韓婷婷 王 晶

個案護理

1例手壞疽合并魚際間隙感染患者應用創(chuàng)面床準備理論的護理

Nursing care of a hand gangrene combined with thenar space infection based on wound bed preparation theory

韓婷婷 王 晶

壞疽；糖尿病并發(fā)癥；創(chuàng)面床準備；負壓引流；護理

糖尿病肢端壞疽是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，常常導致截肢，其患病率在4%～10%[1]。相比于下肢動脈病變，上肢動脈阻塞性疾病在臨床上不太常見[2]，而其中前臂動脈阻塞則更為少見[3]。2015年7月我院收治1例魚刺傷致2型糖尿病患者手壞疽的患者，患者被魚刺刺傷后因處理不及時且治療不當，出現(xiàn)右手手指壞疽和魚際間隙感染積膿?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，72歲，2型糖尿病病史11年，10年前因外傷在左手手腕平面行截肢手術，半月前不慎被魚刺扎破右手拇指指腹，魚刺斷端殘留于手指內，后自行拔出魚刺并于局部敷藥后，逐漸出現(xiàn)右手腫脹并發(fā)熱，局部疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院切開右手拇指指腹，局部皮膚變黑壞死，患者局部癥狀未見好轉，于2015年7月3日來我院就診，初步診斷為“右手大魚際間隙感染、右手拇指切開引流創(chuàng)面形成、2型糖尿病”?；颊呷朐簳r體溫37.9℃、脈搏80次/min、呼吸20次/min、血壓140/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，患者入院后行右手X線檢查，顯示右手骨骨質改變，無骨髓炎表現(xiàn)；右手拇指周圍軟組織腫脹，根據(jù)Wagner分級法[4]，評估為Ⅱ級壞疽。手指無法伸直，右手掌心凹陷消失，右手拇指尺側皮膚缺如，邊緣處皮膚變黑，見肌腱組織外露，局部創(chuàng)面處無明顯肉芽，右手大魚際處腫脹明顯，自潰瘍創(chuàng)面至大魚際肌形成皮下腔隙竇道，并可引出大量膿液?；颊咂饺诊嬍巢灰?guī)律，不能及時監(jiān)測血糖和注射胰島素，血糖波動在7.0～17.6 mmol/L?；颊呷朐寒斕炜崭寡?5.71 mmol/L，白細胞12.89×109/L。經治療及護理，患者局部肉芽組織生長良好，病情平穩(wěn)，于8月11日出院。

2 護理

2.1 創(chuàng)面護理

根據(jù)創(chuàng)面床準備原理[5]，針對創(chuàng)面的不同時期采取不同的干預措施。

2.1.1 創(chuàng)面黑色期

根據(jù)患者右手情況給予傷口徹底清創(chuàng)，去除腐肉，以控制感染[6]。①用碘伏消毒傷口周圍皮膚，清除創(chuàng)面壞死組織和膿液，注射器抽吸雙氧水沖洗傷口局部，之后用0.9%的氯化鈉溶液沖洗潰瘍深處，用銀離子敷料[7]覆蓋創(chuàng)面，范圍稍大于創(chuàng)面，引流分泌物。②換藥時保持肌腱、骨頭濕潤，動作輕柔不損傷神經。每2天換藥1次，換藥后觀察患者右手皮膚顏色、皮溫，觀察有無膿性滲出以及滲血、肉芽組織生長、創(chuàng)面面積改變情況等，患者右手維持功能位。

2.1.2 創(chuàng)面黃色期

患者入院第5天，創(chuàng)面組織水腫呈黃色，局部膿腫形成，破潰面形成皮下竇道，留取膿液做細菌培養(yǎng)，以確定致病微生物與對其敏感的抗生素[8]。根據(jù)患者分泌物細菌培養(yǎng)結果選擇全身敏感抗生素哌拉西林鈉他唑巴坦進行抗感染治療。患者入院第6天行右手大魚際間隙膿腫切開引流術、右手拇指創(chuàng)面修復術，在患者右手拇指、食指間切口,清理皮下壞死組織，用雙氧水及碘伏溶液反復沖洗創(chuàng)面及皮下竇道。清除拇指創(chuàng)面處壞死組織，用銀離子油紗敷料填充兩處皮下竇道，外敷棉墊，將單腔管置于棉墊中，采用醫(yī)用聚氨脂貼膜及半透膜封閉包扎敷料，接負壓源，保持負壓吸引壓力150 mmHg。創(chuàng)面持續(xù)負壓引流治療，保持引流通暢，半透膜封閉完整，未見明顯滲血。術后第2天停止負壓引流。每日換藥1次，根據(jù)創(chuàng)面情況清除基底部疏松的壞死組織，用藻酸鹽銀敷料覆蓋，外層用紗布繃帶固定。藻酸鹽銀敷料是在藻酸鹽敷料的基礎上，加入銀離子，具有殺滅并抑制細菌的作用，主要功能是吸收滲液，形成凝膠，并且可以止血，保持創(chuàng)面濕潤，減少疼痛[9]。

