劉月　劉曉民　馬雨霞　宋宇　任強(qiáng)　岱德羽　李忠義

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·綜述·

紅細(xì)胞分布寬度與社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

劉月劉曉民馬雨霞宋宇任強(qiáng)岱德羽李忠義

肺炎，社區(qū)獲得性；紅細(xì)胞分布寬度；肺炎重度指數(shù)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)系指醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，為世界范圍內(nèi)的公眾健康問題[1-2]。研究表明，門診CAP患者病死率不足5%，對于住院患者而言，病死率則超過10%，而若患者需要收入ICU治療病死率將增加至30%[3-4]。因此，在CAP管理中，早期識別預(yù)后不良的高風(fēng)險患者至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index, PSI)及CURB65等CAP嚴(yán)重程度評估量表的廣泛應(yīng)用在很大程度上解決了這一問題，但亦存在自身的局限性，臨床醫(yī)師應(yīng)用不當(dāng)將導(dǎo)致CAP患者死亡風(fēng)險或收入ICU治療的必要性被過高或過低的估計[5]。研究表明某些生物標(biāo)志物能彌補評估量表的不足之處，但這些生物標(biāo)志物價格昂貴，且不易立即獲得[6]。紅細(xì)胞分布寬度(red blood width，RDW)作為血常規(guī)報告中一項常規(guī)參數(shù)，具有簡易、廉價等優(yōu)點，其與CAP嚴(yán)重程度及預(yù)后具有相關(guān)性。

一、RDW概述及臨床應(yīng)用價值

RDW為循環(huán)紅細(xì)胞系統(tǒng)中紅細(xì)胞的體積變異系數(shù)，該參數(shù)反應(yīng)了紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性，即紅細(xì)胞體積大小不均的程度。其量化方程式為：紅細(xì)胞體積的標(biāo)準(zhǔn)差/平均紅細(xì)胞體積×100%,最終表達(dá)為一個百分?jǐn)?shù)[7]。RDW值低于傳統(tǒng)的參考范圍很少見，RDW值升高則反映了紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的異常，正常紅細(xì)胞受損以及非正常紅細(xì)胞存在，這些情況可能歸因于：①端粒酶長度的縮短致紅系祖細(xì)胞的衰老[8-9]；②氧化應(yīng)激影響了紅細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)及生存[10]；③炎癥降低了紅細(xì)胞存活率導(dǎo)致血液循環(huán)中紅細(xì)胞體積混雜等[11]。

一直以來，RDW的臨床應(yīng)用僅限于與紅細(xì)胞平均體積結(jié)合來鑒別貧血的病因及療效評估。研究表明RDW值升高對各種疾病的診斷有很高的價值，而且對疾病的短期及長期預(yù)后均傳達(dá)出重要的信息[12]。研究發(fā)現(xiàn)其與非感染性疾病的預(yù)后相關(guān)， 如心血管疾病、腦血管疾病、肺栓塞等[13]，而近來發(fā)現(xiàn)其與感染性疾病的預(yù)后亦密切相關(guān)[14]。

二、RDW與CAP嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性

RDW與CAP短期病死率呈明顯相關(guān)，RDW值越高，其短期死亡風(fēng)險越大。美國一項回顧性研究表明，不論白細(xì)胞計數(shù)高低，CAP患者90 d病死率在伴有RDW值升高者中都較高，而在白細(xì)胞計數(shù)異常，及合并有RDW值升高的CAP患者中，90 d病死率為最高[15]。該研究的不足之處為研究對象僅是年齡≤60歲的CAP患者。而后，韓國進(jìn)行的一項回顧性研究對RDW與CAP的短期病死率相關(guān)性采用了分層分析法進(jìn)行分析。該研究隊列對象為≥18歲的成年人，平均年齡是70.1歲，且大部分患者>60歲，結(jié)果表明RDW值較高的CAP患者30 d病死率亦明顯增高，RDW值處在四分位區(qū)間最高級別的CAP患者比處于最低級別的CAP患者病死率高2.31倍，且當(dāng)RDW>15.2時病死率顯著增高[16]，表明RDW可作為CAP預(yù)后的標(biāo)志物且不受血紅蛋白水平影響。

