周興愛(ài)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度對(duì)兒童門(mén)診合理用藥的影響

周興愛(ài)

為了解實(shí)施基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診兒童處方的影響，促進(jìn)兒童安全、科學(xué)、合理用藥，2015年5月作者通過(guò)HIS系統(tǒng)（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)）檢索和現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查，對(duì)該縣19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含衛(wèi)生院）2014年全年兒童門(mén)診處方進(jìn)行調(diào)查，并與實(shí)施基本藥物制度前2008年兒童處方調(diào)查結(jié)果比較分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

2014年全縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備基本藥物品種數(shù)據(jù)來(lái)自年終統(tǒng)計(jì)報(bào)表；兒童門(mén)診處方數(shù)、藥物使用品種數(shù)據(jù)來(lái)自HIS系統(tǒng)。同時(shí)，在其現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽?。?2歲兒童門(mén)診處方15份/（單位·月），全縣全年3420份，參照藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)規(guī)定及公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)、書(shū)籍等，逐一檢查點(diǎn)評(píng)，并統(tǒng)計(jì)分析每份處方患兒的年齡、性別、疾病診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥種類(lèi)、用藥劑量、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥和不合理用藥等情況。2008年數(shù)據(jù)來(lái)自該縣歷史資料及相關(guān)文獻(xiàn)［1］。對(duì)全縣所有19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)抽取2008年＜12周歲兒童門(mén)診處方20份（/單位·月），全縣全年共4560份，進(jìn)行合理用藥檢查和統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1一般情況 據(jù)2014年年終藥品盤(pán)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，19個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，配備基本藥物品種（不含中藥飲片）最多356種，最少187種，平均263種。據(jù)HIS系統(tǒng)檢索，全縣全年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診處方共計(jì)322251份，其中＜12周歲兒童門(mén)診處方38486份（11.94 %）；成人住院病歷21份，未檢索到兒童住院病歷。據(jù)統(tǒng)計(jì)年報(bào)，2008年門(mén)診全人群處方平均費(fèi)用93.52元，2014年門(mén)診人群處方平均費(fèi)用49.24元，下降47.35%；其中＜12歲兒童處方均次費(fèi)用36.15元。

2.2處方平均用藥品種情況 聯(lián)合用藥兒童處方為25443份，占被調(diào)查處方的66.11%（25443/38486），比2008年的90.13%（4110/4560）下降24.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1093.21，P＜0.005）。單用最多，2藥聯(lián)用其次，與2008年3藥聯(lián)用比較變化非常明顯；每份處方平均用藥品種數(shù)為2.41種，與2008年的2.80種比較下降13.93%。

2.3使用針劑處方情況 ＜12周歲兒童使用針劑處方1975份，占57.75%（1975/3420），比2008年的71.01%（3238/4560）下降18.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=151.70，P＜0.05）。其中使用輸液1137份，占針劑處方的57.57%（ 1137/1975），比2008年的77.98%（2525/3238）下降26.17 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=244.52，P＜0.05）；占被調(diào)查處方的33.25 % （1137 /3420），比2008年的55.37%（2525/5460）下降39.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=385.34，P＜0.005），其中占被調(diào)查處方比例最低的衛(wèi)生院僅27.22%，最高為56.11%。

