吳建惠 何 屹

·綜述·

低強(qiáng)度體外沖擊波治療勃起功能障礙的研究進(jìn)展

吳建惠 何 屹

勃起功能障礙（ED）是一種常見的男科疾病，表現(xiàn)為陰莖持續(xù)不能達(dá)到和（或）維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活（性交）［1］。 藥物的治療，如PDE5i，雖然對部分患者有較好的效果，但不是對所有的患者均有滿意的療效［2］。鑒于最近的研究表明，約18% 的患者對于PDE5i是無反應(yīng)的［3］。因此尋求一種新型的治療方法，尤其是從根本上改善患者自發(fā)的勃起功能，并且能夠持久的完成性行為，是近年來一直在關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 體外沖擊波治療的發(fā)展

體外沖擊波最初只是用來治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，通過不斷地發(fā)展，在不同的能量設(shè)置及設(shè)備的改進(jìn)下，已用于多種疾病的治療［4］。沖擊波治療的運(yùn)用理論主要是以以往的經(jīng)驗(yàn)和不斷的研究為基礎(chǔ)，包括沖擊波產(chǎn)生的壓力脈沖及空化效應(yīng)為主，用于治療腎結(jié)石（高強(qiáng)度波）、肌腱炎（中等強(qiáng)度波），以及陰莖硬結(jié)病，外周神經(jīng)病變，心臟和周圍血管疾?。?］。最近，Liu 等［6］認(rèn)為LI-ESWT（給予能量7.33 MPa，頻率2Hz，每次300次沖擊數(shù) ）是一個潛在的治療ED的最有效方式。因?yàn)長I-ESWT用于治療ED尚處于初步階段，LIESWT通過何種作用改善ED癥狀的機(jī)制尚不明確。其可能與機(jī)械應(yīng)力引起細(xì)胞膜微創(chuàng)有關(guān)，由此引起血管生成因子的釋放，如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），一氧化氮合酶（NOS）、血管性假血友病因子（vWF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF），TLR3，和促炎性細(xì)胞因子IL-6和IL-10，導(dǎo)致增加靶向組織的新生血管生成［7-9］。LI-ESWT通過趨化因子如VEGF和基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1募集循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞也有文獻(xiàn)報(bào)道［10］。基于這些發(fā)現(xiàn)，提示 LI-ESWT可能改善血管內(nèi)皮功能和增加陰莖的血流量，從而改善勃起功能。

2 LI-ESWT對ED的治療

基于動物研究，LI-ESWT可能對糖尿病引起的ED患者有效。實(shí)驗(yàn)室的基礎(chǔ)研究表明給予LI-ESWT治療的糖尿病大鼠與對照組比較，改善了陰莖血流量，提高了海綿體內(nèi)的壓力，以及增加血管內(nèi)皮生長因子，神經(jīng)元型NOS陽性神經(jīng)元、α-平滑肌動蛋白（α-SMA）、vWF、內(nèi)源性骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞［6，11］。陰莖海綿體的彈性纖維比率以及平滑肌的膠原蛋白比同樣得到了增加。此外，發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體的糖基化終產(chǎn)物受體（RAGE）表達(dá)下降 。鑒于RAGE分子已被認(rèn)為是糖尿病患者的血管和神經(jīng)損傷的一個生物標(biāo)志，LIESWT后RAGE的減少，暗示一個潛在的逆轉(zhuǎn)和/或防止糖尿病引起的勃起功能障礙［6］。調(diào)節(jié)糖尿病引起的勃起功能障礙的確切機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步的研究。此外，動物數(shù)據(jù)的結(jié)果必須運(yùn)用于人體實(shí)驗(yàn)的研究當(dāng)中，事實(shí)上同樣的研究在人體實(shí)驗(yàn)中尚處于初級階段。

