朱 聰

控制損傷理念在高齡高危急性膽石性膽囊炎患者中的應(yīng)用

朱 聰

目的 總結(jié)分析損傷控制理念在高齡高危急性膽囊炎患者中應(yīng)用的意義。方法 回顧性分析2008年1月至2015年8月70例患者因高齡高危急性膽結(jié)石性膽囊炎行控制損傷手術(shù)資料。結(jié)果 應(yīng)用控制損傷治療原則，70例患者最終行控制損傷手術(shù)，未見出血、膽漏、感染等并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論 對(duì)高危高齡急性結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)用控制損傷理念，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到治愈目的。

控制損傷 高齡 膽囊炎 急腹癥

急性結(jié)石性膽囊炎是外科常見急腹癥，隨著生活水平的提高，老年膽結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率有所增高。高齡患者常感覺傳導(dǎo)敏感度下降、免疫功能低下、患者體征與疾病嚴(yán)重程度不相符，對(duì)此類患者能否及時(shí)正確處理直接關(guān)系患者的預(yù)后。若對(duì)此類患者實(shí)施傳統(tǒng)的急診膽囊切除術(shù)，常因合并其他疾病而造成嚴(yán)重并發(fā)癥，并且致死率高達(dá)14%～19%，即便實(shí)施膽囊造瘺術(shù)，病死率仍有6%～20%［1］。本科從2008年起采用損傷控制理念，首先對(duì)高齡高危急性結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行急診的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)，解除梗阻，分解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，然后行確定性手術(shù)，治療效果滿意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組納入自2008年1月至2015年8月共70例患者，其中男38例，女32例；年齡65～88歲，平均74.2歲。影像學(xué)檢查（B超，CT或MRI）明確結(jié)石性膽囊炎，無肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽源性胰腺炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（38.7℃～40.2℃），畏寒，持續(xù)性的右上腹痛（64例），惡心、嘔吐，右上腹壓痛，murphy征陽性（58例）。本組病例全部合并內(nèi)科疾病，2型糖尿病54例，慢性心功能不全48例，腎功能不全29例，哮喘或肺功能不全21例，肝硬化、低蛋白血癥6例。高齡高危結(jié)石性膽囊炎的定義：（1）年齡≥65歲，影像學(xué)檢查明確結(jié)石性膽囊炎，無肝內(nèi)外膽管結(jié)石。（2）伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。（3）單純藥物治療腹痛不能緩解。（4）合并腹膜炎或出現(xiàn)休克。（5）合并肺源性心臟病或心功能Ⅳ級(jí)。（6）合并肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重哮喘或限制性通氣障礙導(dǎo)致的低氧血癥。（7）合并嚴(yán)重糖尿病或近期血糖控制不理想。（8）合并急慢性腎功能不全、腎衰竭。（9）曾行上腹部開放性手術(shù)。（10）合并肝硬化者肝功能評(píng)級(jí)為Child-Pugh C級(jí)。在滿足第一條的前提下，2～10條中滿足任意3條即認(rèn)定高齡高危結(jié)石性膽囊炎。

1.2 方法 對(duì)于本組病例，入院后完善想關(guān)檢查明確病因，在控制損傷理念的指導(dǎo)下對(duì)所有患者行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)，通暢引流，降低膽囊內(nèi)壓力。根據(jù)引流膽汁細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素治療，對(duì)癥處理合并癥，嚴(yán)密觀察患者病狀，待患者病情穩(wěn)定后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）或開腹膽囊切除術(shù)（OC）。

2 結(jié)果

所有患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺膽囊引流術(shù)，一次成功率100%，術(shù)后24h膽汁引流量200～500ml，置管時(shí)間14～28d，所有患者平穩(wěn)渡過危險(xiǎn)期，引流12h后24例腹痛緩解，72h后全部腹痛患者腹痛緩解并且炎癥反應(yīng)得到控制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。引流并發(fā)癥：2例引流管周圍炎癥，無膽汁漏、無出血、無引流管脫出。經(jīng)過2～4周的引流及合并癥的治療后，5例患者因高齡不愿行手術(shù)治療外，40例患者行LC，但有2例因膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹，25例患者行OC。經(jīng)手術(shù)治療患者均在術(shù)后3周（12～21d）內(nèi)出院，無膽漏、死亡病例。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是外科常見急腹癥，一般需要行急診LC或OC手術(shù)。然而，高齡高危急性結(jié)石性膽囊炎患者常合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，并且機(jī)體機(jī)能衰退，痛覺減退，疾病嚴(yán)重程度與體征不一致，若對(duì)此類患者行LC或OC術(shù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，即便行膽囊造瘺術(shù)也可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高。然而若對(duì)此類患者行保守治療，僅有60%的患者病情緩解，如果病情繼續(xù)或加重可導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔，引發(fā)嚴(yán)重后果［2-3］。因此，如何積極有效的處理高齡高危急性結(jié)石性膽囊炎，成為外科醫(yī)生面臨的棘手問題。

