張藝　代芬　張輝敏

?

肺動脈高壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理體會

張藝代芬張輝敏

肺動脈高壓；低通氣綜合征，睡眠呼吸暫停，阻塞性；護(hù)理

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)是由于肺動脈循環(huán)血流限制后肺循環(huán)阻力增高導(dǎo)致的一種綜合征，最終會導(dǎo)致右心衰竭。PAH多發(fā)于20～45歲的人群，以女性居多，治療較困難。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征[1-2]。研究證明OSAS是PAH的獨立危險因素，OSAS患者合并PAH者的占15%[3]。因OSAS患者在夜間睡眠中，反復(fù)發(fā)生缺氧，可能會增加低氧收縮反應(yīng)，將會對小氣道的功能產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致其出現(xiàn)異常情況，從而造成節(jié)段性肺缺氧，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域內(nèi)肺血管開始收縮，在這兩種因素的共同作用下，肺血管重構(gòu)會不斷加重，最終發(fā)展為持續(xù)性PAH。我科2015年1月至2015年12月收治的6例PAH伴OSAS患者，通過積極治療和精心護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

2015年1月至12月，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的6例PAH伴OSAS患者，其中女5例，男1例，年齡34～57歲，平均年齡45歲；均有不同程度的右心衰竭表現(xiàn)，如活動后心悸、氣促、口唇發(fā)紺、胸痛、頭暈,甚至?xí)炟?并伴有頸靜脈怒張、雙下肢水腫,同時還伴有OSAS。根據(jù)病情給予抗凝劑、利尿劑、擴(kuò)血管、強心活血化瘀等對癥支持治療，低流量吸氧，改善低氧癥狀。經(jīng)過精心治療、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、健康教育，6例患者均康復(fù)后出院。

護(hù)理措施

一、病情觀察

患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，呼吸康復(fù)訓(xùn)練以增加呼吸肌功能，降低耗氧量。予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，保持呼吸道通暢。同時觀察有無勞力性呼吸困難、端坐呼吸、胸痛、暈厥、咯血、疲乏、腹脹等癥狀,注意有無雙下肢水腫,一旦出現(xiàn)上述癥狀,及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑監(jiān)測動脈血氣、腎功能、電解質(zhì)1次/d。

二、氧療護(hù)理

缺氧是引起肺小動脈收縮的潛在誘發(fā)因素，本組患者伴有OSAS，OSAS患者睡眠期間每發(fā)作1次呼吸暫停，肺動脈壓都會出現(xiàn)明顯波動，并隨呼吸暫停時間的延長和睡眠中反復(fù)發(fā)生血氧飽和度下降，所以夜間低流量吸氧尤為重要。每天應(yīng)更換濕化瓶及鼻導(dǎo)管,保持鼻導(dǎo)管通暢,觀察鼻腔黏膜有無損傷?；颊哂泻粑щy加重時，應(yīng)立即給氧治療，流量增加到3～4 L/min,以提高動脈氧分壓。

三、睡眠監(jiān)測護(hù)理

OSAS患者在夜間睡眠中頻繁地發(fā)生呼吸暫停，隨著睡眠的不斷加深及時間的延長，其危險因素也隨之增加，隨時可能出現(xiàn)惡性心律失常、紫紺、缺氧、酸中毒、呼吸暫停等意外情況而猝死，護(hù)士應(yīng)加深對OSAS疾病的了解，嚴(yán)密觀察病情變化。特別是0∶00～6∶00，應(yīng)加強巡視，注意觀察心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化，警惕心腦血管意外，防止夜間猝死的發(fā)生。改變睡眠體位，避免高枕仰臥頭向前彎，仰睡或趴著睡會使呼吸道不順暢，側(cè)睡時，松弛的肌肉會傾向一邊，不會堵塞呼吸道。應(yīng)注意避免使用鎮(zhèn)靜劑，以免加重對呼吸中樞的抑制，降低上氣道張力，降低機體對低氧、高碳酸血癥的醒覺反應(yīng)。