LI-ESWT最初的人體試驗(yàn)結(jié)果值得期待，但仍處于研究階段。一個初始的試驗(yàn)研究報(bào)道了20例血管源性ED患者對于LI-ESWT的反應(yīng)，結(jié)果顯示在1個月和6個月后患者國際勃起指數(shù)（IIEF）得到了改善［12］。參照最初的研究成果，該組作者又進(jìn)行了一次開放性的、前瞻性的研究，研究對象選定為對PDE5i無效的嚴(yán)重ED患者。這次的研究選取29例患者，跟前次報(bào)道采用相似的研究方案。具體來說，進(jìn)行LI-ESWT 2次/周，連續(xù)持續(xù)3周，間隔3周不進(jìn)行治療，6周后隨訪，結(jié)果顯示IIEF-ED有顯著增長，平均增長3.5分，此外，LI-ESWT治療組，65%的患者在總IIEF 上有5分或更高的增長，而對照組僅有20%類似增長。接受LI-ESWT治療的男性明顯改善陰莖血流動力學(xué)，增加血流量［13-14］。然而這兩項(xiàng)研究因?yàn)橛邢薜幕颊撸请S機(jī)的數(shù)據(jù)，和一個較短的隨訪時間等因素，還存在局限性［12-13］。

因此Yoram等［15］又做了一組隨機(jī)、雙盲、對照組的研究，總共有77例男子進(jìn)行了初步的篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)為服用PDE5i后IIEF-EF評分＞19分和保持＞3個月穩(wěn)定的異性戀關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)為前列腺切除術(shù)、盆腔放療、激素治療和最近正在治療的精神狀態(tài)、解剖、神經(jīng)系統(tǒng)，或荷爾蒙方面的異常。納入標(biāo)準(zhǔn)的67例患者中有7例患者最終未完成此次研究，最終完成的患者包括20例的對照組和40例的LIESWT治療組。最終顯示，IIEF以及陰莖血流動力學(xué)得到了顯著的改善。另外有了一個意外的發(fā)現(xiàn)，大概有25%的治療組患者自我感覺性欲增強(qiáng)，但尚無法解釋原因。此外，在改善IIEF性滿意度得分方面，差異不明顯。雖然在任何的上述試驗(yàn)中無患者出現(xiàn)任何不良事件 （即疼痛、血腫、血尿和擦傷），作者亦認(rèn)為，LI-ESWT的長期風(fēng)險仍然未知。

第一次來自另一組的研究者Yee等［16］發(fā)表了一篇更新的關(guān)于LI-ESWT的文章，不同之處在于，這次研究選取的對象是對于PDE5i治療2周后確定無效的患者（而Vardi選擇的是＞4周無效的患者）此外，雖然Yee等采用與Vardi組類似的治療方案（包括時間、強(qiáng)度和頻率），但隨訪改在治療后13周后，對照組（28例）和 治療組（30例）在IIEF-ED或勃起硬度評分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是一個亞組分析顯示對于那些較嚴(yán)重的基線水平的ED患者，IIEF-ED評分卻有明顯的改善。

3 前景

綜上所述，初步報(bào)告顯示，LI-ESWT對于ED是一種安全和有效的治療方法。 治療的局限性主要表現(xiàn)在療程較長，以及標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備的取得及成本。至今，從所有的文獻(xiàn)中已報(bào)道的研究對象有167例患者。 LI-ESWT的作用機(jī)制可能是沖擊波產(chǎn)生的微創(chuàng)傷引起新生血管的生成從而增加陰莖血流量。然而，還需要做進(jìn)一步的研究，更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)將有助于確定LI-ESWT的療效及安全性。

其他參數(shù)的測量也可能提供有用的信息。類似于動物實(shí)驗(yàn)，人體血液內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子水平可能提供的直接證據(jù)表明，LI-ESWT后人體同樣可形成新生血管。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像也可以在功能上描述組織灌注和腫瘤內(nèi)一種血管生成的生物標(biāo)記物，并可以提供一種方式來衡量在LI-ESWT后患者新血管生成的程度［17］。治療后陰莖組織取樣做免疫組織化學(xué)檢測以及平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞含量的評估，雖然具有侵入性，但可以為新生血管的形成提供進(jìn)一步的證據(jù)。因此，雖然LI-ESWT仍處于起步階段，可是為我們提供了一種有吸引力的，非侵入性的治療ED的策略。

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浙江省嘉興市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（編號：04-F-18）

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