術(shù)并同期顱骨修補(bǔ)對顱腦外傷預(yù)后臨床分析

景雪峰 關(guān)俊宏

目的探討顱骨修補(bǔ)并腦室腹腔分流術(shù)對治療腦外傷后顱骨缺損并腦積水患者的臨床效果。方法回顧性分析阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院2010-10—2014-10收治的36例患者，采取顱骨修補(bǔ)并腦室腹腔分流手術(shù)的方法治療顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水，通過術(shù)后復(fù)查頭CT及近期情況，并進(jìn)行隨訪遠(yuǎn)期恢復(fù)情況。結(jié)果36例患者術(shù)后頭CT見引流管位置良好，塑型顱骨與對側(cè)并無感染、無出血等并發(fā)癥，隨訪3～6個(gè)月患者神志、認(rèn)知、反應(yīng)及其他神經(jīng)功能障礙均有明顯改善，分流泵儲液囊彈性良好，復(fù)查頭CT可見三腦室形態(tài)恢復(fù)，側(cè)腦室系統(tǒng)有一定程度縮小，塑型顱骨穩(wěn)定外形良好。結(jié)論顱骨修補(bǔ)同期腦室腹腔分流術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水效果好，不良反應(yīng)少，減少分期手術(shù)帶來感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，并有利于患者神經(jīng)功能的早期恢復(fù)，取得良好的遠(yuǎn)期效果。

顱腦損傷；顱骨缺損；腦積水；同期；顱骨修補(bǔ)；腦室腹腔分流術(shù)

去骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷有效的方法，但腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后常常伴有顱骨缺損及腦積水等并發(fā)癥，需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流手術(shù)。外傷后腦積水一般為3～6周至數(shù)月出現(xiàn)。一般臨床醫(yī)師認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)最佳時(shí)間為初次減壓后3～6個(gè)月[1]，但也有臨床醫(yī)師認(rèn)為早期顱骨修補(bǔ)(＜2個(gè)月)效果更好。所以可以同期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)及腦室腹腔分流手術(shù)，一次性解決腦積水和顱骨缺損，取得良好的效果。本研究以2010-10—2014-10在我院住院治療的需行腦室腹腔分流和顱骨修補(bǔ)的36例患者為研究對象，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例重度顱腦外傷術(shù)后患者，其中男患者24例，女患者12例；年齡30～62歲，平均年齡43.6歲；所有患者均為因重度顱腦損傷在我院采取去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除手術(shù)術(shù)后患者，在我院采取腦室腹腔分流同時(shí)顱骨修補(bǔ)手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查顱骨修補(bǔ)并腦室腹腔分流術(shù)前患者均有不同程度的神志、認(rèn)知、反應(yīng)及其他神經(jīng)功能障礙，顱骨缺損處可見膨隆。GCS評分，其中5～7分6例，8～10分21例，11～13分9例。頭CT掃描示側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，周圍白質(zhì)可見低密度慢性水腫帶，三腦室呈球形改變，顱骨缺損處皮質(zhì)膨出變薄。術(shù)前顱骨缺損處向上側(cè)臥位腰穿檢查為100～300 mmH2O(1 mmH2O＝9.806 Pa)，常規(guī)檢查腦脊液白細(xì)胞＜5個(gè)/L，腦脊液蛋白含量正常。

1.3 治療方法患者均先采取腦室腹腔分流術(shù)后進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)中均采用可調(diào)壓分流管。顱骨修補(bǔ)采用三維塑形鈦板進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。36例患者中16例因早期發(fā)生腦積水，采取早期(＜2個(gè)月)腦室腹腔分流手術(shù)并顱骨修補(bǔ)手術(shù)，20例采取常規(guī)時(shí)間(＞2個(gè)月，一般3～6個(gè)月)腦室腹腔分流術(shù)并顱骨修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)中先進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，其中25例選擇減壓窗對側(cè)穿刺腦室腹腔分流術(shù)，11例選擇減壓窗腦室穿刺引流，待顱內(nèi)壓降低，減壓窗張力下降后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，顱骨修補(bǔ)采用顳肌下顱骨修補(bǔ)方法。

2 結(jié)果

本組36例患者均在進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)后同時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。術(shù)后近期觀察，10例患者GCS評分有所提高，其余患者無改變；查體所有患者術(shù)區(qū)創(chuàng)口無感染，愈合良好，按壓分流泵儲液囊彈性良好。復(fù)查頭CT見分流管均在側(cè)腦室中，且位置良好，顱骨修補(bǔ)處無皮下積液。遠(yuǎn)期3～6個(gè)月隨訪，神志、認(rèn)知、反應(yīng)及其他神經(jīng)功能障礙均有明顯改善。36例患者GCS評分均有提高，其中提高3分者7例，提高2分者15例，提高1分者14例，無提高者0例。復(fù)查頭CT提示，分流管位置良好，三腦室形態(tài)恢復(fù)正常，側(cè)腦室有一定程度縮小，鈦網(wǎng)固定穩(wěn)定形態(tài)良好，分流管無堵管及過度分流情況。

