郁麗琴 周靜

輸卵管妊娠流產(chǎn)后絨毛散落于大網(wǎng)膜一例分析

郁麗琴 周靜

輸卵管妊娠是婦科常見的急腹癥之一，不及時診治會導(dǎo)致輸卵管破裂出血嚴(yán)重危及患者生命，因而需早期診斷，及時治療。本文回顧性分析2015年9月15日收治的術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠流產(chǎn)后絨毛散落于大網(wǎng)膜1例，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因“ 停經(jīng)1月余，下腹痛2h”于2015年9月15日入院。 患者平素月經(jīng)欠規(guī)則，經(jīng)期3～4d，周期30～60d。末次月經(jīng)2015年7月25日，量中。既往剖宮產(chǎn)2次。體格檢查：T36.2℃，P64次/min，R20次/min，BP88/52mmHg，陰道暢，少量血跡。宮頸：光，舉痛陽性。子宮前傾位，正常大小，質(zhì)中，活動可，壓痛陽性。右附件區(qū)觸及包塊約6cm×7cm，壓痛陽性，輔助檢查：（1）B超檢查：①腹腔積液。②右側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)偏高回聲團(tuán)塊76cm×68cm×54mm。③宮內(nèi)環(huán)位下移。（2）CT檢查：盆腔積液及腹水，首先考慮子宮附件出血。（3）尿妊娠試驗陽性。初步診斷：異位妊娠？宮內(nèi)環(huán)下移。即在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見盆腔內(nèi)有大量凝血塊及暗紅色積血約1300ml，取出凝血塊，吸引器吸凈積血后，見右側(cè)輸卵管細(xì)長，無增粗，表面未見破口，傘端血塊覆蓋，清除血塊后見活動性出血，遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。大網(wǎng)膜上粘連一血塊組織，摘除血塊組織并結(jié)扎大網(wǎng)膜，沖洗血塊組織后發(fā)現(xiàn)絨毛。探查子宮前位，宮頸光，宮腔深7.5cm，取出一圓形金屬環(huán)，完整，宮內(nèi)刮出內(nèi)膜樣組織約1g，出血少。生理鹽水沖洗腹腔，無明顯活動性出血后關(guān)腹，留置腹腔引流管一根。術(shù)前血HCG403.74mIU/ ml，術(shù)后第3天查血HCG56.20mIU/ml。術(shù)后5d查血HCG9.56mIU/ml。術(shù)后病理檢查：（1）子宮內(nèi)膜呈增生期改變（宮內(nèi)物）；（2）妊娠破裂出血（右側(cè)輸卵管）。

2 討論

異位妊娠指受精卵著床于子宮體腔以外部位的妊娠，又稱宮外孕，為婦產(chǎn)科常見的急腹癥。其中腹腔妊娠特指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，是一種既罕見又危險的異位妊娠，其發(fā)生率為1/15000次正常妊娠，母體病死率約5%，胎兒存活率僅0.1%［1］。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜，腸系膜，大網(wǎng)膜等處，極為少見。繼發(fā)性腹腔妊娠常發(fā)生于輸卵管妊娠，約占95%左右，其中除輸卵管間質(zhì)部妊娠可持續(xù)到4個月左右才破裂，其他大多均在停經(jīng)6～8周發(fā)生破裂或流產(chǎn)［2］。繼發(fā)性腹腔妊娠偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷（如瘢痕子宮裂開或子宮腹膜瘺）破裂后。胚胎落入腹腔，部分絨毛組織仍附著于原著床部位，并繼續(xù)向外生長，附著與盆腔腹膜及鄰近臟器表面。復(fù)習(xí)本病例，作者認(rèn)為在臨床工作中應(yīng)注意：（1）由于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂易造成絨毛的散落致繼發(fā)性異位妊娠，因此無論是開腹手術(shù)或是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后均應(yīng)隨訪血HCG至正常。（2）大網(wǎng)膜妊娠出血時易被自身包裹，手術(shù)時應(yīng)仔細(xì)探查大網(wǎng)膜、腸間隙、脾、肝等臟器，取標(biāo)本時易造成部分絨毛散落至腹腔，更應(yīng)嚴(yán)密隨訪。正常情況下血HCG應(yīng)于＜2周降致正常，最多不應(yīng)超過4周，其間如血HCG不下降或上升，或下降正常后又上升，應(yīng)采用MTX化療，如化療后7d血HCG下降＜15%，可再次使用MTX［3］。（3）術(shù)中吸凈盆腹腔的積血及凝血塊，用大量溫鹽水沖洗腹腔。防止包裹于血塊內(nèi)的絨毛組織種植于腹腔［4］。沖洗能清除散落于腹腔的絨毛，并觀察腹腔臟器及大網(wǎng)膜上是否有活動性出血，這提示腹腔妊娠。（4）對術(shù)中診斷不明確，術(shù)后放置腹腔引流，可能有助于更早發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，更準(zhǔn)確地估計病情?？傊骨蝗焉镉谑中g(shù)前診斷通常比較困難，有輸卵管妊娠后流產(chǎn)、破裂或開窗手術(shù)，甚至輸卵管切除的患者，均應(yīng)警惕繼發(fā)性腹腔妊娠的發(fā)生［5］，術(shù)后必須隨訪血HCG直至正常。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第七版.人民衛(wèi)生出版社，2010.110～111.

2 張永先.輸卵管妊娠誤診為腹腔妊娠1例.中國誤診學(xué)雜志，2007，7（9）：2167

3 王海波.輸卵管妊娠破裂后繼發(fā)大網(wǎng)膜妊娠漏診1例.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（5）：281～282.

4 張穎，江濤.卵管妊娠腹腔鏡術(shù)后絨毛腹腔種植的原因和預(yù)防.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（2）172～173.

5 趙銳，嚴(yán)英.左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂繼發(fā)腹腔妊娠1例.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，34（2）：211.

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