陳利英 毛媛媛 羅惠

規(guī)范化疼痛管理對腰椎術后早期功能鍛煉恢復的影響

陳利英 毛媛媛 羅惠

腰椎間盤突出癥（LDH）是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫脊神經根及馬尾神經所表現(xiàn)的綜合征。疼痛不僅加重原有的病情，且影響術后的功能恢復，因此規(guī)范化疼痛管理對腰椎間盤突出癥患者術后早期功能鍛煉康復的積極意義已引起人們的重視［1］。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征后的第5生命體征［2］，作者對腰椎間盤突出癥術后患者進行規(guī)范化疼痛管理，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月本院住院手術治療的腰椎間盤突出癥患者60例，男34例，女26例；年齡52～70歲，平均年齡（57±8.5）歲。病程20d至6年。患者均有腰痛，或伴腰部活動受限、單側或雙側下肢放射痛。表現(xiàn)腰腿痛31例，典型下肢放射痛29例，直腿抬高試驗＜60°，試驗陽性20例，有神經分布區(qū)皮膚感覺減退21例，跟腱反射減弱19例。所有患者均經腰椎CT或MRI檢查，排除骨結核或骨腫瘤，確診為腰椎間盤突出癥。將60例患者隨機分為常規(guī)組和觀察組各30例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組術后常規(guī)疼痛護理；根據疼痛評分給予相應的護理措施，依托考昔片60mg口服，1次/d，或賽來昔布200mg口服，2次/d，疼痛劇烈時，鹽酸布桂嗪100mg肌注。觀察組在常規(guī)護理基礎上配合疼痛規(guī)范化管理，具體如下：（1）疼痛宣教：患者入院后成立以護士為基礎、醫(yī)師、麻醉師和護士共同構成疼痛管理小組，對患者講解病情、疼痛、應用鎮(zhèn)痛藥及術后早期功能鍛煉的相關知識，對患者進行個體集中授課的方式介紹疼痛藥物的控制方法，對于不良情況給予詳細介紹，并引起患者的重視，講解各種止痛藥的使用方法，及通過改變體位、深呼吸、聆聽音樂等方法，分散患者的注意力，以減輕疼痛。并對患者建立《疼痛評估記錄表》，記錄患者的評估時間、疼痛部位、疼痛程度、鎮(zhèn)痛時間和措施、鎮(zhèn)痛效果等。針對患者的不同情況，護士指導患者及家屬固定使用一種量表。患者住院期間，責任護士每日主動與患者溝通，鼓勵患者正確表達疼痛；術前強化、指導患者及家屬非藥物自我控制疼痛的技巧，術后有針對性地強化藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應、功能鍛煉與疼痛的控制等相關知識宣教。（2）鎮(zhèn)痛方案：對患者進行術前鎮(zhèn)痛和體位訓練，評分＜3分，給予患者非藥物治療，分散注意力，深呼吸，心理疏導、按摩、聆聽音樂等方式進行干預。＞4～6分，遵醫(yī)囑予賽來昔布200mg，2次/d，或靜脈推注注射用帕瑞昔布鈉40mg，1次/6h。評分＞7分，遵醫(yī)囑予賽來昔布200mg，2次/d、鹽酸布桂嗪100mg肌注，并指導患者臥硬板床，以臥床休息為主，指導患者掌握正確轉換體位，軸線翻身方法、目的。術前2～3d行俯臥位訓練，以利于患者適應手術時的體位。方法：協(xié)助患者俯臥，頭偏一側，兩腿平放于床上，兩手放于頭部兩側舒適位置，練習1～2次/d，1～2h/次，注意呼吸調控，盡量使全身放松。協(xié)助患者軸線翻身，講解軸線翻身的重要性，協(xié)助患者練習床上大小便，直腿抬高。一般在麻醉蘇醒即鼓勵和指導患者早期進行鍛煉；年齡稍大的患者，多數是全椎板切除術，麻醉蘇醒后逐漸進行功能鍛煉，包括直腿抬高，術后＜3d指導患者進行腰腹肌等長鍛煉，腰背肌鍛煉采用俯臥抬頭，俯臥抬腿等方法。術后3d至患者出院指導患者進行腰背肌等張鍛煉，包括飛燕點水法、五點支撐法、三點支撐法。運動范圍從小至大，次數由少至多，逐漸增加，循序漸進，以不加重切口處疼痛感，患者不疲勞為原則。早期直腿抬高可以預防神經根粘連，下肢肌肉廢用性萎縮，腰背肌鍛煉可以增強腰背肌肌力，促進功能恢復。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）疼痛程度采用數字等級評價量表（NRS）對患者術前、術后24、48、72h及出院時的疼痛程度進行評分［3］，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。（2）采用日本骨科學會（JOA）下腰痛評定表［4］判定。包括下腰痛、肢體疼痛和麻木、步態(tài)、直腿抬高試驗、感覺、運動、平躺翻身、站立、洗澡、前傾、坐、上舉或持重物、行走和膀胱功能等4個內容，總分29分，其中膀胱功能為負分。評分越高表明疼痛越輕。（3）采用背、腹肌等長耐力試驗［5］，判斷腹、背肌肌力是否正常。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后腰椎JOA評分比較 術前及術后1個月評分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3、6個月評分，觀察組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組腰椎JOA評分比較（±s）

