潘愛(ài)紅 屈曉玲

經(jīng)皮腎鏡銩激光腎囊腫去頂術(shù)并發(fā)癥預(yù)防的循證護(hù)理

Evidence-based nursing to prevent complications after percutaneous thulium laser renal cyst unroofing

潘愛(ài)紅 屈曉玲

循證護(hù)理； 經(jīng)皮腎鏡銩激光腎囊腫去頂術(shù)；并發(fā)癥

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代受循證實(shí)踐思想影響而產(chǎn)生的一種新的護(hù)理理念﹑工作方法,其本質(zhì)是循證護(hù)理實(shí)踐。循證護(hù)理實(shí)踐是以獲得的最佳科學(xué)證據(jù)為實(shí)踐指南，在評(píng)估患者具體情況和尊重患者意愿、結(jié)合護(hù)士個(gè)人臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[1]。腎囊腫是臨床上較為常見的一種腎臟疾病，多見于成人，囊腫直徑>5cm可壓迫腎實(shí)質(zhì)，造成腎功能損害，引起腎區(qū)疼痛或發(fā)生出血、感染、高血壓等[2]。腎囊腫的治療方法主要有經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)、開放性手術(shù)和腹腔鏡去頂術(shù)。經(jīng)皮腎鏡銩激光腎囊腫去頂術(shù)是治療腎囊腫的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。2014年11月-2015年2月，我科9例腎囊腫患者行經(jīng)皮腎鏡銩激光腎囊腫去頂術(shù)，在圍手術(shù)期運(yùn)用循證護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，效果良好。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組腎囊患者9例，術(shù)前均行泌尿系B超、腎臟CT平掃+增強(qiáng)、MRI等檢查確診。均為單側(cè)單個(gè)腎囊腫，囊腫直徑4.3～9.4cm。其中，男6例，女3例；年齡41～62歲，平均年齡51.6歲；腎盂旁囊腫2例，單純性腎囊腫7例；左側(cè)腎囊腫4例,右側(cè)腎囊腫5例；腎上極2例,腎中部2例,腎下極5例。9例患者平均住院時(shí)間5.5 d。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者均恢復(fù)良好。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó)vela XL激光系統(tǒng)，激光波長(zhǎng)1900 nm，最大輸出功率120 W，指示波長(zhǎng)532 nm，光纖纖芯直徑0.6 mm?；颊咝凶倒苈樽砗笕「┡P位，在B超定位下在患者患側(cè)腰部11肋間或12肋下穿刺入囊腫，監(jiān)視器直視下置入腎鏡，灌注沖洗液?？吹侥夷[壁后，用輸尿管腎鏡鏡體剝離囊腫壁與腎周脂肪囊，然后用輸尿管鉗夾住囊腫壁，于根部用輸出功率50～60 W的銩激光沿腎實(shí)質(zhì)與囊壁交界處逐漸切除并使用抓鉗取出，退出輸尿管腎鏡，腹膜后留置引流管1根。腎盂旁囊腫切除并用抓鉗取出囊壁與腎盂交界處部分組織，留置雙J管1根、囊腔引流管1根。

2 循證護(hù)理

2.1 提出循證問(wèn)題

結(jié)合手術(shù)方法，通過(guò)查閱文獻(xiàn)分析患者經(jīng)皮腎鏡銩激光腎囊腫去頂術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：①出血；②感染；③術(shù)中低體溫；④腹脹；⑤胸膜損傷。

2.2 尋找循證支持

應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、書刊等查找國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)皮鏡銩激光腎囊腫去頂術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理的文獻(xiàn)，尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。我們選擇萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)學(xué)護(hù)理網(wǎng)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書館、PubMed、Uptodate等，輸入中文檢索主題詞腎囊腫去頂術(shù)，與經(jīng)皮腎鏡、銩激光、并發(fā)癥、循證護(hù)理分別組合。輸入英文檢索主題詞 evidence-based nursing、 Thulium laser、 unroofing of renal cycts和副主題詞percutaneous、 complication、preventative study， 沒(méi)有檢索出完全相符的文獻(xiàn)，結(jié)合手術(shù)方法選取相關(guān)文獻(xiàn)26篇，與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能及患者的意愿相結(jié)合，制定護(hù)理措施。

2.3 循證護(hù)理的實(shí)施

2.3.1 出血

出血是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是腎囊腫去頂術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其產(chǎn)生原因：術(shù)中刺穿和撕破腎集合系統(tǒng)；直接損傷腎段動(dòng)脈；囊腫壁較厚或手術(shù)開窗過(guò)大，傷及腎實(shí)質(zhì)； 腎穿刺擴(kuò)張通道的小動(dòng)脈損傷；患者合并有糖尿病、感染、高血壓、凝血功能障礙。出血多發(fā)生在患者術(shù)后活動(dòng)或用力大便時(shí)。做好術(shù)前健康宣教，指導(dǎo)患者行體位訓(xùn)練，練習(xí)時(shí)腹部墊軟枕，俯臥30 min逐漸延長(zhǎng)至2 h。指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，避免因呼吸起伏導(dǎo)致腎臟位置改變，造成穿刺失敗和出血。告知患者術(shù)中注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者術(shù)中避免活動(dòng)、咳嗽,防止損傷血管,引起大出血。②術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)動(dòng)作平緩，禁止劇烈活動(dòng)。③術(shù)后給予清淡易消化飲食，忌食辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，防止便秘，必要時(shí)指導(dǎo)患者服用緩瀉劑。

