馮鈺，　鄭彬茹，　張葆青

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病例報(bào)告

小兒難辨梭菌腹瀉中醫(yī)治療病例報(bào)道

馮鈺，鄭彬茹，張葆青

250014 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(馮鈺，鄭彬茹)；250000 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(張葆青)

【關(guān)鍵詞】難辨梭菌腹瀉；抗生素相關(guān)性腹瀉；疳證；慢驚風(fēng)；中醫(yī)藥療法；兒童

腹瀉是小兒時(shí)期最常見的疾病之一，臨床以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄甚至如水樣為特征。重者久瀉不愈易傷及他臟而出現(xiàn)他臟病癥。難辨梭菌為一種革蘭陽性厭氧菌，久用抗生素者，可使正常菌叢改變，難辨梭菌暴露、移居，引發(fā)腹瀉[1]。吾師張葆青運(yùn)用補(bǔ)脾、溫陽、和中、化濕法治療1例難辨梭菌腹瀉合并營養(yǎng)不良、手足搐搦癥患者，效果顯著現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例

患兒男，2歲，2015年6月8日初診。患兒4個(gè)月前因高熱用抗生素治療20 d時(shí)出現(xiàn)腹瀉，腹瀉未見好轉(zhuǎn)，就診于北京兒童醫(yī)院，診斷為“難辨梭菌腹瀉”。綜合治療2個(gè)月后，腹瀉未見明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)尿蛋白(+)，出院在家調(diào)養(yǎng)，仍腹瀉，遂來診。時(shí)見：水樣便，夾不消化食物，日4～5次，小便偏少；頭面青筋暴露，眼瞼水腫，煩躁，哭鬧，易激惹，明顯消瘦，腹脹，肌緊張，全身輕度水腫，下肢無力，納少，小便調(diào)。查體：體質(zhì)量10 kg，舌紅苔薄白，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(-)。雙下肢輕度凹陷性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白(+)。中醫(yī)診斷：(1)泄瀉(脾腎兩虛證);(2)疳證(疳腫脹)；(3)慢驚風(fēng)。西醫(yī)診斷：(1)慢性腹瀉；(2)輕度營養(yǎng)不良；(3)手足搐搦癥。治以健脾溫中，助運(yùn)止瀉。方選參苓白術(shù)散加減：黨參、茯苓各12 g；炒白術(shù)、炒薏苡仁、葛根各15 g；甘草、肉桂、炮姜、防風(fēng)各6 g；補(bǔ)骨脂、白扁豆、炒白芍各9 g。6劑，日1劑，水煎服100 mL，飯前少量頻服。

2015年6月15日二診，大便稍稀，日4～5次，眼瞼水腫，腹痛，腹脹，手指痙攣，納眠一般，小便調(diào)。查體：舌紅苔薄白，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(-)。尿常規(guī)：尿蛋白(+)。上方去補(bǔ)骨脂加黃芪15 g、蟬蛻9 g、陳皮6 g。繼服6劑。

2015年6月22日三診，仍腹痛，腸鳴，腹瀉，日2～3次，腹脹，余無明顯不適，納眠可，小便調(diào)。查體：舌紅苔白，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(-)。尿常規(guī)：尿蛋白(+)。方選玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散加減：黃芪、炒白術(shù)、葛根、炒薏苡仁各15 g；焦山楂、黨參、白扁豆各12 g；蟬蛻、補(bǔ)骨脂各9 g；防風(fēng)、炮姜、炙甘草各6 g。繼服6劑。

2015年6月29日四診，腹脹、腹痛減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加500 g，眼瞼無水腫，雙下肢無水腫，納眠可，大便不稀，日1～2次，小便調(diào)。查體：體質(zhì)量10.5 kg舌紅苔白略厚，腹部叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音。尿常規(guī)：尿蛋白(-)。上方去焦山楂加延胡索、炒白芍各9 g。繼服12劑。