2.4使用抗菌藥物處方情況 使用抗菌藥物處方985份（28.80%），與2008年的75.59%下降61.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1732.74，P＜0.05）；其中占被調(diào)查處方比例最低衛(wèi)生院僅25.56%，最高47.22%。所調(diào)查處方中，抗菌藥物使用頻數(shù)靠前的主要藥物依次為阿莫西林、頭孢克洛、阿奇霉素（口服為主），頭孢克肟（輸液為主），與2008年抗菌藥物使用頻數(shù)排前5位的依次為頭孢克洛、阿莫西林、頭孢拉定、頭孢克肟、阿奇霉素比較，排序略有變化且抗菌素使用種類(lèi)明顯減少。2014年抗菌藥物聯(lián)用、抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)用與2008年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.5不合理用藥處方 不合理用藥處方189份，占被調(diào)查處方5.53%，與2008年的5.04%比較有所升高，且問(wèn)題表現(xiàn)有改變。主要存在：同類(lèi)或同種藥品重復(fù)使用（尤其同類(lèi)中成藥重復(fù)使用更突出）；殺菌藥與抑菌藥、作用部位類(lèi)同藥、抗生素與活菌制劑、強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥與祛痰藥等藥理拮抗藥物合用，成人制劑用于兒童，兒童體重計(jì)算不準(zhǔn)或疏于計(jì)算而導(dǎo)致超劑量或劑量不足、用藥間隔時(shí)間不當(dāng)或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等用藥用法錯(cuò)誤，抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛藥和中藥制劑聯(lián)合用藥、無(wú)指證的聯(lián)合用藥、預(yù)防用藥等，但與2008年比較，改善明顯。

3　討論

2009年我國(guó)推行的國(guó)家基本藥物制度，其主要目的是為降低費(fèi)用，保證群眾有藥可用、用得起藥和合理用藥。兒童作為一個(gè)特殊群體，發(fā)病率一直相對(duì)較高，臨床對(duì)兒童用藥有更高的要求。相關(guān)監(jiān)測(cè)表明，中國(guó)兒童藥品不良反應(yīng)發(fā)生率是成人的2倍，新生兒甚至達(dá)到4倍，中國(guó)每年死于不良用藥的患者中1/3是兒童［3］。城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)肩負(fù)基層首診重任，但其醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平和醫(yī)療設(shè)施相對(duì)薄弱，因此基層兒童用藥形勢(shì)更為嚴(yán)峻。

本次調(diào)查顯示，該縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度對(duì)其減輕兒童醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)成效明顯，與政府部門(mén)統(tǒng)計(jì)、專(zhuān)家調(diào)查和群眾反映基層醫(yī)藥費(fèi)用降低情況是一致的［2］。每份兒童門(mén)診處方平均用藥品種數(shù)比實(shí)施基藥前的2008年下降13.93%，兒童針劑、輸液和抗菌藥物使用率分別下降18.67%、39.95 %和61.90%，抗菌藥物聯(lián)用現(xiàn)象明顯改善，可見(jiàn)基藥制度對(duì)基層門(mén)診兒童用藥規(guī)范效果明顯，過(guò)度用藥現(xiàn)象得到有效遏制。

