戴云峰 夏永法 李雄峰

陳舊性跟骨骨折復(fù)位和固定的手術(shù)技巧探討

戴云峰 夏永法 李雄峰

目的 探討陳舊性跟骨骨折手術(shù)方法。方法 總結(jié)2005年10月至2012年12月13例14足陳舊性跟骨骨折的手術(shù)治療方法，通過(guò)截骨和關(guān)節(jié)面的大塊旋轉(zhuǎn)，植骨支撐和有效固定來(lái)恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)的活動(dòng)，減少致殘率。結(jié)果 隨訪13～20 個(gè)月，平均14 個(gè)月，所有骨折均取得較好復(fù)位，直視下關(guān)節(jié)面平整，Bohler 角-（10.3±3.2）°恢復(fù)至（30.3 ±3.3）°。術(shù)后切口皮緣部分壞死1例，淺表切口感染1 例，均經(jīng)局部換藥治愈。骨折全部愈合，AOFAS評(píng)分。X 線片示關(guān)節(jié)面、Bohler 角及Gissane 角恢復(fù)滿意，骨塊未見壞死。結(jié)論 陳舊性跟骨骨折，可以通過(guò)截骨植骨和有效固定，可以恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)的功能。

跟骨 骨折 手術(shù)

跟骨骨折是臨床常見的骨折，其發(fā)生的原因多為高處墜落、足部著地、足跟遭受撞擊導(dǎo)致，其發(fā)病后具有較高致殘率。一些特殊原因未能及時(shí)手術(shù)的患者，導(dǎo)致跟骨高度丟失、內(nèi)外翻、肌腱撞擊、疼痛和功能的喪失等一系列后果［1］。本文探討陳舊性跟骨骨折復(fù)位方法、固定和手術(shù)技巧。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年10月至2012年12月本院陳舊性跟骨骨折患者13例（14足），男10例，女4例；年齡26～55歲，平均年齡37.8歲。就診時(shí)間為傷后24～120d，平均42d。單側(cè)跟骨骨折12例、雙側(cè)1例。高處墜落傷11例，車禍傷2例，合并有其他外傷8例，均為閉合性骨折，因其他部位外傷先行保守治療10例，因其他原因未手術(shù)治療3例。跟骨側(cè)、軸位X線片示骨折均波及距下關(guān)節(jié)面，跟骨較健側(cè)增寬≥5mm，Bohler 角減?。?0°?；顒?dòng)時(shí)均伴踝部及跟部疼痛，行走困難。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行CT、MR和跟骨側(cè)軸位X線片檢查。明確骨折的類型、形態(tài)及軟骨情況，確定是否有手術(shù)復(fù)位價(jià)值和手術(shù)方案。持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，單側(cè)骨折取側(cè)臥位，雙側(cè)取俯臥位。在止血帶控制下，選擇跟骨外側(cè)改良“L”形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁表面由下向上銳性剝離，直至顯露距下關(guān)節(jié)面，用3 枚克氏針?lè)謩e固定于腓骨、距骨及骰骨，充分牽開顯露距下關(guān)節(jié)面，可見塌陷的距下關(guān)節(jié)面和跟骨外側(cè)皮質(zhì)隆起。辨明外側(cè)皮質(zhì)的骨折線，如分辨不清，用骨刀將外側(cè)皮質(zhì)鑿除，直視下充分復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，對(duì)部分骨折時(shí)間較長(zhǎng)，已經(jīng)愈合的跟骨，可以根據(jù)骨折面的形態(tài)，用微型擺鋸截骨，然后根據(jù)距骨關(guān)節(jié)面拼湊跟骨關(guān)節(jié)面和跟骨形態(tài)?？梢愿鶕?jù)關(guān)節(jié)面恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，關(guān)節(jié)面下方骨缺損處植入骨塊維持跟骨的穩(wěn)定，在骨折復(fù)位中，如發(fā)現(xiàn)帶有關(guān)節(jié)面的較小的骨塊，可以直接用1.0mm的克氏針固定在距骨上，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和完整，復(fù)位側(cè)方使用跟骨夾擠壓復(fù)位以恢復(fù)跟骨寬度并減少植骨或避免植骨。選取大小合適的可塑形跟骨鈦板固定于跟骨外側(cè)。見圖1。