2015年7月13日五診，偶爾腹痛，大便略稀，日1次，腸鳴，納眠可，小便調(diào)。查體：舌紅苔薄白，腹部叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音。尿常規(guī)：尿蛋白(-)。上方去炒白芍加香附、雞內(nèi)金各6 g。繼服12劑。

2015年7月22日六診，服藥期間，因飲食不當(dāng)，患兒自訴腹痛，下午甚，嘔吐1次后腹痛減輕，腹中腸鳴，不喜揉按，大便略稀，日1次，納眠可，小便調(diào)。查體：舌紅苔薄白，腹部叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音。尿常規(guī)：尿蛋白(-)。方選痛瀉要方合玉屏風(fēng)散加減：炒白芍、雞內(nèi)金、延胡索各9 g；焦山楂、炒白術(shù)、茯苓、黃芪各12 g；防風(fēng)、炮姜、蒼術(shù)、白豆蔻[后入]、炙甘草各6 g。繼服12劑。1個(gè)月后隨訪，隨訪3個(gè)月，大便恢復(fù)正常，體質(zhì)量增加4 kg。

2討論

萬全在《育嬰家秘·五臟證治總論》中提出“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛”。小兒泄瀉之因，以濕為主，泄瀉病位，以脾為要。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕。濕邪困脾，脾運(yùn)失職，致腸道功能失司而發(fā)生泄瀉。加之小兒具有“稚陰稚陽”的生理特點(diǎn)，易發(fā)生傳變。久瀉不愈者易致疳證，脾虛肝旺者則易出現(xiàn)慢驚風(fēng)證。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，生長發(fā)育快胃腸道負(fù)擔(dān)較重，機(jī)體防御功能差，嬰幼兒腸道菌群尚未建立完全，抗生素使用不當(dāng)極易引起腸道菌群紊亂而發(fā)生泄瀉。

本病患兒因久用抗生素出現(xiàn)菌群失調(diào)導(dǎo)致泄瀉。久瀉不愈，損及腎陽，脾腎兩虛不能制水故可見水腫。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，封藏之本，精之處也?！蹦I虛而失固攝，致精微外漏，故可見尿蛋白陽性；陽虛不能溫煦筋脈，土虛木亢生風(fēng)，則可出現(xiàn)手足抽搐煩躁等癥狀。從西醫(yī)學(xué)的角度來看，該患兒由于高熱予抗生素治療的過程中，抗生素使腸道正常菌群失調(diào)，條件致病菌(如難辨梭菌)大量繁殖，出現(xiàn)腹瀉[2]。治療不徹底則遷延不愈而成慢性腹瀉，長期腹瀉患兒易出現(xiàn)營養(yǎng)不良并可合并低鈣血癥和低鎂血癥，癥見手足痙攣和驚厥。

