史俊虎，劉杉，王健民，呂秀麗，郝蘭燕

·美容外科·

經眉切口 SMAS 提升術矯治上瞼松弛的臨床研究

史俊虎，劉杉，王健民，呂秀麗，郝蘭燕

(河北省眼科醫(yī)院 河北省眼病治療中心，河北 邢臺 054001)

目的探討經眉切口淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）提升術治療上瞼松弛的矯治效果，以期尋找對于上瞼松弛老化的有效治療方法。 方法 1、選擇 2013 年 6 月至 2015年 6 月在我院就診的上瞼松弛患者 32 例； 2、采用局麻下經眉切口SMAS 提升術，手術根據患者眉下垂程度與眉-瞼距離的大小采用經眉下或眉上切口，設計手術切除皮膚量，切開皮膚、皮下組織，并切除設計切口內皮膚，沿皮下組織與眼輪匝肌之間向下分離皮瓣，暴露SMAS（眼輪匝肌與額肌筋膜組織），折疊縫合 SMAS 使眉及上瞼得以提升，縫合皮膚切口，加壓包扎雙眼。 結果 我們根據患者眉下垂程度與眉-瞼距離的不同，分別采取了眉下切口(眉下垂程度輕，眉瞼距離較大)或眉上切口（眉下垂程度明顯），通過 SMAS 的折疊提升和松弛皮膚的切除，使松弛的上瞼和下垂的眉部組織均得到有效的矯正，患者恢復或接近了自己年輕時的眼部狀態(tài)，獲得了滿意的臨床效果。 結論 經眉切口 SMAS 提升術矯治上瞼松弛及老化治療效果良好。

經眉切口；淺表肌肉腱膜系統(tǒng)；上瞼松弛；提升術

“峨眉細眼”是東方人心目中的標準眉型， 眉眼不僅是人面部重要的美學標志，“眉目傳情”、“眉開眼笑”， 更說明了眉眼在表情活動中所起的重要作用。 隨著年齡的增長，面部皮膚的老化尤其是上瞼皮膚松弛、眉下垂及魚尾紋的出現不僅影響了外觀，嚴重者可遮擋視線，干擾患者生活。出于對美的追求及眼部不適癥狀的解除，目前有關上瞼皮膚松弛及眉下垂矯正的手術廣泛開展，方式多種多樣。 本組病例選擇了 2013 年 6 月至 2015 年 6 月在河北省眼科醫(yī)院就診的上瞼松弛伴或不伴眉下垂患者 32 例；采用經眉切口的 SMAS 層提升和松弛皮膚的切除，使眉下垂及上瞼皮膚松弛均得以良好的矯正，術后外觀自然，瘢痕不明顯，效果滿意，現介紹如下。

1 資 料 和 方 法

1.1 臨床資料

本組門診患者共32例（其中女性30例，男性2例），年齡37-52歲，平均年齡44歲，其中22例以上瞼皮膚松弛、魚尾紋增多就診， 10例因原重瞼線消失、出現三角眼就診；經檢查有12例合并不同程度眉下垂。入組標準[1]： 患者以上瞼皮膚特別是外側皮膚松弛為主要臨床表現及手術意愿者；希望恢復天生的重瞼皺襞者，排除要求行重瞼切口進性上瞼皮膚松弛矯正者；排除有先天性上瞼下垂病史、或因后天性疾病（面神經麻痹、動眼神經麻痹等）致雙側眉型明顯不對稱者。

1.2 方 法

1.2.1 術前準備 除外手術禁忌癥，除外全身系統(tǒng)性疾病及心理障礙。同患者進行充分的術前溝通，了解患者手術意圖，向患者講解手術方案、預期效果及手術風險。根據有無眉下垂及患者意愿選 擇手術切口。

1.2.2 手術切口設計 對于單純表現為上瞼皮膚松弛患者采用眉下切口，對于合并有眉下垂患者采用眉上切口。讓患者取坐位，平視前方，在患者的眉毛下緣或上緣畫一條切口線，依據鼻翼和直視時的瞳孔外側緣的連線的延長線通過眉峰的原則[2]，采用四點定位法[3]，標記出需要切除的皮膚寬度，長度同眉毛長度大致相同，因大部分患者以上瞼外側皮膚松弛為主，故切口形狀多為“手術刀”型，切口內側不超過眉頭，外側科沿眉尾適當延長。