病情嚴(yán)重程度評估是CAP患者管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對患者治療地點、治療方案的選擇及預(yù)后都會產(chǎn)生重要影響。PSI及CURB-65是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的作為評價CAP嚴(yán)重程度、預(yù)測死亡風(fēng)險較為準(zhǔn)確的評分系統(tǒng)，其特異性強(qiáng)，靈敏度高。多項研究表明RDW值較高的CAP患者，PSI及CURB-65的評分級別也趨于較高水平，而評分級別越高，提示CAP病情越嚴(yán)重，因此RDW可能與CAP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)隨著RDW值增高，住院時間長(>10 d)、入住ICU以及院內(nèi)死亡等復(fù)雜住院情況出現(xiàn)的可能性越大，血管活性藥物應(yīng)用的比率也越高，CAP患者的病情也越嚴(yán)重。

值得注意的是，包括PSI及CURB-65等在內(nèi)的CAP嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)確實對鑒別低風(fēng)險及高風(fēng)險死亡有益。如PSI評分是從住院CAP患者中派生出來，可以鑒別在門診安全處置的低風(fēng)險患者，而CURB-65則用于辨別高死亡風(fēng)險患者的效果更優(yōu)。因此，單獨的PSI及CURB-65對CAP的評估能力存在一定的局限性。許多學(xué)者提出某些生物標(biāo)志物可以改善上述評分系統(tǒng)的評估性能，如目前廣泛研究的降鈣素原(procalcitonin, PCT)、C反應(yīng)蛋白、心鈉肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、和肽素等，但鑒于上述標(biāo)志物價格昂貴，臨床應(yīng)用受到限制[6]。而在醫(yī)院就診的CAP患者，血常規(guī)幾乎是必查項目，且價格便宜。研究表明，通過增加RDW值作為一項嚴(yán)重性評估標(biāo)準(zhǔn)，PSI及CURB-65的預(yù)后評估性能可大大改善。因而RDW可作為一個標(biāo)志物來預(yù)測CAP患者的情況而無需增加額外的費用[15]。

RDW與CAP患者嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)的精確機(jī)制有待探究。有研究認(rèn)為，此為一類典型的感染性疾病，系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)影響了骨髓成熟及鐵的新陳代謝，促炎細(xì)胞因子抑制了促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生及促紅素受體的表達(dá)，紅細(xì)胞成熟及增值障礙，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞異質(zhì)性增加，引起RDW值增大[17]。因此，有理由認(rèn)為RDW可以反映CAP患者感染的嚴(yán)重程度。C反應(yīng)蛋白是機(jī)體受到炎癥刺激時肝細(xì)胞合成的急性時相蛋白，臨床上多用于CAP的診斷、病原學(xué)及嚴(yán)重性的評估[18]。Viasws等[5]發(fā)現(xiàn)RDW值水平較高者C反應(yīng)蛋白值也升高[19]。另一方面，氧化應(yīng)激在CAP病理生理過程中亦十分常見，其可以使紅細(xì)胞壽命縮短，并且促使大量未成熟紅細(xì)胞釋放入外周循環(huán)系統(tǒng)，造成RDW值升高。如果氧化應(yīng)激很嚴(yán)重，RDW會顯著高于正常水平，病死率也將會升高。此外，有研究報道RDW在膿毒癥及膿毒癥休克患者中亦明顯增高。Kim 等[19]進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，RDW 的基線值及其升高變化情況是評估膿毒癥患者預(yù)后的一個比較有前景的標(biāo)志，佐證了RDW可能與感染及氧化應(yīng)激等嚴(yán)重程度相關(guān)。PCT作為反映感染嚴(yán)重程度的一項較好的生物標(biāo)志物，臨床已廣泛用于CAP患者病情監(jiān)測[20]。既往研究結(jié)果認(rèn)為RDW與感染及炎癥相關(guān)，但其與PCT的對比研究仍少有報道，這也為我們今后的研究提供了方向。

CAP是全球范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率較高的疾病，而在CAP的管理中預(yù)后評估尤為重要。PSI及CRUB-65在一定程度上解決了這個問題，但仍存在自身的局限性，近年來，人們致力于生物標(biāo)志物的研究以彌補CAP評分的不足，但由于這些標(biāo)志物價格昂貴且不易立即獲得，臨床上并未廣泛開展。RDW為反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，具有費用低、簡單易行、可普遍開展等優(yōu)點，其在CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評估方面具有十分可觀的研究價值，并且能改善現(xiàn)有肺炎評分系統(tǒng)的評估性能，是一個有前景的生物標(biāo)志物。

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(本文編輯：黃紅稷)

劉月，劉曉民，馬雨霞，等. 紅細(xì)胞分布寬度與社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 434-435.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.021

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

劉曉民，Email: liuxiaominhuxi@126.com

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2016-06-24)