圖1 跟骨骨折手術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)負(fù)壓引流1～2d，術(shù)后24h指導(dǎo)患者行足趾主動(dòng)活動(dòng)，4周后去除外固定開始踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。如有臨時(shí)固定的克氏針可在6周后拔出，術(shù)后3個(gè)月攝X線片，確定骨折愈合后逐漸負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有骨折均取得較好復(fù)位，直視下關(guān)節(jié)面平整，Bohler 角平均32°（21～37°）。術(shù)后切口皮緣部分壞死1例，淺表切口感染1 例，均經(jīng)局部換藥治愈。隨訪13～20 個(gè)月，平均14 個(gè)月，骨折全部愈合。X 線片示關(guān)節(jié)面、Bohler 角及Gissane 角恢復(fù)滿意，骨塊未見壞死（見圖2）。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足AOFAS評(píng)分，對(duì)比術(shù)前和術(shù)后1年評(píng)分（P＜0.01）（見表1）。

圖2 陳舊性跟骨骨折術(shù)前、術(shù)后X線、CT、MR片

表1 手術(shù)前后AOFAS 踝與后足評(píng)分

3 討論

跟骨骨折是一種暴力骨折，大部分患者是墜落傷，較多患者骨折累及距下關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面的不平整，及Bohler 角和Gissane角的改變，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時(shí)跟骨的畸形狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致一系列的問(wèn)題，脛距關(guān)節(jié)撞擊、腓側(cè)副韌帶撞擊綜合征，足跟上抬乏力等。及時(shí)手術(shù)是最好的選擇，但因部分患者有其他危及生命的合并傷，或醫(yī)療條件的限制，未能及時(shí)手術(shù)導(dǎo)致陳舊性骨折。有學(xué)者［2］認(rèn)為患者通過(guò)早期負(fù)重加快距下關(guān)節(jié)面重新模造跟骨粉碎的關(guān)節(jié)面，使其重新調(diào)整相互適合，以恢復(fù)其功能，但大部分患者療效不佳，關(guān)節(jié)僵硬和疼痛較常見。有研究認(rèn)為跟骨骨折手術(shù)治療雖然增加治療費(fèi)用，但手術(shù)重建能更好的恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，手術(shù)治療是跟骨骨折的正確選擇。Yu等［3］強(qiáng)調(diào)通過(guò)截骨的手術(shù)方式對(duì)被破壞的跟骨距下關(guān)節(jié)和跟骨形態(tài)進(jìn)行重建，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及由于跟骨塌陷所引起的各種并發(fā)癥，取得較好的療效。宋濤等［4］研究也認(rèn)為陳舊性跟骨骨折手術(shù)可以保留距下關(guān)節(jié)，術(shù)后跟骨長(zhǎng)度、寬度、Bohler 角、Gissane 角和軸位角，與手術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不論骨折時(shí)間的長(zhǎng)久，如CT和MR評(píng)估患者關(guān)節(jié)面未破壞，均可以考慮手術(shù)治療，以恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能和形態(tài)。本組患者平均年齡較輕，為恢復(fù)較好的關(guān)節(jié)功能，有進(jìn)一步治療的必要。術(shù)后大數(shù)患者功能恢復(fù)較好，表明手術(shù)有臨床意義，但病例的選擇一定要注意，一般比較適用于SandersⅡ型的患者，對(duì)于嚴(yán)重的SandersⅢ或Ⅳ型恢復(fù)關(guān)節(jié)面和整個(gè)跟骨的力線比較困難，一般不建議行關(guān)節(jié)面的重建治療。本資料顯示陳舊性骨折病例觀察，通過(guò)截骨重建和植骨恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的功能，跟骨的形態(tài)得到較好的重建，可以減輕或避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，避免距下關(guān)節(jié)融合。如后期需要融合旋轉(zhuǎn)截骨重建后也可以達(dá)到更好的臨床功能和效果［5］。

1 Csizy M， Buckley R， Tough S， et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures： variables predicting late subtalar fusion. J Orthop Trauma，2003，17（2）：106～112.

2 Nan Jiang ， Qing-rong， Lin & Xi-cai Diao， et al. Surgical versus nonsurgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fracture：a meta-analysis of current evidence base. International Orthopaedics ，2012， 36（8）：1615～1622.

3 Guang-Rong Yu， Sun-Jun Hu， Yun-Feng Yang， et al. Reconstruction of Calcaneal Fracture Malunion With Osteotomy and Subtalar Joint Salvage： Technique and Outcomes. Foot & Ankle International， 2013，34（5） ：726～733.

4 宋濤，潘文杰，梁曉軍，等. 保留距下關(guān)節(jié)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療陳舊性跟骨骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2012，27（8）：63～764.

5 馬富強(qiáng)，王愛國(guó)， 李興華，等. 兩種手術(shù)方法治療陳舊性跟骨骨折療效分析.中國(guó)矯形外科雜志，2014，2（2）：116～120.

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313300 浙江省安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科（戴云峰 夏永法）

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院（李雄峰）