本資料表明，該縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒童門(mén)診用藥雖然較之實(shí)施基藥前的2008年明顯規(guī)范，但仍存在一定程度的問(wèn)題：（1）兒童處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范現(xiàn)象仍較嚴(yán)重，如缺項(xiàng)、藥品名不規(guī)范、劑量、規(guī)格、單位書(shū)寫(xiě)模糊或錯(cuò)誤。（2）兒童患者使用針劑和輸液頻率仍較高。（3）兒童門(mén)診處方多品種、大范圍用藥現(xiàn)象仍較常見(jiàn)，其中濫用微量元素及維生素等有一定程度存在，濫用抗菌藥物有所改善，濫用激素和中藥針劑控制成效明顯，補(bǔ)藥幾乎不在處方中出現(xiàn)。（4）抗菌藥物使用頻率、抗菌藥物與抗病毒藥物等聯(lián)合使用頻率均較高，尤其診斷為上呼吸道感染的使用抗菌素的比例較高。（5）兒童用藥不適宜，如適應(yīng)證不適宜，用藥劑量計(jì)算不準(zhǔn)確，劑量過(guò)高或過(guò)低，給藥間隔時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，劑型或給藥途徑不適宜。（6）聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)現(xiàn)象仍較嚴(yán)重，如同類(lèi)藥品重復(fù)使用，尤其中成藥同類(lèi)使用現(xiàn)象較多，殺菌藥與抑菌藥、作用部位類(lèi)同藥物、抗生素與活菌制劑、強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥與祛痰藥等藥理拮抗藥物合用，成人制劑用于兒童，但因中藥針劑在基本藥物目錄和增補(bǔ)目錄中得到控制，使用明顯減少。建議衛(wèi)生主管部門(mén)要建立健全兒童臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系，制訂完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童用藥操作指南和標(biāo)準(zhǔn)處方集。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后在兒童診療方面的突出問(wèn)題是兒童藥品短缺、兒童疾病診療水平下降，潛在該用藥物未用的現(xiàn)象，本應(yīng)在基層診治的患兒大量被轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒童患者一般應(yīng)占全人群患者的20%［4］，高者甚至達(dá)46%［5］，但本次調(diào)查兒童處方僅占全人群處方量的11.94%，且無(wú)兒童收治住院。據(jù)調(diào)查，兒童處方每張用藥品種均數(shù)大幅下降，原因是退燒藥、部分丹、散、沖劑已另開(kāi)醫(yī)囑到零售藥店或個(gè)體診所配購(gòu)。究其原因，主要為：（1）退燒藥以及以前小兒常用的丹、散、沖劑等均未列入國(guó)家基本藥品目錄，150個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄中兒童專(zhuān)用藥品為零［6］，縣級(jí)增補(bǔ)目錄又需從社保藥品目錄中遴選，而社保藥品目錄最初源自以成人為主要對(duì)象的職工醫(yī)保目錄，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施后未能調(diào)整完善，因此縣級(jí)增補(bǔ)退燒藥等兒童用藥并不多。（2）兒童用藥價(jià)格一般相對(duì)低廉，部分藥企惡性競(jìng)爭(zhēng)，壓低藥價(jià)中標(biāo)后消極供藥，配送商因兒童用藥利潤(rùn)低常以貨源不足為借口不予配送，導(dǎo)致兒童基本用藥更難保障。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施基本藥物制度的同時(shí)實(shí)施了績(jī)效工資制度，業(yè)務(wù)收入不再與醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入相掛鉤，加之近年醫(yī)療環(huán)境惡化，醫(yī)患矛盾增多，基層臨床醫(yī)師對(duì)高熱或病情稍重的患兒常以缺藥為理由轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輸液使用率較低的反而是規(guī)模小、條件差的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。建議：（1）要建立完善定期調(diào)整基本藥品目錄和社保藥品目錄機(jī)制，多聽(tīng)取基層臨床醫(yī)師意見(jiàn)，適時(shí)將基層兒童急需的基本用藥納入目錄。（2）要完善并鼓勵(lì)藥企生產(chǎn)兒童用藥，包括兒童專(zhuān)用品種、規(guī)格、劑型等［7］。（3）要建立完善兒童用藥采購(gòu)和配送機(jī)制，擴(kuò)大兒童用藥在集中采購(gòu)的中標(biāo)數(shù)量和比重，對(duì)部分非社保藥品目錄的兒童急需、常用、安全、療效肯定的藥品，可在限量前提下納入省級(jí)增補(bǔ)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自選品種。（4）要調(diào)整完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，改善醫(yī)療環(huán)境，發(fā)揮基層衛(wèi)技人員工作積極性，發(fā)揮基層首診和雙向轉(zhuǎn)診作用，將能夠在基層解決的患病兒童盡量留在基層診治。

1 周興愛(ài)，葉水福，程桂蓮. 某縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)4560份兒童門(mén)診處方用藥分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（1）：110～111.

2 許波，任建萍.基本藥物制度在浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)狀分析.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014，27（3）：60～62.

3 中國(guó)藥物濫用防治雜志編輯部.聚焦“藥物危機(jī)”：中國(guó)兒童藥物臨床試驗(yàn)缺乏.中國(guó)藥物濫用防治雜志，2011，17（2）：124.

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