葉朝陽 金志春 吳艷婷 劉 敏

湖北省婦幼保健院，武漢 430070

·個案報道·

補腎益氣和血法治療薄型子宮內(nèi)膜患者妊娠1例

葉朝陽 金志春△吳艷婷 劉 敏

湖北省婦幼保健院，武漢 430070

子宮內(nèi)膜厚度是決定妊娠成功與否的關(guān)鍵因素之一，薄型子宮內(nèi)膜是引起不孕和輔助生殖技術(shù)中胚胎著床困難的一個重要原因。研究[1-2]認為，子宮內(nèi)膜厚度≥7.0 mm是成功妊娠的基礎(chǔ)，據(jù)統(tǒng)計約0.6%～0.8%的不孕患者子宮內(nèi)膜厚度<7.0 mm，此類患者胚胎著床率極低，現(xiàn)有的西醫(yī)治療效果不理想。導(dǎo)師金志春教授多年來致力于子宮內(nèi)膜受損患者不孕不育的臨床研究，采用補腎益氣和血法結(jié)合辨證治療，有一定促進胚胎著床的作用。現(xiàn)報道中醫(yī)治療過薄型子宮內(nèi)膜患者成功妊娠1例如下。

1 典型病例

患者，萬某，女，37歲，2015年11月24日初診。主訴：體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)3次失敗。初診時為第3次IVF-ET后17 d，妊娠試驗陰性。自訴1999年和2005年均因胚胎停育行清宮術(shù)，后未避孕且8年未孕。2013年、2014年、2015年11月分別行IVF-ET共3次，取卵及移植周期動態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度在2.6～6.5 mm之間，3次ET日子宮內(nèi)膜厚度分別為6.0、6.5、5.8 mm。3年來間斷使用大劑量戊酸雌二醇片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片、阿司匹林、醋酸潑尼松片、維生素E等藥物，多次復(fù)查超聲示宮腔粘連、子宮內(nèi)膜薄。3次行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜粘連松解術(shù)。既往月經(jīng)周期欠規(guī)律，周期30～40 d，經(jīng)期3 d，量少，色暗，有血塊。四診：帶下量多色黃，伴外陰瘙癢，頭暈，乏力，腰膝酸軟，口苦口干，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉弱。婦科檢查：宮體活動欠佳。輔助檢查：2013年11月宮腔鏡診斷為宮腔粘連(中度中央型)。2015年5月19日宮腔鏡示宮腔欠寬敞，右側(cè)輸卵管開口隱約可見，左側(cè)宮角圓鈍，左側(cè)輸卵管開口未見，左側(cè)宮壁可見白色粘連帶，子宮內(nèi)膜薄，色淡紅，診斷為宮腔粘連。

2015年8月3日(月經(jīng)第17天)超聲示子宮內(nèi)膜3.0 mm。2015年9月12日(月經(jīng)第21天)三維超聲示子宮內(nèi)膜4.9 mm，左側(cè)宮角顯示不清，宮腔周邊呈鋸齒狀。

西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥、子宮內(nèi)膜粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷。中醫(yī)證型：腎虛、氣血不和兼濕熱，治則：補腎益氣和血兼清利濕熱。處方如下，①非月經(jīng)期方：黃芪15 g，黨參15 g，枸杞15 g，川斷15 g，寄生15 g，首烏10 g，菟絲子15 g，補骨脂10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川芎10 g，丹皮15 g，生地15 g，丹參15 g，郁金15 g，益母草15 g，黃芩10 g，薏苡仁15 g，金剛藤30 g，天丁30 g，蛇舌草20 g。共28劑，日1劑，水煎服；②經(jīng)期方：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，益母草15 g，川牛膝15 g，金剛藤30 g，蛇舌草20 g。共5劑，日1劑，水煎服。

2015年12月22日二診，訴用藥后腰酸癥狀稍有改善，口干、口苦同前，末次月經(jīng)2015年11月25日，3 d凈，量少，舌脈同前。非經(jīng)期守上方加茵陳30 g，茯苓10 g，黃柏10 g，經(jīng)期同前。服用2月余。

2016年2月23日三診，訴腰膝酸軟、頭暈、乏力明顯改善。今月經(jīng)周期第22天超聲示子宮內(nèi)膜3.3 mm。繼續(xù)守方辨證調(diào)整用藥1月。期間停藥1月余自然懷孕。

2016年4月26日四診，末次月經(jīng)2016年3月2日，今停經(jīng)56 d，超聲示宮腔內(nèi)見3.7×4.2×2.0 cm的孕囊回聲，其內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及胎心搏動。調(diào)整方藥如下：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，補骨脂10 g，川斷15 g，寄生15 g，茯苓10 g，黃芩10 g，茵陳30 g，梔子15 g，遠志15 g，酸棗仁15 g。以后數(shù)診均以此方為基礎(chǔ)加減，保胎至16周。現(xiàn)為妊娠33+6周，彩超檢查胎兒發(fā)育正常，大小符合孕周。