1.2.3 手術步驟 以 2%利多卡因加 1∶20 萬腎上腺素沿標記線行局部浸潤麻醉，待麻醉生效后，11 號刀片沿設計線切開皮膚及皮下組織，分離至SMAS 層。在眉下切口 SMAS 層為眼輪匝肌上部[4]，沿切口下緣 SMAS 層淺面進行分離至皮膚縫合無張力，于外 2/3 切開眼輪匝肌并去除部分輪匝肌，鈍性分離其深面組織，如有眼瞼臃腫表現者可去除部分眶隔脂肪，如有上瞼內側凹陷，可將外側脂肪組織以 6-0 尼龍線固定填充與內側，對于魚尾紋較明顯者切口下緣外側皮下分離要充分，皮下組織以 5-0 可吸收線行褥式縫合；將分離的眼輪匝肌向上提緊以 5-0 絲線穿過切口上緣額肌及眉部脂肪墊同深處骨膜做褥式懸吊縫合 3-6 針。眉上切口的 SMAS 層為額肌下部，去除皮膚后沿 SMAS 淺面在切口下緣向下分離暴露眼輪匝肌，分離寬度約5mm；以5-0 絲線折疊懸吊 3-6 針；以折疊縫合后不出現眼瞼閉合不全為宜；并注意保護眉內側滑車上神經血管束及眉中內 1/3 處眶上神經血管束。SMAS 層提升后皮下組織以 5-0 可吸收線縫合，皮膚層一 6-0 絲線縫合。術后 5-7 天拆線。

2 結 果

本組患者 32 例，共隨訪 6-18 個月，所有患者均未出現暴露性角膜炎、眼瞼閉合不全、眼瞼內翻等并發(fā)癥， 31 例患者均對手術效果滿意，感覺上瞼皮膚松弛、眉下垂及魚尾紋均有良好的改善，視野較前開闊，自然重瞼重現，且手術瘢痕隱蔽。有 1 例患者行眉上切口后自覺上瞼皮膚松弛矯正不足，Ⅱ期手術行去皮重瞼術后病情改善。

3 討 論

隨著人們生活水準及對美需求的不斷提高，一部分仍為社會活動主流的中壯年逐漸成為美容手術的關注者，越來越多的人逐漸接受了針對面部衰老的手術治療。眉下垂或與眉毗鄰的上瞼皮膚松弛是面部衰老的主要標志之一，而眉和上瞼皮膚的松弛下垂又會導致外眥部魚尾紋加深，從而使整個中面部呈現老化[5]。上述癥狀不僅影響個人形象，還會影響患者視野進而使患者生活受到干擾，目前國內針對這類治療的手術各種各樣，針對這部分人群全面部 除皺術適應癥不足，且因術后存在瘢痕過寬、頭皮麻木，額部表情較差，眉型不滿意等情況而令人不易接受；而傳統(tǒng)的去皮重瞼術可矯正上瞼皮膚松弛，但對于外眥部位松垂皮膚及魚尾紋矯正有限，外側的延長切口所致瘢痕不易隱蔽，術后恢復周期長，術后因切口上下緣皮膚薄厚不易及顏色差異所致重瞼的屋檐狀外觀，均增加了患者術后心理負擔及不滿。 所以經眉切口的 SMAS 層提升術作為目前醫(yī)學美容中的“一術三效”的美容項目，它可同時起到提眉、祛皺、大眼的特效功能， 并且術后恢復周期短能夠較快恢復生活或工作，瘢痕隱蔽或不明顯而備受人們青睞。

SMAS 層是面部皮下淺層一個由肌肉、筋膜、腱膜組織排列構成的解剖結構[6]。目前國內大量基礎解剖研究及臨床研究證實在 SMAS 層行第二代面部除皺術具有安全、有效、并發(fā)癥少的優(yōu)點[7]。在面中部主要有眼輪匝肌及額肌構成，它與皮膚緊密連接，頻繁活動形成魚尾紋，而在重力作用下則形成眉下垂、上瞼皮膚松弛同時加重魚尾紋[3]；所以經眉切口行 SMAS層提升矯正皮膚松弛同時對SMAS 層進行重組，更能在根源上解除中面部老化現象，術中 SMAS層懸吊采用放射狀固定 3-6 針不僅使張力分散，而且同弧形的眼輪匝肌纖維相垂直，可以更好的舒張皺紋；同時減少了皮膚切口張力，使瘢痕不明顯。 Mitz 和 Peyronie 稱 SMAS為表情肌的放大器和分配器[8]，所以我們相信通過SMAS 層重組，術后患者的表情和外觀一樣會更加自然，有回到自己年輕時的感覺。而經眉切口，瘢痕隱蔽，避免了因瞼板前皮膚和眉下皮膚因質地、顏色、厚度的不同而形成不自然重瞼皺襞，很大程度上還原了患者原有的重瞼及單瞼狀態(tài) 。