吾師結(jié)合患兒癥狀，辨證論治，選用參苓白術(shù)散加減。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草有四君之義補(bǔ)益脾胃；葛根升發(fā)清陽，鼓舞脾胃清陽之氣上升而止瀉；《得配本草》曰：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒濕”，故用炮姜可增強(qiáng)溫中止瀉之功；肉桂歸腎脾心經(jīng)，可補(bǔ)火助陽溫腎；《本草經(jīng)疏》曰：“補(bǔ)骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也?！笨蓧涯I陽、暖脾陽以止瀉[3]；炒薏苡仁、白扁豆功能補(bǔ)脾化濕以消腫止瀉；“風(fēng)能勝濕”,防風(fēng)又可振興脾氣以止瀉[4]；炒白芍歸肝脾兩經(jīng)，可柔肝止痛，與防風(fēng)合用有調(diào)理肝脾，可治療土虛木亢而生風(fēng)；甘草調(diào)和諸藥。二診，患兒仍腹瀉、眼瞼水腫、手抽搐，故加黃芪健脾益氣、升陽止瀉；陳皮理氣健脾，蟬蛻祛風(fēng)止痙。三診，患兒腹瀉次數(shù)較前減少，仍有腹痛、腹脹、腸鳴，尿蛋白陽性，已無抽搐癥狀，方選玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散加炮姜溫中止瀉、補(bǔ)骨脂溫腎止瀉、葛根升陽止瀉，焦山楂、炒麥芽消食和胃，蟬蛻疏肝，全方共奏益氣健脾、助陽止瀉之功。玉屏風(fēng)散益氣固澀，司腸道之開合，對腸道功能紊亂所致慢性腹瀉尤為有效[5]。參苓白術(shù)散益氣健脾、滲濕和胃，有實(shí)驗(yàn)表明其可明顯減少脾虛大鼠和腹瀉小鼠腹瀉次數(shù)及腹瀉量[6]。且現(xiàn)代藥理證明玉屏風(fēng)散和參苓白術(shù)散均可以提高機(jī)體免疫力[7-8]。四診，患兒腹脹、腹痛明顯，大便不稀，次數(shù)減少，尿蛋白陽性，上方去焦山楂加延胡索、炒白芍緩肝止痛。五診，患兒腹痛，大便略稀，尿蛋白陰性，上方去炒白芍加香附疏肝止痛，雞內(nèi)金和胃澀腸止瀉。六診，患兒進(jìn)食不當(dāng)又發(fā)腹痛，嘔吐后腹痛減輕，腹中腸鳴，大便略稀，尿蛋白陰性。方選痛瀉要方合玉屏風(fēng)散加減。方中白術(shù)苦溫，補(bǔ)脾燥濕以治虛土；白芍酸寒，柔肝緩急止痛；防風(fēng)與術(shù)、芍相伍辛散肝郁，香舒脾氣，燥濕以助止瀉之功；又合黃芪以玉屏風(fēng)散之意以補(bǔ)氣固表；加化濕和胃、溫中止痛之品；全方功可補(bǔ)脾柔肝、化濕和胃、滲濕止瀉，繼服12劑后，病告痊愈。本例吾師辨證準(zhǔn)確，用藥切中病機(jī)，加之患兒配合，堅(jiān)持服藥，故療效滿意。

難辨梭菌是一種厭氧菌，正常情況下少量存在于腸道正常菌群中。小兒腸黏膜的免疫防御反應(yīng)及口服耐受機(jī)制均不完善，長期應(yīng)用抗生素極易破壞腸道細(xì)菌的生態(tài)平衡，使難辨梭菌暴露、移居引發(fā)泄瀉。難辨梭菌腹瀉屬祖國醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，常屬“脾腎陽虛證”“脾陽虛證”與長期應(yīng)用苦寒?dāng)∥钢股赜嘘P(guān)。泄瀉日久，正氣虛衰，脾腎陽虛，脾虛不能抑肝，出現(xiàn)疳腫脹、慢驚風(fēng)等證。治療以健脾溫陽、和中化濕、助運(yùn)止瀉為重點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上溫中和胃、緩肝止痛、益腎充元標(biāo)本同治。常用藥物諸如黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、薏苡仁等可健脾助運(yùn)，祛濕止瀉；若陽虛腹痛則加補(bǔ)骨脂、肉桂、炮姜等溫陽止痛；若食積胃脘則加山楂、炒麥芽等消食和胃；若手足搐搦則加白芍、蟬蛻、防風(fēng)等柔肝祛風(fēng)。同時(shí)合理調(diào)整患兒飲食，加強(qiáng)調(diào)護(hù)，有助于病情恢復(fù)?？傊?，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)從整體辨證論治，固護(hù)正氣、調(diào)理脾胃的同時(shí)隨癥加減治療相應(yīng)病證，值得臨床推薦使用。

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(本文編輯：張小冬)

作者簡介：馮鈺(1991-)，女，山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生在讀。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療 通訊作者：張葆青，E-mail：baoqing09009@yahoo.com.cn

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.043

【中圖分類號(hào)】R725.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)03-0369-02

(收稿日期：2015-12-13)