2.1.3 創(chuàng)面紅色期

患者入院7 d后右手拇指創(chuàng)面壞死組織減少，白細胞恢復正常，體溫亦恢復正常?；颊呷朐?7 d后右手拇指長出少許新鮮肉芽組織，水腫減輕，筋膜組織未見明顯液化。此期主要促進肉芽組織生長，每2天換藥1次，繼續(xù)用銀離子藻酸鹽敷料引流?；颊呷朐旱?4天行右手第一指創(chuàng)面修復、簡易負壓引流術，患者右手傷口6.0 cm×2.5 cm，基底肉芽組織紅潤、無水腫，皮緣廣泛內翻。剪掉內翻皮緣，縫合創(chuàng)面，用磺胺嘧啶銀油紗覆蓋創(chuàng)面，周圍噴灑賽膚潤后用敷料包扎，給予封閉式負壓引流，每2天換藥1次。術后第2日停止負壓引流。

2.1.4 創(chuàng)面粉色期

此期創(chuàng)面?zhèn)谄つw無腫脹、充血，滲液基本消失，創(chuàng)面縫合處繼續(xù)噴灑賽膚潤。該患者于入院第39天創(chuàng)面愈合出院。

2.2 負壓引流的護理

①保持有效負壓吸引，負壓維持在150～300 mmHg。②引流管的護理。及時觀察引流管內有無膿液流動、半透膜有無漏氣，若引流管堵塞用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液沖洗。避免引流管受壓、扭曲、折疊?；颊呦麓不顒訒r暫停負壓吸引，將引流管與負壓裝置分離后反折引流管并用線捆綁。③患指循環(huán)的觀察。觀察術后患指皮膚顏色、溫度及敷料有無滲血、滲液。④引流液的觀察。觀察引流液的顏色、性狀、量，24 h內引流液呈現(xiàn)紅色是手術切口滲血，可不予處理。24 h后仍出現(xiàn)血色說明創(chuàng)面出血過多，應報告醫(yī)生及時處理。

2.3 控制血糖

控制血糖波動可以有效延緩糖尿病血管病變的發(fā)展[10]。該患者血糖控制不佳，餐前血糖7.0～17.6 mmol/L，影響傷口愈合。遵醫(yī)囑注射生物合成人胰島素注射液。監(jiān)測患者三餐前、后及睡前血糖，并根據(jù)患者血糖情況遵醫(yī)囑調整胰島素劑量。由于患者左手已截肢，右手拇指感染被敷料包裹，因此測血糖時選擇在雙耳測量。經過2周的治療和護理，患者餐前血糖穩(wěn)定在7～10 mmol/L。

2.4 心理護理

向患者介紹糖尿病肢端壞疽成功的個案，減輕患者的不安全感；與患者談心，解決患者在治療疾病過程中的疑惑；鼓勵家屬多關心患者，幫助患者解決經濟上的困難，減輕患者的心理負擔。在心理疏導后患者治療依從性提高，能主動配合治療和護理，并與病房其他患者積極交流傷口護理經驗。

2.5 飲食護理

該患者患糖尿病，血糖偏高且波動大。為加速傷口愈合，請營養(yǎng)科專家為患者制定飲食處方。

3 小結

臨床上糖尿病足比較多見，手壞疽比較罕見，這可能與上肢的血管神經支配比下肢豐富有關[11]。國內手壞疽的病例報道多見于中老年，并且都發(fā)生在右手，其原因可能是老年糖尿病患者本身血管神經病變有感染的危險且人們常用右手的原因。創(chuàng)面床準備理論是現(xiàn)代慢性創(chuàng)面治療的最新進展，在系統(tǒng)、全面評估的基礎上，清除壞死組織，預防和治療細菌感染，應用新型敷料控制滲出液(保持濕性平衡)，為加速創(chuàng)面內生愈合創(chuàng)造一個良好的創(chuàng)面微環(huán)境[12]。該患者患糖尿病，傷口愈合緩慢，創(chuàng)面環(huán)境復雜，創(chuàng)面床準備原理以及簡易封閉式負壓引流技術的應用為創(chuàng)面的內生長創(chuàng)造了良好的條件。經治療和護理，患者創(chuàng)面愈合良好，避免了截肢的風險。

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116023 大連，大連醫(yī)科大學研究生院(韓婷婷)，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院北院創(chuàng)面修復科(王晶)

王晶，E-mail：dlwangjing@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.033

2015-12-14)