3 討論

腦積水和顱骨缺損是重度顱腦外傷去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)后常見病發(fā)癥。其多為交通性腦積水，形成原因主要是腦脊液吸收障礙所致，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液內(nèi)含有的紅細(xì)胞破裂、分解，紅細(xì)胞碎片或纖維蛋白產(chǎn)物易隨腦脊液循環(huán)阻塞蛛網(wǎng)膜下腔，蛛網(wǎng)膜顆粒粘連而至腦脊液的吸收減少、停止，最終形成腦積水[2]。此外，大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常的生理平衡，顱腦容積處于可變狀態(tài)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水分分泌吸收紊亂，誘發(fā)或加重腦積水[3]。本組36例患者術(shù)后早期均予以腰椎穿刺置換血性腦脊液，其中5例患者予以腰大池置管引流術(shù)，但術(shù)后仍并發(fā)腦積水，后者的可能性大。腦積水可影響腦外傷術(shù)后患者的神志和運(yùn)動的恢復(fù)。

既往傳統(tǒng)主張先行腦室腹腔分流手術(shù)治療，以防止腦外傷術(shù)后積水對患者神經(jīng)功能障礙的影響及腦膨出骨疝的形成，待3～6個(gè)月后腦膨出消失再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。但據(jù)有關(guān)研究病程越長，腦積水所造成的腦組織并發(fā)癥就越嚴(yán)重，盡早實(shí)行腦室腹腔分流術(shù)能一定程度上逆轉(zhuǎn)神經(jīng)生理性改變，利于神經(jīng)恢復(fù)，有效改善患者的預(yù)后[4]。同時(shí)顱骨缺損時(shí)間愈長，顱骨缺損綜合征及繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率愈高[5]。因此隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來越提倡腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期進(jìn)行。首先重度顱腦外傷術(shù)后腦積水，一般為3～6周至數(shù)月出現(xiàn)，早期顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間可＜2個(gè)月，傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)手術(shù)最佳時(shí)間為3～6個(gè)月，二者在手術(shù)時(shí)間上有較大交集，所以進(jìn)行同期手術(shù)有可行性。其次二者同時(shí)進(jìn)行有較大的優(yōu)越性：①同期減少了麻醉和手術(shù)的時(shí)間及次數(shù)，降低了圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率。②二者同時(shí)進(jìn)行可增加手術(shù)協(xié)同效應(yīng)，術(shù)中先行腦室腹腔分流術(shù)，有助于釋放顱內(nèi)多余的腦脊液，使膨出腦組織回落至骨窗水平，促進(jìn)解剖形態(tài)恢復(fù)，使顱內(nèi)壓及腦生理功能于較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常[6]。③顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)壓常有所改變，二者同時(shí)進(jìn)行并使用可調(diào)壓分流管可避免顱壓過高引起的過度分流和顱內(nèi)壓力不足引起的分流不足情況，降低了二次分流手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。④同期減少麻醉和手術(shù)次數(shù)，降低了患者及家屬精神負(fù)擔(dān)，也節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，產(chǎn)生了一定的經(jīng)濟(jì)和社會效益。

本組36例患者術(shù)后恢復(fù)效果較好，未有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對此有些經(jīng)驗(yàn)體會：①術(shù)前準(zhǔn)備充分，嚴(yán)守手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對于腦脊液白細(xì)胞數(shù)高于正常值或腦脊液蛋白含量＞5 g/L患者，先予以抗炎、腰大池引流，待腦脊液恢復(fù)正常后手術(shù)。②手術(shù)時(shí)間較長，鈦板與分流管均為植入物，一旦感染后果嚴(yán)重，術(shù)中注意嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中應(yīng)用抗生素。③初次去骨瓣減壓手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮后期修補(bǔ)，盡量保留硬膜完整，予以顳肌筋膜或人工硬膜減張修補(bǔ)，保證層次清晰利于二次手術(shù)分離。顱骨修補(bǔ)時(shí)按層次分離硬膜，避免皮瓣過薄皮膚壞死或硬膜破損皮下積液。④術(shù)前術(shù)中準(zhǔn)確定位頭端穿刺部位，測量好距離，確保在術(shù)后腦室形態(tài)改變分流管仍保持良好位置，并避免損傷腦血管引起出血，腹部可應(yīng)用腹腔鏡將分流管固定在肝膈間隙，減少粘連感染概率。

綜上所述，在注意以上的情況下，采用腦室腹腔分流術(shù)同期顱骨修補(bǔ)治療顱腦外傷后顱骨缺損伴腦積水對于顱腦外傷預(yù)后有良好的效果，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

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2015-07-16)

1005-619X(2016)01-0030-02

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123000阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院(景雪峰)；110000中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(關(guān)俊宏)

缺血預(yù)處理對TLR4受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路介導(dǎo)的大鼠局灶性腦缺血耐受機(jī)制的研究(F10-149-9-51)