2.3.2 感染

感染多發(fā)生于術(shù)前囊腫有感染跡象者。對(duì)術(shù)前有感染跡象的患者，遵醫(yī)囑術(shù)前1～2 d、術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注，術(shù)后出血時(shí)保持引流管通暢，密切觀察引流液性質(zhì)。如發(fā)生感染，及時(shí)做尿液及引流液的細(xì)菌培養(yǎng)，早期足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，可有效控制感染。

2.3.3 術(shù)中低體溫

術(shù)中低體溫發(fā)生的原因：心理、 年齡、緊張、 恐懼、 焦慮等，影響回心血量和微循環(huán)[3]。手術(shù)間溫度過(guò)低，患者皮膚消毒時(shí)身體暴露、消毒液刺激、術(shù)中輸入低于體溫的冷液體及持續(xù)灌注大量冷沖洗液等，也可導(dǎo)致體溫降低。硬膜外麻醉時(shí)部分交感神經(jīng)被阻滯， 機(jī)體對(duì)外界刺激的反應(yīng)被削弱， 可引起體溫下降。另外，術(shù)中保暖措施不到位引起患者術(shù)中低體溫。術(shù)前做好患者的心理護(hù)理，緩解患者緊張、 恐懼、焦慮等不良情緒；調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度在26℃左右；監(jiān)測(cè)患者術(shù)中直腸溫度；術(shù)前1 d將沖洗液置于37℃恒溫水箱中加溫，可有效減少機(jī)體熱量損失[4]；手術(shù)時(shí)在患者非手術(shù)視野處加蓋棉被，并在其上方覆蓋一次性床單，防止沖洗液打濕棉被；采用3M手術(shù)粘貼巾覆蓋術(shù)野裸露皮膚減少皮膚散熱等可預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.3.4 腹脹

腸功能恢復(fù)是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[5]。引起腹脹原因：負(fù)性情緒和心理使人體交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致人體腸蠕動(dòng)減弱；連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)腸蠕動(dòng)有一定的抑制作用，可致胃腸功能失調(diào)；術(shù)后精神高度緊張、切口疼痛刺激，使交感神經(jīng)興奮而抑制腸蠕動(dòng)；鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，提高了胃腸道平滑肌和括約肌的張力，使腸蠕動(dòng)減弱；感染性腎囊腫術(shù)后大量應(yīng)用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)氣增多。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化且不產(chǎn)氣的食物，每晚飲用少量酸奶，預(yù)防因大量應(yīng)用抗生素而導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)；指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上及床下活動(dòng)；加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和健康教育等，均可促使胃腸功能恢復(fù)。

2.3.5 胸膜損傷

因穿刺位置過(guò)高傷及胸膜所致，常有胸痛、胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降。對(duì)高位穿刺患者，術(shù)中及術(shù)后密切觀察其呼吸情況?；颊叱霈F(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降、呼吸困難時(shí)，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生在B超定位下進(jìn)行胸腔穿刺抽氣、抽液，必要時(shí)行胸腔閉式引流，同時(shí)持續(xù)低流量吸氧?；颊哐獕浩椒€(wěn)后取半坐臥位。

3 小結(jié)

循證護(hù)理綜合了臨床最佳的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，制定可行的護(hù)理措施，避免了工作的盲目性，最大限度地為患者提供了最佳的服務(wù)，滿足了患者疾病康復(fù)的需要[6]。針對(duì)經(jīng)皮腎鏡銩激光腎囊腫去頂術(shù)術(shù)后患者的具體情況制定有效的護(hù)理方法，可有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Smith JR,Donze A.Assessing environmentai readiness:first steps in developing an evidence-based practice imple-mentation culture.J Perinat Neonat Nurs,2010,24(1):61-71.

[2] 杜義堂，徐苗，成澤民，等.腹腔鏡下去頂減壓術(shù)治療腎囊腫.臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):126，128.

[3] 楊桂云，李興方，程遠(yuǎn)娟，等.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的護(hù)理研究進(jìn)展.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014,33(9):2292-2295.

[4] 劉偉.不同溫度沖洗液對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者心率的影響研究.河北醫(yī)藥,2013,35(10):1593-1594.

[5] 朱其卉，張劍，胡春娥，等．通氣散外敷治療腹部手術(shù)后腹脹效果觀察．護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(8)：575-576．

[6] 王愛(ài)華.循證護(hù)理對(duì)留置尿管患者拔管后自行排尿的影響.中國(guó)臨床護(hù)理，2014,6(4)：287-289.

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

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10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.010

2015-06-09)