控制損傷理念源于對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者處理，其目的是通過分期手術(shù)提高患者二次抗打擊能力以及成活率，主要是通過前期簡(jiǎn)單、有效的處理控制炎癥損害的繼續(xù)，再經(jīng)過多種生命支持穩(wěn)定病情，然后再行確定性手術(shù)。隨著外科醫(yī)生對(duì)此理念認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，此理念在外科領(lǐng)域得到重視并將該理念應(yīng)用到危重病治療中［4-5］。急性結(jié)石性膽囊炎常因結(jié)石堵塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)壓力升高引起腹痛，膽汁引流不暢，造成“膽血反流”引起感染。B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)，可以迅速降低膽囊內(nèi)壓力，緩解疼痛，快速引流膽汁，減少毒素的吸收，利于改善炎癥反應(yīng)，是一種積極有效的控制損傷手術(shù)［3］。對(duì)高危高齡膽囊炎患者先應(yīng)用引流術(shù)，可明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，病死率可降至0.7%～2%［6］。本組病例中，應(yīng)用控制損傷理念指導(dǎo)治療高危高齡結(jié)石性膽囊炎無嚴(yán)重并發(fā)癥，更無致死患者，除5例患者因不愿手術(shù)外，其余患者均已解除病因獲得痊愈。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流雖然是微創(chuàng)手術(shù)，可以快速緩解膽囊炎癥狀，但是如果操作不恰當(dāng)，也會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷，因此在操作過程中因注意以下幾點(diǎn)：（1）膽囊穿刺點(diǎn)距肝臟邊緣＞2.5cm，避開肝臟大血管。（2）導(dǎo)管進(jìn)入膽囊部分應(yīng)為4～6cm，過短容易滑脫，過長(zhǎng)在膽囊內(nèi)容易打結(jié)，影響引流。（3）若引流不暢，可在B超引導(dǎo)下拔出適當(dāng)導(dǎo)管，避免過度沖洗導(dǎo)致細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽管。

在控制損傷理念的指導(dǎo)下，高危手術(shù)可轉(zhuǎn)化成擇期手術(shù)，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且操作簡(jiǎn)單，可在基層醫(yī)院推廣，減少患者在轉(zhuǎn)診過程中的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，控制損傷治療可用于高危高齡結(jié)石性膽囊炎患者。

［1］ 陶海明．經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流二期小切口膽囊切除治療高危高齡梗阻型膽囊炎．中國(guó)普通外科雜志,2014,23(2):259-261．

［2］ 蔡雷,張箭平,薛冰,等．損傷控制理念在高齡急性梗阻性膽囊炎患者治療中的應(yīng)用．中華肝膽外科雜志,2015,21(5):349-350．

［3］ 張誠,楊玉龍,張洪威,等．PTGD聯(lián)合小切口膽道鏡取石治療高齡、高危急性梗阻性結(jié)石性膽囊炎．肝膽胰外科雜志,2015,27(3):231-233．

［4］ 李寧．外科新理念:損傷控制性手術(shù)．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(1):28-32．

［5］ Erica S, Bochicchio GV, Kelly B, et al． Long term impact of damage control surgery:a preliminary prospective study．Journal of Trauma, 2006, 61(4):831-836．

［6］ 朱耀榮,武楊,羅本清,等．經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療高齡急性梗阻性膽囊炎治療體會(huì)．肝膽外科雜志,2015,23(2):121-123．

Objective To summarize and analysis the damage control surgery in applied significance of aged high-risk patients with acute gallstone cholecystitis. Methods Clinical analysis of 70 aged high-risk patients with acute gallstone cholecystitis under damage control surgery from the year January 2008 to August 2015. Results Damage control surgery under damage control treatment principle in 70 patients developed no complications such as bleeding，biliary leakage and infection，and there were no death cases. Conclusions Damage control treatment principle in application of aged high-risk patients with acute gallstone cholecystitis can reduce the risk of operation and achieve cure.

Damage control Advanced age Acute cholecystitis Acute abdomen

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院普外科