表1 兩組腰椎JOA評分比較（±s）

組別術前術后1個月術后3個月術后6個月觀察組（n=30） 8.89±2.2111.85±3.5417.28±3.4522.71±4.37常規(guī)組（n=30）8.70±1.2411.12±4.5215.16±2.3219.63±2.19 t值0.41070.69642.82663.4512 P值＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.2 兩組治療前后腰背肌肌力比較 術后1個月兩組腰背肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3、6個月，觀察組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后1個月與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3、6個月與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01） 見表2。

表2 兩組治療前后腰背肌肌力比較（±s）

表2 兩組治療前后腰背肌肌力比較（±s）

組別術前術后1個月術后3個月術后6個月觀察組（n=30）35.12±6.5242.31±7.9667.25±7.9697.0±8.39常規(guī)組（n=30）34.25±7.1241.58±6.8561.21±6.5489.13±9.23 t值0.49360.38073.21123.4558 P值＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.3 兩組患者術后3d疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組術后各時點疼痛評分比較（±s）

表3 兩組術后各時點疼痛評分比較（±s）

組別術前術后24h術后48h術后72h觀察組（n=30）2.04± 1.011.89 ±2.301.63 ±1.471.43± 0.81常規(guī)組（n=30）2.22 ±1.235.27± 2.714.26± 0.494.12± 1.50 t值0.61951.7069.29658.6429 P值＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者滿意度和住院時間比較 見表4。

表4 兩組患者滿意度和住院時間比較（±s）

表4 兩組患者滿意度和住院時間比較（±s）

組別患者滿意度［n（%）］住院時間 （d）觀察組（n=30）28（93.3）10.17±3.08常規(guī)組（n=30）25（83.3）13.45±5.08 χ2/t值17.92593.0241 P值＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 規(guī)范化疼痛管理能促進術后早期功能鍛煉的恢復 腰椎間盤突出癥術后疼痛可致患者睡眠質量下降，情緒不安、焦慮，且還可能增加其他的不良反應，影響術后功能鍛煉。增加發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡的概率，肢體活動度恢復不滿意，住院時間延長、醫(yī)療費用增加，明顯影響治療效果。目前，臨床上對疼痛處理通常是由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師實施，護士僅詢問患者有無疼痛，而不強調對疼痛的準確評估，在患者主訴疼痛難忍時或手術結束時常規(guī)給予PCA自控鎮(zhèn)痛，缺乏系統(tǒng)的管理，疼痛控制效果不理想。解決疼痛的有效鎮(zhèn)痛問題不僅要提高鎮(zhèn)痛技術，關鍵還在于建立規(guī)范的疼痛管理。本院成立以護士為基礎、麻醉科醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同指導的疼痛管理小組，制定疼痛管理制度、流程、評價標準等，明確分工、溝通協(xié)作，充分發(fā)揮護士與患者接觸密切的作用。使患者、家屬由了解疼痛知識到主動參與疼痛管理，提高患者疼痛控制的質量［6］。本資料顯示，觀察組手術當天及術后1～3d，疼痛評分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.01）；對疼痛控制的滿意度高于常規(guī)組。

