陳 超 高汝晏

（四川省攀枝花市仁和土城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 四川 攀枝花 617061；四川省攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院外科 四川 攀枝花 617061）

膽結(jié)石是一種臨床上的常見病、多發(fā)病。膽總管結(jié)石患者在膽結(jié)石患者中占有較大的比例。大多數(shù)膽總管結(jié)石患者沒有明顯的臨床癥狀，約有10%～30%的該病患者會出現(xiàn)膽絞痛[1]。過去臨床上一般使用開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石。上個(gè)世紀(jì)80年代開始，內(nèi)鏡下小切口手術(shù)（EST，又被稱為內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)）逐漸在我國臨床上得到推廣。目前已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的主要方法之一。EST具有對患者造成的創(chuàng)傷小、患者住院的時(shí)間短、并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2,3]。隨著EST的普及，使用EST進(jìn)行治療的膽總管結(jié)石患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況開始引起眾多專家和學(xué)者的注意。為探討使用內(nèi)鏡下小切口微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果，我院對近期收治的220例膽總管結(jié)石患者使用上述兩種方法進(jìn)行了治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為我院2009年11月至2013年6月期間收治的220例膽總管結(jié)石患者。這些患者術(shù)前均經(jīng)MRCP檢查被確診患有膽總管結(jié)石，其結(jié)石的直徑均小于1cm。這些患者均對本次研究知情，并自愿參加本次研究。這些患者均不處于膽總管結(jié)石的急性發(fā)作期，未合并有膽管狹窄畸形、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性梗阻性化膿性膽管炎。隨機(jī)將這些患者分為小切口組和開腹組，每組各110例患者。小切口組中有男性患者48例，女性患者62例；其年齡為（44.19±8.95）歲；其結(jié)石數(shù)為（4.10±1.59）顆；其中有71例患者合并有膽囊結(jié)石。開腹組中有男性患者51例，女性患者59例；其年齡為（45.61±8.28）歲；其結(jié)石數(shù)為（4.29±1.67）顆；其中有67例患者合并有膽囊結(jié)石。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石數(shù)等一般資料相比無顯著性差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

為開腹組患者使用常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，具體的方法是：讓患者在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前12小時(shí)開始禁食，并進(jìn)行胃腸道減壓。讓患者取仰臥位，為其進(jìn)行氣管插管，并進(jìn)行靜吸復(fù)合全身麻醉。在患者的右上腹經(jīng)腹直肌做縱行切口，進(jìn)入腹腔后，按常規(guī)檢查其肝臟、膽囊及膽總管的情況。切除患者的膽囊，切開其膽總管前壁，取出膽總管結(jié)石。使用膽道鏡探查患者有無結(jié)石殘留。術(shù)后按常規(guī)為患者放置T型引流管。術(shù)后2周為患者試夾管，術(shù)后4周為患者進(jìn)行T管造影檢查。確定患者膽總管下段無結(jié)石且通暢后，為其拔管。

為小切口組患者使用內(nèi)鏡下小切口微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，具體的方法是：讓患者在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前12小時(shí)開始禁食，并進(jìn)行胃腸道減壓。讓患者取仰臥位，為其進(jìn)行氣管插管，并進(jìn)行噴喉麻醉。將Olympus JF-240 十二指腸鏡插至患者的十二指腸降段，并找到十二指腸乳頭。插管成功后，選擇性進(jìn)行膽管插管。使用抬前器配合三腔切開刀送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，進(jìn)行膽管造影。明確結(jié)石的位置、大小及膽道走形的情況。沿十二指腸乳頭11 點(diǎn)至12 點(diǎn)方向切開乳頭，使用取石網(wǎng)籃、取石球囊取石。按常規(guī)放置鼻膽引流管。對結(jié)石體積較大的患者，可先進(jìn)行超聲碎石，然后取石。對合并有膽囊結(jié)石的患者，術(shù)后應(yīng)對其進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的結(jié)石清除率、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)畢至肛門排氣的時(shí)間、引流管放置的時(shí)間、住院的時(shí)間。在患者出院后，對其進(jìn)行跟蹤隨訪，記錄其膽結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、膽道狹窄（乳頭狹窄）等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行處理，將兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間及住院時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，將其他數(shù)據(jù)作為計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)

經(jīng)過治療后，小切口組中有102例患者取石成功，有8例患者取石失敗，其結(jié)石清除率為94.55%；開腹組中有104例患者取石成功，有6例患者取石失敗，其結(jié)石清除率為94.55%。兩組患者的結(jié)石清除率相比無顯著性差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。小切口組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)畢至肛門排氣的時(shí)間、引流管放置的時(shí)間及住院的時(shí)間均明顯短于開腹組患者，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)情況見表1。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后對患者進(jìn)行12～65個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為34.18個(gè)月。共有178例患者隨訪成功，其中有開腹組患者87例，小切口組患者91例。小切口組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于開腹組患者，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但由于小切口組患者未切除膽囊，其膽囊炎和膽囊結(jié)石的發(fā)生率明顯高于開腹組患者，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率相比無顯著性差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)結(jié)果見表2。

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)（n=110）

表2 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

使用內(nèi)鏡下小切口手術(shù)治療膽總管結(jié)石已延續(xù)30余年。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使用該技術(shù)治療膽總管結(jié)石的成功率不斷提高，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率則相應(yīng)降低，其短期療效和優(yōu)勢已獲得廣大學(xué)者的認(rèn)同。相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道指出，使用內(nèi)鏡下小切口手術(shù)治療膽總管結(jié)石的結(jié)石清除率在90%左右[4-6]。在本次研究中，小切口組患者的結(jié)石清除率為92.73%，這與上述報(bào)道相一致。但小切口組患者的結(jié)石清除率與開腹組患者無顯著性差異。這可能是因?yàn)椋颊叩慕Y(jié)石過大，且有橢圓形及膽固醇性的嵌頓性結(jié)石，導(dǎo)絲無法進(jìn)入膽管。部分患者插管困難，乳頭切開長度受限等。

開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)的速度慢，易出現(xiàn)切口感染、肺部感染、消化道出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致其死亡。使用內(nèi)鏡下小切口手術(shù)治療膽總管結(jié)石手術(shù)持續(xù)的時(shí)間短，對患者造成的創(chuàng)傷小，只需在十二指腸乳頭做一個(gè)切口就能取石，且在取石的過程中還可以解決引發(fā)結(jié)石的病因，徹底清除病灶。本次研究的結(jié)果顯示，小切口組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于開腹組患者。這是因?yàn)?，患者使用?nèi)鏡下小切口手術(shù)進(jìn)行治療后，其膽總管下端通暢，復(fù)發(fā)的小結(jié)石可自行排除。

綜上所述，使用內(nèi)鏡下小切口微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果顯著，對患者造成的創(chuàng)傷小，其術(shù)后身體恢復(fù)的速度快，結(jié)石的復(fù)發(fā)率低。

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