四、心理護(hù)理

伴有OSAS的PAH患者病情進(jìn)展快，易出現(xiàn)緊張、焦慮擔(dān)憂等心理問題，部分患者住多人間病房，怕打鼾影響其他病友休息或被歧視導(dǎo)致不敢睡覺等心理負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)多與患者交流,給予安慰、鼓勵，指導(dǎo)提高患者對治療的信心，增加患者的安全感，減少恐懼感。同時應(yīng)與患者家屬積極溝通,告之其疾病的嚴(yán)重程度及注意事項,取得家屬對患者治療的支持。

五、用藥護(hù)理

向患者說明長期定期服藥的重要性及必要性，以此提高患者對服藥的依從性。

1. 抗凝藥物：PAH患者多伴有不同程度的高凝狀態(tài)與肺動脈內(nèi)血栓，無禁忌應(yīng)長期給予抗凝治療[4]?？鼓寡ㄋ幬镏委熤校o(hù)士首先要了解藥物作用和不良反應(yīng)，與醫(yī)生溝通，根據(jù)給藥方式進(jìn)行用藥時間段監(jiān)測，密切監(jiān)測凝血六項及出血傾向。注意口腔、牙齦、鼻腔及皮下有無出血現(xiàn)象,定期監(jiān)測凝血功能異常時，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的用量。

2. 心、腎藥物應(yīng)用：伴有右心衰竭的PAH患者適量使用利尿劑可降低容量負(fù)荷，減輕肝與胃腸道的淤血,減輕水腫。應(yīng)用利尿劑從小劑量開始,一般為螺內(nèi)酯20～40 mg/d,按尿量及心力衰竭程度遵醫(yī)囑給藥，但應(yīng)定期復(fù)查血電解質(zhì)，每日密切觀察和記錄尿量及雙下肢水腫情況，測量體重。注意藥物的不良反應(yīng),當(dāng)出現(xiàn)低鉀癥狀(如心律失常、乏力等)時，立即報告醫(yī)生。對心臟衰竭患者按醫(yī)囑給予地高辛0.125 mg/d,監(jiān)測地高辛濃度,觀察有無黃綠色視、惡心、嘔吐、腹脹等中毒反應(yīng),每次服藥前測脈搏,<60次/min停用并報告醫(yī)生。

3. 鈣通道拮抗劑：服藥期間注意觀察血壓、心率和心電圖變化，需要患者血壓≥90/60 mmHg、心率≥55次/min；注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、疲勞感、心動過緩、心力衰竭癥狀加重時及時報告醫(yī)生進(jìn)行治療。

六、健康教育

①如患者是年輕女性，為了減輕心臟負(fù)擔(dān)，最好避孕；②根據(jù)病情制定運動處方，與醫(yī)生一起根據(jù)臨床癥狀、心功能、主訴、運動前后測量生命體征，制定、實施科學(xué)有效的運動方案。注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累，避免感冒；③保持高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食，限制鈉鹽攝入，少食多餐，適當(dāng)攝入蔬菜及水果，保持大便通暢；④注意控制情緒，保持良好心理狀態(tài)；⑤告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，叮囑患者按門診定期隨訪時間進(jìn)行復(fù)診。

1李濤平. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與多器官疾病的關(guān)系[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2011，4(4)：259-264.

2繆莉莉, 楊楠, 張錦. 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與肺動脈高壓的相關(guān)研究[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014,13(2)：146-149.

3阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和肺動脈高壓的關(guān)系[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2015, 31(8)：5-7.

4王曉芳, 陸慰萱. 肺動脈高壓的基礎(chǔ)治療[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2008, 8(3): 233-237.

(本文編輯：黃紅稷)

張藝，代芬，張輝敏. 肺動脈高壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 459-460.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.033

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科

張藝，Email: 1179891637@qq.com

R563，R47

B

2016-07-05)