腰椎間盤突出癥是一種退行性變，腰椎間盤突出癥與脊柱的穩(wěn)定性有著密切的關系，腰背部的骨骼肌系統(tǒng)在維持脊柱穩(wěn)定起到非常重要的作用，退變的腰椎存在不同程度的不穩(wěn)定，手術進一步破壞腰椎周圍的肌肉韌帶等穩(wěn)定結構，因此通過功能鍛煉增加術后肌肉韌帶的力量，能改善腰部“肌性骨骼”結構功能，重新增強脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，改善腰背韌性和調整肌肉的張力，從而加強脊柱關節(jié)的穩(wěn)定性，特別是對脊柱內外平衡起到較好的保護作用，有助于恢復脊柱的生理曲度，促進損傷組織的修復，使腰背肌起到肌肉夾板的作用，有利于腰背功能的恢復［7］，同時可使已經失衡的腰椎通過外源性支撐，建立起新的平衡，獲得穩(wěn)定。因此腰背肌、腹肌、下肢肌的功能鍛煉成為治療腰椎間盤突出癥的重要組成部分。本資料中觀察組采用以責任護士為主導的疼痛管理模式，了解患者對疼痛的感受，及時采取鎮(zhèn)痛措施，保證術后早期功能鍛煉順利進行，促進功能恢復。術后3、6個月觀察組腰背肌肌力較常規(guī)組恢復良好，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），觀察組術后腰背肌肌力和JOA評分較術前均有提高（P＜0.01）。

3.2 規(guī)范化疼痛管理，提高了患者的滿意度 實施規(guī)范化疼痛管理，有效緩解患者的術后疼痛，讓患者術后休息得到保障，睡眠時間延長，患者精神狀態(tài)和食欲狀況比常規(guī)組均有提升，患者舒適程度增加，則能夠積極的配合及參與治療和護理，促進患者的康復，多與患者溝通，動態(tài)評估疼痛，并采取有效的措施，增加患者舒適度，讓患者真正感受到人文關懷的溫暖，因此，患者及家屬對疼痛管理的滿意度提高。

3.3 規(guī)范化疼痛管理促進護理工作質量的提高 規(guī)范化疼痛管理，促進護理人員主動溝通與服務，并不斷學習，積極進取，讓專業(yè)知識和護理技能更加扎實，從而使?？谱o理的內涵得到充實，只有正確掌握疼痛程度分級評估，才能給患者提供有效的專業(yè)護理及優(yōu)質護理服務，使護理質量和病房規(guī)范化疼痛管理質量明顯提高。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：1528.

2 王淑琴，繆漢韜，王敘國.注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的護理體會.頸腰痛雜志，2012，33（1）：64～65.

3 王靈曉，張小蒙.關節(jié)置換術后患者疼痛管理滿意度的分析.護理學雜志，2014，29（16）：23.

4 燕鐵斌.現(xiàn)代骨科康復評定與治療技術.第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：137～138.

5 范振華.骨科康復醫(yī)學.上海：上海醫(yī)科大學出版社，2009：47.

6 張春玲，孫勝男，張春燕，等.創(chuàng)傷骨科以護士為主導的疼痛管理模式研究.護理學雜志（外科版），2012，27（2）：25～27.

7 葉翔爾.六步自我療法治療腰椎間盤突出癥近遠期療效觀察.中醫(yī)正骨，2009，（2）：53～54.

310004 杭州 解放軍第117醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科