需要注意的幾點：1、面神經的額支在眉梢與耳輪上角連線的中內 1/3 處有分支穿過 SMAS筋膜支配額肌的運動，分離外側組織時應避免損傷[4]；2、眉上切口時，內側 SMAS 筋膜提升應少于眶骨緣上 1.0cm，避免損傷眶上神經、滑車神經及同名血管[3]；眉下切口 SMAS 懸吊時應懸吊于切口上緣的骨膜，以免眉部脂肪墊的存在使外側及中間的眉出現滑動下垂影響手術效果。 3、對于有眉下垂及上瞼皮膚松弛均嚴重者或需眉上切口提升聯合去皮重瞼術（同時或分期），術前需同患者進行充分的溝通，以免引起術后糾紛。

總之，本手術可以有效改善由眉下垂、上瞼皮膚松弛，魚尾紋等帶來的中面部老化，再現患者年輕時的狀態(tài)，提升患者的精神狀態(tài)，且不易被人發(fā)現手術痕跡；是眉及上瞼年輕化的成熟手術方法，值得應用。

[1] Kim Y, Roh T W, Tark K, et al. Infrabrow excision blepharoplasty∶ applications and outcomes in upper blepharoplasty in Asian women.[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 2008, 122(4)∶1199-205

[2] 丁芷林 主編. 眼部美容外科手術學[M]. 北京：北京出版社, 1995.04

[3] 劉凱,李青峰.SMAS 層疊固定術在眉和上瞼年輕化手術中的應用[J].中國美容醫(yī)學, 2005.14(3)∶307-308.

[4] 王曉軍, 陳宗基, 嚴一平. SMAS的解剖學研究[J]. 醫(yī)學研究雜志, 1998(2)∶25-27.

[5] Sykes J M. Surgical rejuvenation of the brow and forehead.[J]. Facial Plastic Surgery, 1999, 15(15)∶183-191.

[6] 王瑋 整形外科學[M]，杭州：浙江科技出版社 1999-1102

[7] 喬柱,吳國平.面部 SMAS 解剖及在面部整形術中的應用進展[J].中國美容醫(yī)學,2013.22 (2)∶321-324.

[8] Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area.[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 1976, 58(1)∶80-88.

[9] 宋昱.個性化治療上瞼皮膚松弛的臨床分析[J].中國醫(yī)療美容, 2016.6(2)∶5-6.

[10] 胡朝輝. 全顏面部除皺術中面部雕刻技巧的臨床總結與分析[J]. 中國臨床實用醫(yī)學, 2009, 3(11)∶113-114.

Clinical study on the treatment of upper eyelid relaxation by SMAS lifting with eyebrow incision

SHI Junhu,LIU Shan,WANG Jianmin,LV Xiuli,HAO Lanyan
（ Eye hospital of Hebei Province，Xingtai 054001,Hebei Province,China）

Objective To investigate the effect of SMAS lifting by eyebrow incisionin the treatment of upper eyelid relaxation, in order to find the effective treatment method for theaging of the upper eyelid. Metions Select the upper eyelid laxity patients from June 2013 toJune 2015 in our hospital 32 cases; Adopted by the SMAS incision brow lift surgery under localanesthesia; According to the extent of the patient's eyebrows droop and the distance between theeyebrows and eyelids， Select the incision above the eyebrows or below the eyebrows.Designsurgical removal of skin； Cut the skin, subcutaneous tissue， And removal of design incisions in the skin， Down along the separation between the subcutaneous tissue and orbicularis muscle flap,Exposure to SMAS (orbicularis muscle and frontalis fascia), Folding suture SMAS to improve theeyebrow and upper eyelid. Suture the skin incision, Bandage bandaged eyes. Results Weaccording to the patient's brow ptosis degree and eyebrow eyelid to different distance,Respectively, the incision below the eyebrows(The light degree of eyebrow eyebrow ptosis, eyelidto wide distance )or above the eyebrows(The degree of brow droop is obvious), Removal of theskin by folding and relaxing SMAS, Through the folding of SMAS, the removal of the skin, The effective correction was made for the loose upper eyelid and the prolapse of the eyebrow.The patient recovered or was close to their youthful eye condition,Satisfactory clinical results were obtained. Conclusions Treatment of upper eyelid relaxation and aging treatment by SMAS lifting of eyebrow incision was good.

eyebrow incision;SMAS; upper eyelid relaxation; lifting operation.