2 討論

薄型子宮內(nèi)膜影響胚胎著床，使自然妊娠和輔助生殖技術(shù)助孕難以成功。關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。普遍認為，人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日、ET日、黃體中期(排卵后6～10 d)子宮內(nèi)膜厚度<7.0 mm即可診斷為薄型子宮內(nèi)膜。引起過薄型子宮內(nèi)膜的原因包括各種宮腔操作導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，長期口服避孕藥、促排卵藥等造成的藥物性損傷，子宮內(nèi)膜炎癥、結(jié)核以及部分不明原因性薄型子宮內(nèi)膜[3]。目前尚缺乏較好的恢復(fù)子宮內(nèi)膜的方法，臨床報道[4]多使用大劑量雌激素、低劑量阿司匹林、枸櫞酸西地那非、己酮可可堿、維生素E、集落刺激因子、生長激素和促性腺激素釋放激素激動劑等，但療效欠佳。中醫(yī)學(xué)采取辨病辨證相結(jié)合的方法，對改善過薄型子宮內(nèi)膜妊娠具有一定的作用，有可能使部分患者成功妊娠。

腎藏精，主生殖，為先天之本，為氣血之根；胞宮出納精氣，是種子育胎的主要場所?！端貑枴て娌≌摗酚性疲骸鞍j(luò)者系于腎”，腎通過胞絡(luò)與胞宮相連，胞絡(luò)滲灌腎中精氣于胞宮；腎司開闔，亦主胞宮的藏瀉有常。腎精不足，不能濡養(yǎng)胞宮，胞宮氣血虧虛，不能攝精成孕；腎氣不足，推動乏力，胞脈氣血運行不暢，瘀滯乃生。子宮內(nèi)膜的厚薄是腎精是否充盛、腎氣是否充足、胞宮氣血是否充盈、胞絡(luò)氣血是否通暢的表現(xiàn)?？梢?，腎精不足、氣血虧虛、胞絡(luò)受阻是導(dǎo)致過薄型子宮內(nèi)膜不孕的根本原因。故治療上以補腎為大法，兼顧氣血不足和氣虛血瘀，既益氣養(yǎng)血又活血化瘀。

該患者多次妊娠且妊娠不良，損傷腎精、氣血，出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈、乏力等腎虛、氣血虛弱癥狀；多次清宮損傷胞宮、胞絡(luò)，出現(xiàn)經(jīng)血量少、經(jīng)色暗、有血塊、舌質(zhì)暗等血瘀癥狀；帶下量多色黃、口苦口干、苔薄黃膩，是濕熱之象，屬兼癥。根據(jù)患者情況，治療當(dāng)以補腎益氣和血為主，兼清濕熱以治標(biāo)。方中黃芪、黨參、枸杞、川斷、寄生、首烏、菟絲子、補骨脂、女貞子配伍補腎益氣，現(xiàn)代藥理研究[5]認為補腎中藥對子宮內(nèi)膜有類激素樣作用，可以改善宮內(nèi)血液灌注量、子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，從而促進內(nèi)膜發(fā)育并受孕；當(dāng)歸、白芍、川芎、丹皮、生地、旱蓮草、丹參、郁金、益母草配伍可養(yǎng)血、活血、涼血，且活血不傷血、涼血不留瘀，既能改善子宮內(nèi)膜的血供，又可改善宮腔粘連，有“去宛陳莝”之意；黃芩、薏苡仁、金剛藤、天丁、蛇舌草合用可清利濕熱，并能對婦科的炎癥、宮腔粘連起到很好的改善作用。經(jīng)期方以活血化瘀為主，促進子宮內(nèi)膜完整脫落，使瘀血得去，新血得生。孕后調(diào)整方藥，減少活血通利藥物的使用，以養(yǎng)胎顧護元氣為主，偏于養(yǎng)血以安胎，用藥安胎4月。

本病例說明，子宮內(nèi)膜厚度可能并不是決定妊娠成功與否的唯一因素，能否成功妊娠可能與子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)有很大關(guān)系，即使子宮內(nèi)膜偏薄，但其功能狀態(tài)良好仍有可能成功妊娠，也曾有學(xué)者[6-7]報告子宮內(nèi)膜厚度<4.0 mm而成功妊娠的個別案例。因此，對于薄型子宮內(nèi)膜，應(yīng)積極采取措施，包括中西醫(yī)結(jié)合方法進行治療，特別是采用中醫(yī)藥辨證方法治療，將有利于薄型子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)的恢復(fù)，即使子宮內(nèi)膜無明顯增厚，也可能通過改善子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)而有利于妊娠。

[1]KIM A，HAN JE，YOON TK，et al.Relationship between endometrial and subendometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound and pregnancy after intrauterine insemination[J].Fertil Steril，2010，94(2)：747-752.

[2]AL-GHAMDI A，COSKUN S，AL-HASSAN S，et al.The correlation between endometrial thickness and outcome of in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET)outcome[J].Reprod Biol Endocrinol，2008，6(1)：868.

[3]郭歡歡，孫蓬明，林元.薄型子宮內(nèi)膜的臨床處理進展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015，42(4)：417-420.

[4]李予，潘萍，陳曉莉，等.粒細胞集落刺激因子治療凍融胚胎移植周期薄型子宮內(nèi)膜的研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(3)：219-223.

[5]張曉紅，楊正望，尤昭玲.補腎中藥對卵巢功能及子宮內(nèi)膜的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(11)：2054-2055.

[6]SUNDSTR?M P.Establishment of a successful pregnancy following in-vitro fertilization with an endometrial thickness of no more than 4 mm[J].Hum Reprod，1998，13(6)：1550-1552.

[7]CHECK JH，COHEN R.Live fetus following embryo transfer in a woman with diminished egg reserve whose maximal endometrial thickness was less than 4 mm[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2011，38(4)：330-332.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.06.021

2016-07-06)

△通信作者，Corresponding author，E-mail：jzc88@163.com